巩膜炎合并葡萄膜炎个案护理

巩膜炎合并葡萄膜炎个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者李女士，45岁，汉族，已婚，育有1子，职业为小学教师。于202X年X月X日因“右眼红痛5天，伴视物模糊2天”入院。患者无药物过敏史，无高血压、糖尿病等慢性病史，否认外伤、手术史，无传染病史。家族中无类似眼病患者，无遗传性疾病史。入院时体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高162cm，体重58kg，BMI22.1kg/m²，全身营养状况良好，神志清楚，语言表达清晰，对疾病相关知识了解较少。（二）主诉右眼红痛5天，视物模糊2天，加重1天。（三）现病史患者5天前无明显诱因出现右眼发红、轻微疼痛，呈胀痛感，无畏光、流泪，未重视，自行购买“左氧氟沙星滴眼液”滴眼，症状无缓解。2天前出现右眼视物模糊，看远处物体不清，伴眼部疼痛加重，呈刺痛感，夜间明显，影响睡眠，遂到当地医院就诊，诊断为“右眼巩膜炎”，给予“妥布霉素滴眼液”滴眼，症状仍持续加重。1天前右眼疼痛加剧，VAS评分升至6分，视物模糊明显，为求进一步诊治来我院，门诊以“右眼巩膜炎合并葡萄膜炎”收入院。自发病以来，患者精神状态差，食欲正常，睡眠差（每晚睡眠约4小时），大小便正常，体重无明显变化。（四）既往史患者10年前确诊“类风湿关节炎”，长期规律服用“甲氨蝶呤片（10mg/周）、来氟米特片（10mg/日）”治疗，病情控制稳定，近1年未出现关节肿胀、疼痛等急性发作症状。无其他慢性疾病史，无手术、外伤史，无输血史，预防接种史随当地计划进行。（五）身体评估全身评估：患者神志清楚，精神萎靡，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱、四肢无畸形，双侧手指指间关节轻度畸形（类风湿关节炎后遗症），无红肿、压痛，活动自如。生理反射存在，病理反射未引出。眼部评估：右眼：视力OD0.3（矫正后0.4），左眼OS0.8（矫正后1.0）。右眼结膜混合充血（+++），颞侧巩膜局限性充血水肿，范围约3mm×4mm，质地变硬，压痛明显（按压时患者诉疼痛加剧）。角膜透明，角膜后沉着物（KP）（+），呈尘状。前房深度正常，房水闪辉（++），浮游体（+）。虹膜纹理不清，色泽晦暗，瞳孔直径约2mm，对光反射迟钝，瞳孔区未见渗出物。晶状体透明，玻璃体轻度混浊，眼底检查见视乳头边界清，色淡红，杯盘比0.3，视网膜血管走行正常，黄斑中心凹反射可见，未见出血、渗出。左眼：结膜轻度充血（+），巩膜无充血水肿，角膜透明，无KP，前房深度正常，房水闪辉（-），虹膜纹理清，瞳孔直径3mm，对光反射灵敏，晶状体透明，眼底未见明显异常。双眼眼压：右眼24mmHg，左眼19mmHg（正常范围10-21mmHg）。（六）辅助检查眼部专项检查：眼部B超：右眼巩膜增厚（厚度约2.8mm，正常参考值1.0-1.5mm），玻璃体轻度混浊，视网膜回声均匀，未见明显脱离征象；左眼巩膜厚度1.2mm，玻璃体透明，视网膜未见异常。光学相干断层扫描（OCT）：右眼黄斑区视网膜厚度正常（中心凹厚度230μm，正常参考值200-250μm），无水肿、渗出；左眼黄斑区结构正常。荧光素眼底血管造影（FFA）：右眼视网膜血管充盈时间正常，无渗漏点，视乳头荧光染色（+），符合葡萄膜炎表现；左眼未见明显异常。实验室检查：血常规：白细胞计数8.5×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比65%（正常50-70%），淋巴细胞百分比28%（正常20-40%），血红蛋白125g/L（正常110-150g/L），血小板计数230×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L）。炎症指标：血沉（ESR）28mm/h（女性正常0-20mm/h），C反应蛋白（CRP）15mg/L（正常<10mg/L），提示体内存在炎症反应。