巩膜炎个案护理

巩膜炎个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，女，45岁，汉族，已婚，育有一子，现居住于[具体住址]。职业为中学教师，平时工作压力较大，长期需要备课、批改作业，用眼时间较长。无吸烟、饮酒等不良嗜好。（二）现病史患者于1周前无明显诱因出现左眼红痛，伴轻度畏光、流泪，无视力下降。自行购买“左氧氟沙星滴眼液”滴眼，症状无明显缓解。3天前左眼红痛加重，视力出现轻度下降，遂来我院就诊。门诊以“左眼巩膜炎”收入院。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。（三）既往史患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史及输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史按国家规定进行。（四）个人史生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史。无放射性物质、有毒有害物质接触史。生活规律，饮食清淡。（五）家族史父母身体健康，无类似疾病史。兄弟姐妹均体健，无遗传性疾病史。（六）病情评估眼部检查（1）视力：右眼1.0，左眼0.6。（2）眼压：右眼15mmHg，左眼18mmHg。（3）裂隙灯检查：左眼结膜混合充血（++），颞侧巩膜局限性充血、水肿，呈暗红色，压痛明显，角膜透明，前房深度正常，房水闪辉（-），瞳孔圆，直径3mm，对光反射灵敏，晶状体透明。右眼未见明显异常。（4）眼底检查：左眼视盘边界清晰，色泽正常，黄斑中心凹反光可见，视网膜血管走行正常，未见出血、渗出。右眼眼底正常。全身检查（1）体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。（2）血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比60%，淋巴细胞百分比35%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10⁹/L。（3）生化检查：肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围内。（4）免疫指标：抗核抗体（ANA）、类风湿因子（RF）、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）均为阴性。（5）胸部X线片：未见明显异常。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与巩膜炎症刺激有关诊断依据：患者主诉左眼红痛，检查时左眼颞侧巩膜压痛明显。（二）感知紊乱（视力下降）：与巩膜炎累及角膜或葡萄膜有关诊断依据：患者左眼视力由发病前的1.0下降至0.6。（三）焦虑：与疾病预后不确定、担心影响工作和生活有关诊断依据：患者入院后表现出对病情的担忧，多次向医护人员询问治疗效果和恢复时间。（四）潜在并发症：角膜溃疡、葡萄膜炎、巩膜坏死等诊断依据：巩膜炎若治疗不及时或不彻底，可能累及周围组织，引起上述并发症。（五）知识缺乏：缺乏巩膜炎的相关知识，如病因、治疗方法、护理要点等诊断依据：患者对疾病的了解较少，在入院时询问“这个病是怎么得的，需要注意些什么”。三、护理计划与目标（一）针对急性疼痛护理计划：密切观察患者疼痛的程度、性质、持续时间，遵医嘱给予止痛药物和抗炎药物，采取舒适的体位，避免强光刺激。目标：患者在入院3天内疼痛评分降至3分以下（采用数字评分法，0分为无痛，10分为最剧烈疼痛）。（二）针对感知紊乱（视力下降）护理计划：定期监测患者视力变化，注意眼部卫生，避免眼部感染，遵医嘱使用促进角膜修复的药物。目标：患者左眼视力在治疗2周内有所提高，至少恢复至0.8。（三）针对焦虑护理计划：与患者进行沟通交流，了解其焦虑的原因，向患者介绍疾病的相关知识、治疗方法和成功案例，给予心理支持和安慰。目标：患者在入院1周内焦虑评分降至正常范围（采用焦虑自评量表，得分＜50分为正常）。（四）针对潜在并发症护理计划：密切观察患者眼部症状和体征的变化，如角膜是否出现混浊、前房是否有炎症反应等，发现异常及时报告医生并协助处理。