股骨干骨折髓内钉固定术后个案护理

股骨干骨折髓内钉固定术后个案护理一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者张某，男性，45岁，已婚，汉族，建筑工人，因“车祸致右大腿疼痛、活动受限3小时”于2025年3月10日14:00急诊入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、输血史，无药物及食物过敏史。个人史：吸烟20年，每日约10支，偶尔饮酒，无不良嗜好。家族史：父母健在，无遗传性疾病史。（二）主诉与现病史患者3小时前骑摩托车与小型货车发生碰撞，当即感右大腿剧烈疼痛，呈持续性锐痛，伴活动受限，无法站立及行走，无头痛、头晕，无胸闷、气促，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐。由急救车送至我院急诊，急诊行右股骨X线片示：右侧股骨干中段粉碎性骨折，移位明显。为进一步治疗，急诊以“右股骨干骨折”收入我科。入院时患者神志清楚，精神状态尚可，痛苦面容，查体合作。生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg。（三）专科检查右侧大腿明显肿胀，较左侧增粗约3cm，中段压痛（+）、叩击痛（+），可触及骨擦感及异常活动，右下肢短缩约2cm，髋关节及膝关节主动活动受限，被动活动时疼痛加剧。右足背动脉搏动可触及，搏动有力，足背皮肤温度正常，感觉正常，趾端活动良好，毛细血管充盈时间约2秒。（四）辅助检查1.影像学检查：2025年3月10日急诊右股骨正侧位X线片（片号：XR250310056）示：右侧股骨干中段可见多发骨折线，骨折端粉碎，移位明显，骨折断端周围软组织肿胀。骨盆X线片未见明显骨折征象。胸部X线片示：双肺纹理清晰，未见明显实变影，心影大小形态正常。2.实验室检查：2025年3月10日血常规：白细胞计数10.2×10⁹/L，中性粒细胞比例75.3%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.2g/L。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。电解质：血钾3.5mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L。血糖5.3mmol/L。（五）手术情况患者入院后完善相关术前检查，排除手术禁忌证，于2025年3月12日09:00在全身麻醉下行“右侧股骨干骨折闭合复位髓内钉内固定术”。手术过程顺利，术中出血约300ml，未输血，术中生命体征平稳。术毕于13:00安返病房，带回右下肢气压止血带，伤口敷料清洁干燥，引流管一根，引流通畅，引出血性液体约50ml。术后遵医嘱予心电监护、吸氧（2L/min），静脉输注头孢呋辛钠1.5gq12h预防感染，帕瑞昔布钠40mgivq12h镇痛，复方氨基酸250mlivqd营养支持等治疗。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与骨折及手术创伤有关患者术后返回病房即诉右大腿伤口处疼痛，疼痛评分（NRS）为7分，活动时疼痛加剧，影响休息及睡眠。疼痛是术后患者最常见的不适之一，骨折及手术创伤会导致局部组织损伤、炎症反应，释放疼痛介质，刺激神经末梢引起疼痛。（二）躯体活动障碍：与骨折固定、疼痛、肢体短缩有关患者术后右下肢需保持外展中立位，制动休息，无法自主翻身、坐起及下床活动，髋关节及膝关节活动受限。骨折后肢体的稳定性下降，手术固定后需要一定时间恢复，疼痛也会限制患者的活动意愿，导致躯体活动障碍。