类风湿相关检查：类风湿因子（RF）阳性（滴度1:80，正常<1:20），抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阳性（滴度25U/ml，正常<20U/ml），提示类风湿关节炎处于轻度活动期。肝肾功能、电解质：谷丙转氨酶25U/L（正常5-40U/L），谷草转氨酶22U/L（正常8-40U/L），血肌酐68μmol/L（正常44-97μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常2.9-8.2mmol/L），血钾3.8mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血钠138mmol/L（正常135-145mmol/L），各项指标均在正常范围。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒（正常11-14秒），活化部分凝血活酶时间35秒（正常25-37秒），凝血酶时间16秒（正常14-21秒），无异常。其他检查：胸部X线片未见明显异常，心电图示窦性心律，大致正常心电图。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛（眼部）与巩膜充血水肿、葡萄膜炎症反应导致眼部组织牵拉及神经刺激有关。依据：患者主诉右眼疼痛，呈刺痛感，VAS评分6分，夜间加重影响睡眠；眼部检查见右眼巩膜充血水肿、压痛明显，前房房水闪辉（++），提示存在炎症反应。（二）感知觉紊乱：视力下降与葡萄膜炎导致房水混浊、角膜后沉着物形成，影响光线折射及视网膜成像有关。依据：患者右眼视力由平时的0.8降至0.3（矫正后0.4），主诉视物模糊，眼部检查见右眼角膜后沉着物（+）、房水闪辉（++）、浮游体（+），符合视力下降的病理机制。（三）焦虑与担心眼部疾病预后、视力恢复情况及治疗期间影响工作和家庭生活有关。依据：患者入院时精神萎靡，主动询问“我的眼睛能治好吗？会不会失明？”，睡眠质量差（每晚仅睡4小时），对治疗方案存在顾虑，情绪紧张。（四）知识缺乏缺乏巩膜炎合并葡萄膜炎的疾病知识、用药注意事项及自我护理方法。依据：患者发病初期自行使用抗生素滴眼液，未及时就医；入院后对激素类滴眼液的不良反应、散瞳药的作用及复查时间等问题频繁提问，表示“之前没听过这种病，不知道该怎么护理”。（五）有感染的风险与眼部炎症导致眼表屏障功能下降、频繁眼部用药及散瞳后瞳孔对光反射迟钝有关。依据：患者右眼结膜充血、巩膜水肿，眼表抵抗力降低；每日需多次滴用多种滴眼液，增加眼表感染机会；阿托品眼膏散瞳后瞳孔扩大，对光反射迟钝，眼部易受外界异物刺激或病原体侵袭。（六）潜在并发症：糖皮质激素性高眼压、虹膜粘连与长期使用激素类滴眼液（妥布霉素地塞米松滴眼液）及葡萄膜炎未及时控制有关。依据：患者目前右眼眼压24mmHg（高于正常范围），激素类滴眼液可导致房水排出通道阻力增加，引发眼压升高；葡萄膜炎患者若散瞳不及时或炎症控制不佳，易出现虹膜与晶状体粘连，影响瞳孔活动及房水循环。三、护理计划与目标（一）针对“急性疼痛（眼部）”的护理计划与目标目标：①患者入院24小时内眼部疼痛VAS评分降至3分以下；②患者72小时内眼部压痛症状明显减轻；③患者能正确说出2种缓解眼部疼痛的方法。计划：①通过环境调整、局部冷敷减轻眼部刺激；②严格遵医嘱给予抗炎、镇痛类药物，观察用药效果；③密切监测疼痛变化及眼压情况，及时调整护理措施；④指导患者掌握正确的体位与休息方法，避免加重疼痛的因素。（二）针对“感知觉紊乱：视力下降”的护理计划与目标目标：①患者住院期间右眼视力稳定，无进一步下降；②出院时右眼视力恢复至0.5及以上（矫正后）；③患者能适应视力下降期间的生活，未发生跌倒、碰撞等意外。计划：①改善病室环境，减少视力障碍相关风险；②遵医嘱给予抗炎、散瞳药物，促进炎症消退，改善房水混浊状态；③定期监测视力、眼压及眼部炎症指标，评估视力恢复情况；④指导患者正确保护眼睛，避免强光、异物刺激。