股骨干骨折合并膝关节功能障碍个案护理

股骨干骨折合并膝关节功能障碍个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，45岁，已婚，个体户，因“车祸致右大腿疼痛、活动受限4小时”于2025年3月10日14:00急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，吸烟史20年，每日约10支，饮酒史15年，每日饮白酒约2两。入院时神志清楚，精神萎靡，急性病容，被动体位。（二）入院病情评估1.症状与体征：患者主诉右大腿剧烈疼痛，呈持续性胀痛，活动时疼痛加剧，VAS疼痛评分8分。查体见右大腿明显肿胀，较左大腿周径增粗约4cm，中段压痛、叩击痛阳性，可触及骨擦感及异常活动，右膝关节主动及被动活动均受限，膝关节屈伸范围为20°-60°，右下肢末梢血运良好，足背动脉搏动可触及，皮肤温度正常，感觉无明显异常，右足趾活动自如。2.辅助检查：急诊行右股骨X线片示：右股骨干中段粉碎性骨折，骨折线清晰，骨折端移位明显，累及髓腔。急诊血常规示：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例78.3%，血红蛋白130g/L，血小板250×10⁹/L。凝血功能检查：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原3.2g/L。肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围。心电图示：窦性心律，大致正常心电图。（三）治疗经过患者入院后，立即给予右下肢持续骨牵引，牵引重量5kg，抬高患肢20°-30°，促进静脉回流，减轻肿胀。遵医嘱给予盐酸曲马多缓释片100mg口服q12h止痛，甘露醇250ml快速静滴qd脱水消肿，头孢呋辛钠1.5g静滴bid预防感染。完善术前相关检查，排除手术禁忌证后，于2025年3月15日在全麻下行右股骨干中段粉碎性骨折切开复位内固定术，术中植入锁定钢板及螺钉固定，手术历时2小时30分钟，术中出血约400ml，术后安返骨科病房。术后给予心电监护、吸氧，持续患肢抬高，切口处放置引流管一根，引流通畅，引流液呈血性。遵医嘱继续给予抗感染、止痛、消肿、促进骨折愈合等治疗。术后第3天拔除引流管，引流液总量约200ml。术后第7天患者右大腿肿胀明显消退，疼痛缓解，VAS疼痛评分降至3分，开始进行膝关节功能锻炼，但膝关节活动度改善缓慢，仍存在明显功能障碍。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与股骨干骨折及手术创伤有关患者入院时VAS疼痛评分8分，术后虽经止痛治疗，仍有不同程度疼痛，尤其在翻身、活动患肢时疼痛加剧。疼痛可导致患者焦虑、睡眠障碍，影响患者的休息和康复进程，不利于早期功能锻炼的开展。（二）肢体活动障碍：与股骨干骨折、手术固定及膝关节功能障碍有关患者右股骨干骨折术后，因疼痛、担心骨折移位等因素，不敢主动活动患肢，膝关节主动及被动活动范围受限，术前膝关节屈伸范围为20°-60°，术后第7天膝关节屈伸范围仅改善至15°-70°，严重影响患者的日常生活活动能力，如坐起、站立、行走等。（三）有感染的风险：与手术创伤、切口引流及机体抵抗力下降有关手术为开放性操作，切口存在感染的可能。患者术后切口有引流管，增加了逆行感染的机会。此外，患者吸烟、饮酒史较长，可能影响机体的免疫功能和切口愈合，进一步增加感染风险。术后需密切观察切口情况，如体温、切口红肿热痛及引流液性状等。（四）焦虑：与担心疾病预后、手术效果及医疗费用有关患者为个体户，家庭经济来源主要依靠其经营的店铺，骨折后担心手术效果不佳导致长期残疾，影响今后的工作和生活，同时担心医疗费用较高给家庭带来经济负担，表现为情绪低落、烦躁不安，对治疗和护理的配合度有所下降。