（三）有感染的风险：与手术创伤、侵入性操作、引流管留置有关手术过程中皮肤完整性被破坏，增加了细菌侵入的机会；术后留置引流管，为细菌滋生和逆行感染提供了途径；患者术后机体抵抗力相对下降，也增加了感染的风险。若发生感染，可能导致伤口愈合延迟、骨髓炎等严重并发症。（四）有深静脉血栓形成的风险：与下肢制动、血液高凝状态、静脉回流缓慢有关患者术后右下肢长时间制动，肌肉收缩减少，导致静脉血流缓慢；手术创伤引起机体应激反应，使血液处于高凝状态；骨折后血管壁可能受到损伤，这些因素均增加了深静脉血栓形成的风险。深静脉血栓一旦形成，可能引发肺栓塞等危及生命的并发症。（五）营养失调：低于机体需要量的风险，与手术创伤、食欲下降有关手术创伤会增加机体的能量消耗和蛋白质需求，而患者术后可能因疼痛、不适等原因导致食欲下降，进食量减少，容易出现营养摄入不足，影响伤口愈合和机体恢复。（六）焦虑：与担心手术效果、疾病预后、住院费用有关患者为建筑工人，担心术后无法恢复正常工作能力，影响家庭经济收入；对骨折愈合情况及术后功能恢复存在疑虑，表现为情绪紧张、失眠、反复向医护人员询问病情，存在焦虑情绪。三、护理计划与目标（一）针对急性疼痛的护理计划与目标1.护理目标：术后24小时内患者疼痛评分降至4分以下，48小时内降至3分以下，患者休息及睡眠得到改善。2.护理计划：采用数字评分法（NRS）每2小时评估患者疼痛程度；给予舒适的体位，避免压迫伤口；遵医嘱准确使用镇痛药物，并观察药物疗效及不良反应；采用非药物镇痛方法，如听音乐、分散注意力等缓解疼痛。（二）针对躯体活动障碍的护理计划与目标1.护理目标：术后1周内患者可在床上自主翻身、坐起；术后2周可在助行器辅助下下床站立；术后1个月可在助行器辅助下行走；术后3个月髋关节及膝关节活动度恢复至正常范围的80%。2.护理计划：指导患者保持正确的体位，避免骨折移位；协助患者进行床上翻身、坐起训练；根据患者恢复情况，逐步指导患者进行下肢功能锻炼，包括肌肉等长收缩、关节被动及主动活动训练；提供必要的辅助器具，如助行器、气垫床等。（三）针对有感染风险的护理计划与目标1.护理目标：患者术后体温维持在正常范围，伤口敷料清洁干燥，无红肿、渗液，血常规及炎症指标正常，未发生感染。2.护理计划：严格执行无菌操作，定期更换伤口敷料，观察伤口情况；保持引流管通畅，妥善固定引流管，观察引流液的颜色、性质和量，按时拔管；遵医嘱合理使用抗生素，观察药物不良反应；监测患者体温、血常规及C反应蛋白等炎症指标；指导患者注意个人卫生，保持皮肤清洁。（四）针对有深静脉血栓形成风险的护理计划与目标1.护理目标：患者术后未出现下肢肿胀、疼痛加剧，下肢静脉超声检查未见深静脉血栓形成。2.护理计划：评估患者深静脉血栓形成的风险因素；指导患者进行下肢肌肉等长收缩训练，如踝泵运动；使用间歇充气加压装置促进下肢静脉回流；遵医嘱使用抗凝药物，观察药物疗效及出血不良反应；观察患者下肢皮肤温度、颜色、肿胀情况及足背动脉搏动，定期测量下肢周径。（五）针对营养失调风险的护理计划与目标1.护理目标：患者术后食欲逐渐恢复，进食量增加，体重维持稳定或略有增长，血清白蛋白、血红蛋白等营养指标在正常范围。2.护理计划：评估患者的营养状况和饮食需求；为患者制定合理的饮食计划，增加蛋白质、维生素和矿物质的摄入；鼓励患者少食多餐，选择易消化的食物；监测患者的体重及营养指标变化，根据情况调整饮食计划。（六）针对焦虑的护理计划与目标1.护理目标：患者焦虑情绪得到缓解，能主动与医护人员沟通，情绪稳定，睡眠质量改善。2.护理计划：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的诉求；向患者详细讲解手术过程、术后恢复情况及注意事项，消除患者的疑虑；鼓励患者家属给予情感支持；指导患者采用放松训练，如深呼吸、冥想等缓解焦虑情绪。