（三）针对“焦虑”的护理计划与目标目标：①患者入院48小时内焦虑情绪明显缓解，能主动与医护人员沟通病情；②患者睡眠质量改善，每晚睡眠时间达到6-7小时；③患者能以积极心态配合治疗与护理。计划：①加强与患者的沟通，建立信任关系，耐心解答患者疑问；②向患者介绍疾病治疗成功案例，增强治疗信心；③指导患者采用放松技巧（如深呼吸、听轻音乐）缓解焦虑；④争取家属支持，共同给予患者心理安慰。（四）针对“知识缺乏”的护理计划与目标目标：①患者出院前能准确说出巩膜炎合并葡萄膜炎的常见病因、主要症状及并发症；②患者能正确掌握所用滴眼液的使用方法、剂量、频次及注意事项；③患者能说出自我护理要点（如眼部卫生、饮食禁忌、复查时间）。计划：①采用口头讲解、图文手册、视频演示等方式向患者普及疾病知识；②一对一指导滴眼液使用方法，确保患者正确操作；③定期进行知识提问与反馈，及时补充未掌握内容；④发放出院指导手册，便于患者出院后查阅。（五）针对“有感染的风险”的护理计划与目标目标：①患者住院期间未发生眼部感染（如结膜炎、角膜炎）；②患者能正确掌握眼部卫生护理方法；③患者所用滴眼液保存规范，无污染。计划：①严格执行眼部用药的无菌操作，指导患者滴药前洗手；②保持病室环境清洁，定期通风、消毒；③告知患者避免用手揉眼，防止眼表损伤与感染；④指导患者正确保存滴眼液（如避光、室温保存），开封后1个月内使用。（六）针对“潜在并发症：糖皮质激素性高眼压、虹膜粘连”的护理计划与目标目标：①患者住院期间右眼眼压控制在21mmHg以下；②患者未发生虹膜粘连；③患者能识别高眼压、虹膜粘连的早期症状，及时报告医护人员。计划：①每日监测眼压2次（早8点、晚8点），记录眼压变化，若眼压>21mmHg及时报告医生；②严格遵医嘱使用散瞳药物（阿托品眼膏），确保瞳孔充分散大，防止虹膜粘连；③观察患者是否出现眼胀、头痛、恶心、视力突然下降等高眼压症状，及瞳孔形状改变、对光反射异常等虹膜粘连表现；④遵医嘱定期复查眼部B超、OCT，评估眼部结构变化。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛护理干预环境与体位护理：将患者安排在光线柔和、安静的病室，避免强光直射眼部，病室温度控制在22-24℃，湿度50-60%。指导患者休息时采取半卧位（床头抬高30°），减少眼部充血，缓解疼痛；避免长时间低头、弯腰、咳嗽等动作，防止眼部静脉压升高加重疼痛。夜间为患者拉上窗帘，保持病室安静，必要时遵医嘱给予镇静药物（如地西泮2.5mg睡前口服），改善睡眠质量，间接缓解疼痛。局部冷敷护理：遵医嘱给予右眼冷敷，用无菌纱布包裹冰袋（温度约4-8℃），每次15-20分钟，每日3-4次。操作前向患者解释冷敷的目的（收缩血管、减轻充血水肿、缓解疼痛）及注意事项，避免冰袋直接接触皮肤，防止冻伤。冷敷过程中密切观察患者反应，若出现皮肤苍白、麻木，立即停止操作。用药护理：严格按照医嘱给予眼部用药，确保药物剂量与频次准确。双氯芬酸钠滴眼液（右眼）：每次1滴，每日4次，属于非甾体抗炎药，可抑制炎症反应，缓解疼痛。滴药时指导患者取坐位或仰卧位，头偏向患侧，拉开下眼睑，将药液滴入下穹窿部，避免滴在角膜上刺激角膜；滴药后按压泪囊区5-10分钟，减少药物经鼻泪管吸收，防止胃肠道不适等全身不良反应。妥布霉素地塞米松滴眼液（右眼）：每次1滴，每日4次，具有抗炎、抗过敏作用，可减轻巩膜及葡萄膜炎症，缓解疼痛。向患者强调该药物为激素类滴眼液，需严格按疗程使用，不可自行增减剂量或停药，以免影响疗效或引发不良反应。若患者疼痛VAS评分>4分，遵医嘱给予口服非甾体抗炎药（如布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时1次），服药后观察患者是否出现胃痛、恶心等胃肠道反应，告知患者饭后服药可减轻不适。病情观察：每4小时评估患者眼部疼痛情况，采用VAS评分记录疼痛程度，同时观察疼痛性质（胀痛、刺痛）、持续时间及缓解因素。每日测量眼压2次，记录眼压值，若患者出现疼痛突然加剧、眼压>25mmHg，及时报告医生，协助医生调整治疗方案（如增加降眼压药物布林佐胺滴眼液）。