（五）知识缺乏：与对股骨干骨折术后康复知识及功能锻炼方法不了解有关患者及家属对股骨干骨折术后的康复过程、注意事项、功能锻炼的重要性及正确方法缺乏了解，存在不敢活动或盲目活动的情况，不利于膝关节功能的恢复和骨折的愈合。（六）有深静脉血栓形成的风险：与下肢骨折、长期卧床及活动减少有关股骨干骨折后，下肢血管受压、血流缓慢，加之患者术后长期卧床，活动量明显减少，静脉回流受阻，容易导致血液淤积，增加深静脉血栓形成的风险。深静脉血栓一旦形成，可能引发肺栓塞等严重并发症，危及患者生命。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院至术后2周）1.患者疼痛得到有效控制，VAS疼痛评分降至4分以下，睡眠质量改善，夜间睡眠时间不少于6小时。2.患者膝关节活动度逐步改善，术后2周膝关节主动屈伸范围达到30°-90°，能够在床上进行主动翻身、坐起等动作。3.患者切口无感染迹象，体温维持在37.5℃以下，切口敷料清洁干燥，无红肿、渗液，白细胞计数及中性粒细胞比例恢复正常。4.患者焦虑情绪得到缓解，能够主动与医护人员沟通，积极配合治疗和护理。5.患者及家属掌握股骨干骨折术后康复基础知识及简单的功能锻炼方法，能够正确进行踝泵运动、股四头肌等长收缩训练。6.患者无深静脉血栓形成的迹象，下肢末梢血运良好，皮肤温度正常，无肿胀、疼痛加剧等情况。（二）长期目标（术后2周至出院及出院后3个月）1.患者膝关节功能基本恢复正常，出院时膝关节主动屈伸范围达到0°-120°，能够独立完成站立、行走、上下楼梯等日常生活活动。2.患者骨折愈合良好，术后3个月复查X线片示骨折线模糊，有骨痂形成，无骨折移位及内固定松动、断裂等情况。3.患者掌握全面的康复知识和功能锻炼方法，能够坚持长期康复训练，预防膝关节功能障碍复发。4.患者心理状态良好，能够积极面对疾病，恢复正常的工作和生活。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理1.评估疼痛：采用VAS疼痛评分量表，每4小时评估患者疼痛程度一次，并记录在疼痛护理单上。密切观察疼痛的性质、部位、持续时间及诱发因素，及时调整止痛方案。2.体位护理：保持患肢于舒适体位，抬高患肢20°-30°，促进静脉回流，减轻肿胀，缓解疼痛。避免患肢受压，翻身时动作轻柔，由两名护士协助，一手托住患肢臀部，一手托住患肢小腿，避免牵拉骨折部位，防止疼痛加剧。3.药物止痛：严格遵医嘱给予止痛药物，口服盐酸曲马多缓释片时，指导患者整片吞服，不可咀嚼或掰开，以免影响药效。观察药物的疗效及不良反应，如有无恶心、呕吐、头晕、便秘等，发现异常及时报告医生处理。术后第3天，患者VAS疼痛评分降至4分，遵医嘱将盐酸曲马多缓释片剂量调整为50mg口服q12h，术后第7天，疼痛评分降至3分，改为必要时口服。4.非药物止痛：采用冷敷、热敷等物理方法缓解疼痛。术前及术后48小时内，给予右大腿肿胀部位冷敷，每次15-20分钟，每日3-4次，可使局部血管收缩，减轻肿胀和疼痛。术后48小时后，改为热敷，促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛，减轻疼痛。此外，指导患者进行深呼吸、放松训练，转移注意力，如听音乐、看报纸等，缓解疼痛带来的不适感。（二）肢体活动障碍护理1.早期功能锻炼（术后1-3天）：此阶段以肌肉等长收缩训练为主，促进血液循环，防止肌肉萎缩。指导患者进行踝泵运动，即踝关节主动跖屈、背伸，每个动作保持5-10秒，每次10-15分钟，每日3-4次。股四头肌等长收缩训练，患者仰卧位，膝关节伸直，主动收缩股四头肌，使髌骨上移，保持5-10秒，放松2-3秒，每次10-15分钟，每日3-4次。同时进行臀大肌收缩训练，患者仰卧位，主动收缩臀部肌肉，保持5-10秒，放松2-3秒，每次10分钟，每日3次。