目标：患者在住院期间不发生角膜溃疡、葡萄膜炎、巩膜坏死等并发症。（五）针对知识缺乏护理计划：通过口头讲解、发放宣传资料等方式，向患者介绍巩膜炎的病因、治疗方法、护理要点、预后等知识。目标：患者在出院前能够正确复述巩膜炎的相关知识，掌握自我护理的方法。四、护理过程与干预措施（一）病情观察密切观察患者左眼红痛的程度、范围，是否有新的不适症状出现，如视力进一步下降、眼部分泌物增多等。每日定时测量眼压，观察眼压变化。观察患者用药后的反应，如是否出现药物不良反应，如眼部刺痛、瘙痒、红肿加重等，如有异常及时报告医生。每周进行1次视力检查和裂隙灯检查，评估病情变化。（二）用药护理遵医嘱给予患者左眼妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼，每日4次，每次1滴。滴药时指导患者取坐位或仰卧位，头向后仰，眼向上看，用手指轻轻拉开下眼睑，将药液滴入下穹窿部，然后轻轻闭眼1-2分钟，压迫泪囊区3-5分钟，以减少药物全身吸收。给予口服吲哚美辛肠溶片，每次25mg，每日3次，饭后服用。告知患者可能出现胃肠道不适等不良反应，如恶心、呕吐、腹痛等，如有不适及时告知医护人员。用药期间严格按照医嘱剂量和时间给药，不得擅自增减药量或停药。（三）疼痛护理评估患者疼痛程度，采用数字评分法每日评估1次，并记录在护理记录单上。指导患者采取舒适的体位，避免长时间低头或用眼过度。保持病室安静、光线柔和，避免强光刺激。遵医嘱给予止痛药物后，观察药物疗效，如疼痛未缓解或加重，及时报告医生调整治疗方案。可以通过听音乐、聊天等方式分散患者注意力，缓解疼痛。（四）心理护理主动与患者沟通，耐心倾听其诉说，了解其内心的担忧和需求。向患者介绍巩膜炎的治疗方法和预后，告知其只要积极配合治疗，大多数患者都能取得较好的疗效，减轻其心理负担。邀请病情恢复较好的患者与张某进行交流，分享治疗经验，增强其治疗信心。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予其情感支持。（五）健康教育向患者介绍巩膜炎的病因，如感染、自身免疫性疾病等，告知其避免接触可能的致病因素。指导患者正确使用眼药，包括滴药的方法、剂量、时间等，强调按时用药的重要性。告知患者注意眼部卫生，不要用手揉眼睛，避免眼部感染。洗脸时用温水，避免冷水或热水刺激眼部。指导患者合理安排作息时间，避免过度劳累和用眼过度。连续用眼1小时后，应休息5-10分钟，可远眺或做眼保健操。饮食方面，指导患者清淡饮食，多吃富含维生素和蛋白质的食物，如新鲜蔬菜、水果、鸡蛋、牛奶等，避免辛辣刺激性食物。告知患者出院后要定期复诊，出院后第1周、第2周、第1个月各复诊1次，如有眼部不适及时就诊。五、效果评价与数据分析（一）急性疼痛入院时患者疼痛评分为7分，入院1天后疼痛评分降至5分，入院2天后降至3分，入院3天后降至2分，达到预期目标。（二）感知紊乱（视力下降）入院时左眼视力为0.6，治疗1周后左眼视力恢复至0.7，治疗2周后恢复至0.8，达到预期目标。（三）焦虑入院时患者焦虑自评量表得分为65分，入院3天后得分降至55分，入院1周后得分降至45分，达到正常范围，达到预期目标。（四）潜在并发症患者在住院期间未出现角膜溃疡、葡萄膜炎、巩膜坏死等并发症，达到预期目标。（五）知识缺乏出院前对患者进行巩膜炎相关知识的考核，患者能够正确复述病因、治疗方法、护理要点等知识，掌握自我护理的方法，考核成绩为90分，达到预期目标。六、护理反思与改进（一）护理过程中的优点病情观察及时准确，能够及时发现患者病情变化，并及时报告医生处理。用药护理规范，严格按照医嘱给药，指导患者正确滴药，保证了药物疗效。心理护理到位，通过与患者沟通交流、邀请康复患者分享经验等方式，有效缓解了患者的焦虑情绪，增强了其治疗信心。健康教育全面，向患者介绍了疾病的相关知识和护理要点，提高了患者的自我护理能力。（二）存在的不足在疼痛护理方面，虽然患者疼痛得到了缓解，但在使用分散注意力的方法时，形式不够丰富，效果有待进一步提高。健康教育的方式主要为口头讲解和发放宣传资料，对于部分文化程度较低的患者，可能理解起来有一定难度。（三）改进措施丰富疼痛护理中分散注意力的方法，如播放患者喜欢的视频、进行简单的手工制作等，