（二）视力下降护理干预安全护理：病室物品摆放整齐，避免障碍物，床头、卫生间设置呼叫器，告知患者呼叫器位置，方便患者求助。患者下床活动时，指导其缓慢起身，必要时由家属或护士陪同，防止跌倒。为患者提供大号字体的书籍、水杯等物品，方便患者使用；夜间开启病室地灯，减少因视力下降导致的碰撞风险。炎症控制护理：遵医嘱给予抗炎、散瞳药物，促进炎症消退，改善视力。每日观察角膜后沉着物、房水闪辉、浮游体的变化，记录炎症消退情况。如患者角膜后沉着物由（+）变为（-），房水闪辉由（++）变为（+），提示炎症逐渐控制，视力可能逐步恢复。定期为患者复查视力（每周2次），记录视力变化，若视力持续下降，及时报告医生排查原因。眼部保护护理：告知患者避免长时间用眼，每次看书、看手机不超过30分钟，休息5-10分钟，防止眼部疲劳加重视力下降。外出时为患者佩戴防风墨镜，避免风沙、强光刺激眼部；禁止患者自行揉眼，防止角膜损伤或加重炎症。（三）焦虑情绪护理干预沟通与心理支持：每日与患者沟通2-3次，每次15-20分钟，耐心倾听患者的顾虑与担忧，如患者担心“视力恢复不佳影响教学工作”，护士向其解释：“目前你的炎症处于急性期，及时控制后视力大多能恢复，我们会密切监测你的病情，有变化会及时调整治疗方案，你可以先安心治疗，等病情稳定后再和学校沟通工作安排。”同时向患者介绍疾病治疗成功案例（如“之前有位和你情况相似的患者，治疗2周后视力就恢复到0.6了”），增强患者治疗信心。放松技巧指导：指导患者采用深呼吸放松法，取舒适体位，闭上眼睛，缓慢吸气3秒，屏息1秒，缓慢呼气5秒，重复10-15次，每日2次，缓解紧张情绪。为患者提供轻音乐播放设备，建议其每日听舒缓音乐30分钟，帮助放松心情，改善睡眠。家属协同护理：与患者家属沟通，告知家属患者目前的心理状态，鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，如家属可每日为患者讲述家庭趣事、孩子的学习情况，转移患者对疾病的注意力，缓解焦虑。（四）知识缺乏护理干预疾病知识宣教：采用口头讲解结合图文手册的方式，向患者普及巩膜炎合并葡萄膜炎的知识。内容包括：病因（与类风湿关节炎等自身免疫病相关）、主要症状（眼痛、眼红、视力下降）、治疗原则（抗炎、散瞳、控制原发病）、常见并发症（高眼压、虹膜粘连）。为患者发放彩色图文手册，手册中包含眼部解剖结构、炎症部位图示及疾病发展过程，便于患者理解。宣教后采用提问方式巩固知识，如“你知道为什么要用阿托品眼膏吗？”，若患者回答不准确，及时补充讲解。用药知识指导：一对一指导患者及家属掌握所用滴眼液的使用方法，步骤如下：①滴药前洗手；②摇匀药液（混悬剂如妥布霉素地塞米松滴眼液）；③取坐位或仰卧位，头偏向患侧；④拉开下眼睑，暴露下穹窿部；⑤将药液滴入下穹窿部，每次1滴；⑥滴药后闭眼5分钟，按压泪囊区5-10分钟。同时告知患者各药物的作用与注意事项：如双氯芬酸钠滴眼液可能引起眼部刺痛（短暂反应，无需担心）；妥布霉素地塞米松滴眼液需连续使用2周后遵医嘱减量，不可自行停药；阿托品眼膏使用后可能出现口干、视力模糊（为正常反应，停药后可缓解），期间避免驾驶、操作精密仪器。自我护理与复查指导：告知患者眼部卫生要点（勤洗手、不揉眼、避免眼部接触污染物）；饮食方面避免辛辣刺激性食物（如辣椒、生姜），多吃富含维生素A的食物（如胡萝卜、菠菜），促进眼表修复；生活中保证充足睡眠，避免劳累，防止免疫力下降加重炎症。同时明确复查时间：出院后1周、2周、1个月各复查1次，复查项目包括视力、眼压、裂隙灯检查，若出现眼痛加剧、视力突然下降、眼红加重等情况，需立即就诊。（五）感染预防护理干预无菌操作与眼部卫生：每次为患者滴药前，护士严格执行手卫生（七步洗手法），戴无菌手套；指导患者自行滴药前洗手，避免手部细菌带入眼内。滴药时确保药瓶口不接触眼部、睫毛及眼睑，防止药液污染。告知患者若眼部分泌物较多，可用无菌棉签蘸生理盐水轻柔擦拭眼部分泌物，从内眦向外眦擦拭，不可来回擦拭，防止交叉感染。