2.中期功能锻炼（术后4-14天）：随着疼痛缓解和肿胀消退，逐渐增加膝关节的活动度训练。术后4天开始，协助患者进行膝关节被动屈伸训练，使用CPM机辅助锻炼，初始角度设置为0°-30°，每次30分钟，每日2次，根据患者耐受情况，每天增加5°-10°，直至膝关节被动屈伸范围达到90°。同时指导患者进行主动屈伸训练，患者坐在床边，患肢下垂，主动屈伸膝关节，每次10-15分钟，每日3次。此外，进行直腿抬高训练，患者仰卧位，膝关节伸直，缓慢抬高患肢至30°-40°，保持5-10秒，缓慢放下，每次10-15分钟，每日3次，增强股四头肌力量。3.后期功能锻炼（术后2周以后）：此阶段重点是进一步改善膝关节活动度，增强下肢肌力，提高日常生活活动能力。继续进行膝关节主动和被动屈伸训练，逐渐增加训练强度和时间，可采用下蹲训练、上下楼梯训练等。下蹲训练时，患者站立位，双手扶墙或扶手，缓慢下蹲，膝关节屈曲至最大角度，保持5-10秒，缓慢站起，每次10-15分钟，每日2-3次。上下楼梯训练时，遵循“健腿先上，患腿先下”的原则，逐渐增加楼梯的层数和速度。同时进行平衡功能训练，患者站立位，双足分开与肩同宽，逐渐减少双手扶物的支撑，直至能够独立站立，每次5-10分钟，每日2-3次。4.康复指导：在功能锻炼过程中，密切观察患者的反应，如有无疼痛加剧、头晕、乏力等不适，根据患者的耐受情况调整训练方案。向患者及家属强调功能锻炼的重要性，指导其掌握正确的锻炼方法和注意事项，鼓励患者坚持锻炼，避免因怕痛而放弃训练，影响膝关节功能的恢复。（三）感染预防护理1.体温监测：每日监测患者体温4次，连续监测7天，术后3天如体温超过38.5℃，及时报告医生，查明原因并处理。患者术后体温波动在36.8℃-37.2℃之间，无发热情况。2.切口护理：保持切口敷料清洁干燥，观察切口有无红肿、渗液、渗血等情况，每日更换切口敷料一次，更换时严格遵守无菌操作原则。引流管护理：妥善固定引流管，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、脱落，观察引流液的颜色、性质和量，做好记录。术后第1天引流液为鲜红色，量约100ml；术后第2天引流液为淡红色，量约50ml；术后第3天引流液量约20ml，遵医嘱拔除引流管，拔除后观察切口有无渗液。3.抗生素使用：严格遵医嘱给予抗生素治疗，按时按量给药，确保药物在体内达到有效的血药浓度。观察抗生素的不良反应，如有无皮疹、胃肠道不适等。患者术后使用头孢呋辛钠1.5g静滴bid，连续使用7天，无不良反应发生。4.基础护理：加强患者的皮肤护理，保持皮肤清洁干燥，定时翻身，预防压疮。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，促进排尿，预防泌尿系统感染。指导患者有效咳嗽、咳痰，定时拍背，预防肺部感染。（四）心理护理1.沟通交流：主动与患者沟通，耐心倾听患者的诉说，了解其焦虑的原因和程度。用通俗易懂的语言向患者解释疾病的治疗过程、手术效果及预后情况，让患者了解股骨干骨折合并膝关节功能障碍通过积极的治疗和康复训练是可以恢复的，减轻其对疾病预后的担心。2.心理支持：给予患者心理上的支持和安慰，鼓励患者树立战胜疾病的信心。向患者介绍成功的案例，让患者感受到希望。尊重患者的感受，对患者的情绪反应给予理解和认可，避免批评和指责。3.家庭支持：与患者家属沟通，鼓励家属多关心、陪伴患者，给予患者精神上和物质上的支持。指导家属如何帮助患者进行康复训练，共同参与患者的护理过程，让患者感受到家庭的温暖和关爱，缓解其焦虑情绪。4.放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸、渐进式肌肉放松等，帮助患者缓解紧张、焦虑的情绪。每天安排一定的时间让患者听音乐、看杂志等，转移注意力，放松心情。