环境与物品管理：病室每日通风2次，每次30分钟；每日用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭床头柜、床栏、门把手等高频接触部位1次；每周进行1次空气消毒（紫外线照射30分钟，照射时患者需离开病室）。患者使用的毛巾、脸盆等个人物品单独存放，每日用开水烫洗1次，防止交叉感染。滴眼液保存指导：向患者及家属讲解滴眼液保存方法：①避光保存（如双氯芬酸钠滴眼液需放入药盒避光）；②室温保存（避免放入冰箱冷藏，防止药液温度过低刺激眼部）；③开封后的滴眼液使用期限不超过1个月，过期药液及时丢弃；④不同滴眼液分开存放，避免混淆。（六）潜在并发症护理干预糖皮质激素性高眼压预防与护理：每日早8点、晚8点为患者测量眼压，使用非接触式眼压计，测量前指导患者放松，避免紧张导致眼压测量值偏高。记录每次眼压值，若眼压>21mmHg，及时报告医生，协助医生调整治疗方案，如减少妥布霉素地塞米松滴眼液使用频次（由每日4次改为每日3次）或加用降眼压药物（布林佐胺滴眼液，每日2次）。观察患者是否出现高眼压症状，如眼胀、头痛、恶心、视物模糊加重、彩虹视（看灯光时出现彩色光环），若出现上述症状，立即测量眼压并报告医生。虹膜粘连预防与护理：严格遵医嘱给予阿托品眼膏（右眼），每晚1次，确保瞳孔充分散大（直径3-4mm），防止虹膜与晶状体粘连。每次使用阿托品眼膏后，观察瞳孔大小及对光反射情况，若瞳孔直径<3mm或对光反射迟钝加重，及时报告医生，评估是否需要增加散瞳药剂量或频次。指导患者避免长时间闭眼，适当活动眼球（如缓慢转动眼球），促进房水循环，减少虹膜粘连风险。每周为患者进行裂隙灯检查1次，观察虹膜纹理、瞳孔形状及虹膜与晶状体的接触情况，若发现虹膜粘连迹象（如瞳孔形状不规则、局部虹膜与晶状体粘连），及时协助医生处理。原发病护理：患者有类风湿关节炎病史，需协助医生监测原发病活动情况，每周复查血沉、C反应蛋白，若指标升高，提示类风湿关节炎活动，及时报告医生调整免疫抑制剂用量（如甲氨蝶呤片剂量调整为12.5mg/周），防止原发病加重诱发眼部炎症反复。指导患者继续规律服用类风湿关节炎治疗药物，不可自行停药，同时观察药物不良反应（如甲氨蝶呤可能引起口腔溃疡，指导患者保持口腔清洁，饭后漱口）。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院14天后，各项护理目标基本达成：①眼部疼痛缓解，出院时右眼疼痛VAS评分1分，眼部压痛消失；②视力恢复，右眼视力由入院时0.3（矫正后0.4）提升至0.6（矫正后0.8），左眼视力维持0.8（矫正后1.0）；③焦虑情绪缓解，患者能主动与医护人员沟通，睡眠质量改善（每晚睡眠6-7小时），对治疗预后充满信心；④知识掌握良好，出院时能准确说出疾病知识、用药方法及复查时间；⑤未发生感染及并发症，住院期间右眼眼压控制在18-20mmHg，无眼部感染迹象，裂隙灯检查未见虹膜粘连。患者对护理工作满意度为98%，顺利出院。（二）护理优点护理干预全面性：针对患者的疼痛、视力下降、焦虑等多个护理问题，实施了多维度的护理干预，涵盖生理、心理、知识指导等方面，如疼痛护理结合环境调整、局部冷敷与药物干预，焦虑护理结合沟通支持与放松技巧指导，能全面满足患者的护理需求。病情观察细致性：通过密切监测患者的疼痛评分、视力、眼压、炎症指标及药物不良反应，及时发现患者入院初期眼压轻度升高（24mmHg），协助医生调整治疗方案，避免了病情恶化；定期复查眼部检查（如裂隙灯、OCT），能动态评估病情变化，为护理措施调整提供依据。个性化护理实施：根据患者的职业（教师）、心理顾虑（担心影响工作），制定个性化的心理支持与健康指导方案，如向患者解释病情与工作安排的协调方法，提供适合教师的眼部保护建议（如减少黑板书写时的用眼疲劳），提高了护理的针对性与有效性。（三）护理不足用药依从性管理不足：患者住院初期对妥布霉素地塞米松滴眼液的使用存在漏滴现象，分析原因：患者担心激素类药物不良反应，且每日滴药次数较多（4次），易遗忘。虽然后期通过用药闹钟提醒改善了依从性，但初期未及时发现问题，反映出对患者用药依从性的