通过一系列的心理护理措施，患者的焦虑情绪逐渐缓解，能够积极配合治疗和护理。（五）健康教育1.疾病知识宣教：向患者及家属发放股骨干骨折术后康复知识手册，讲解骨折愈合的过程、影响骨折愈合的因素及膝关节功能障碍的原因和预防措施等，让患者及家属对疾病有更全面的了解。2.功能锻炼指导：详细讲解各阶段功能锻炼的方法、目的、注意事项及训练强度和时间，通过示范、指导患者及家属进行操作，确保其能够正确掌握。定期检查患者功能锻炼的效果，及时纠正不正确的锻炼方法。3.饮食指导：指导患者合理饮食，增加营养，促进骨折愈合和身体康复。给予高蛋白、高维生素、高钙饮食，如瘦肉、鸡蛋、牛奶、豆制品、新鲜蔬菜和水果等。避免辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒，因为吸烟会影响血管收缩，减少骨折部位的血液供应，不利于骨折愈合；饮酒会影响肝脏功能，影响营养物质的代谢和吸收。4.出院指导：告知患者出院后注意休息，避免过度劳累和剧烈运动，逐渐增加活动量。定期复查，术后1个月、3个月、6个月复查X线片，了解骨折愈合情况。如出现切口红肿、疼痛加剧、肢体麻木、肿胀明显等异常情况，及时来院就诊。指导患者继续坚持功能锻炼，直至膝关节功能完全恢复。（六）深静脉血栓预防护理1.病情观察：密切观察患者下肢末梢血运情况，包括皮肤温度、颜色、感觉、足背动脉搏动等，每日测量下肢周径，对比双侧下肢周径的变化，如发现患肢周径增粗、皮肤温度升高、颜色发红、疼痛加剧等情况，及时报告医生，警惕深静脉血栓形成。2.体位护理：保持患肢抬高20°-30°，促进静脉回流，避免长时间屈膝、屈髋，防止静脉受压。鼓励患者早期下床活动，但需在医护人员指导下进行，避免突然用力或过度活动。3.物理预防：术后给予患者下肢气压治疗，每日2次，每次30分钟，通过气压的周期性膨胀和收缩，促进下肢静脉血液回流，防止血液淤积。指导患者穿戴医用弹力袜，选择合适的型号，白天穿戴，夜间取下，注意观察弹力袜的松紧度，避免过紧影响血液循环。4.药物预防：遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射qd，预防深静脉血栓形成，连续使用10天。注射时选择脐周皮下注射，交替更换注射部位，注射后按压5-10分钟，观察有无出血倾向，如皮肤黏膜有无瘀斑、牙龈出血、鼻出血等，定期复查凝血功能。患者在住院期间未发生深静脉血栓形成。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛护理个性化：根据患者的疼痛评分和耐受情况，及时调整止痛方案，采用药物止痛与非药物止痛相结合的方法，有效控制了患者的疼痛，为早期功能锻炼的开展创造了有利条件。2.功能锻炼循序渐进：制定了详细的分阶段功能锻炼计划，由易到难、由简到繁，逐步增加训练强度和难度，同时密切观察患者的反应，及时调整训练方案，确保了功能锻炼的安全性和有效性，患者膝关节活动度得到了逐步改善。3.多维度心理干预：针对患者的焦虑情绪，从沟通交流、心理支持、家庭支持和放松训练等多个维度进行干预，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗和护理配合度。4.感染和深静脉血栓预防到位：严格落实感染预防和深静脉血栓预防的各项护理措施，密切观察病情变化，患者在住院期间未发生感染和深静脉血栓形成等并发症。（二）护理不足1.功能锻炼指导的深度和广度不够：虽然制定了分阶段的功能锻炼计划，但在实际指导过程中，对患者个体差异的考虑不够充分，如患者的年龄、体质、骨折愈合情况等因素对功能锻炼的影响，指导内容有时过于笼统，缺乏个性化的指导方案。2.健康教育的效果评价不够及时：在健康教育过程中，虽然向患者及家属传授了相关知识和技能，但对健康教育效果的评价不够及时和全面，没有及时了解患者及家