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛的护理干预术后返回病房后，立即给予患者舒适的卧位，右下肢垫软枕抬高约15°-30°，促进静脉回流，减轻肿胀，同时避免压迫伤口。采用NRS评分法每2小时评估患者疼痛程度，并记录在疼痛护理单上。术后6小时内，患者疼痛评分维持在6-7分，遵医嘱予帕瑞昔布钠40mg静脉注射，用药后30分钟再次评估疼痛评分降至4分。术后12小时，患者疼痛评分升至5分，再次遵医嘱予帕瑞昔布钠40mg静脉注射，30分钟后疼痛评分降至3分。除药物镇痛外，指导患者进行深呼吸放松训练，每次10-15分钟，每日3次；为患者提供耳机，让其听舒缓的音乐分散注意力。术后24小时，患者疼痛评分稳定在3-4分，夜间睡眠良好，未因疼痛醒来。术后48小时，疼痛评分降至2-3分，遵医嘱改为口服塞来昔布胶囊200mgbid镇痛。在护理过程中，密切观察药物不良反应，患者未出现恶心、呕吐、胃肠道不适等情况。（二）躯体活动障碍的护理干预术后第1天，指导患者保持右下肢外展中立位，避免内收、内旋，防止骨折移位。协助患者进行床上翻身，每2小时一次，翻身时采用轴线翻身法，一手托住患者右大腿，另一手托住臀部，缓慢翻身，避免拖、拉、推等动作。指导患者进行右下肢肌肉等长收缩训练，包括股四头肌收缩、腘绳肌收缩和腓肠肌收缩，每次收缩保持5-10秒，放松2-3秒，每组20次，每日3组。同时指导患者进行踝泵运动，踝关节背伸、跖屈各保持5秒，每组30次，每日4组。术后第3天，患者疼痛有所缓解，指导其在医护人员协助下坐起，先摇高床头30°，观察患者有无头晕、乏力等不适，无不适则逐渐摇高床头至90°，坐起时间从5分钟逐渐延长至30分钟，每日3次。术后第5天，开始协助患者进行右膝关节被动活动训练，使用CPM机进行膝关节屈伸训练，初始角度为0°-30°，每次30分钟，每日2次，根据患者耐受情况，每日增加5°-10°。术后第7天，患者可自主床上翻身、坐起，膝关节被动活动度可达0°-60°。指导患者在助行器辅助下下床站立，先在床边站立5分钟，无不适则逐渐延长站立时间至15分钟，每日2次。术后第10天，患者可在助行器辅助下行走，初始行走距离为10米，逐渐增加至50米，每日2次。术后2周，患者膝关节主动活动度可达0°-90°，可在助行器辅助下行走100米左右。术后1个月，患者可弃拐行走，髋关节及膝关节活动度恢复良好。（三）感染预防的护理干预术后严格执行无菌操作，每日更换伤口敷料，观察伤口有无红肿、渗液、发热等感染迹象。伤口敷料保持清洁干燥，术后第1天伤口引流液为血性液体，量约80ml；术后第2天引流液量减少至30ml，颜色变淡；术后第3天引流液量约10ml，遵医嘱拔除引流管，拔管后按压伤口5分钟，观察无渗血渗液。遵医嘱予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注q12h，共使用5天，用药前严格执行皮试，用药过程中观察患者有无皮疹、瘙痒等过敏反应。每日监测患者体温4次，术后前3天患者体温波动在36.8℃-37.2℃，术后第4天体温恢复至36.5℃，之后一直维持在正常范围。术后第3天复查血常规：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65.2%，均恢复正常。指导患者保持个人卫生，勤洗手，定期擦浴，更换干净衣物，保持床单位清洁整洁。（四）深静脉血栓预防的护理干预术后评估患者深静脉血栓形成风险评分为4分（中高危），遵医嘱予低分子肝素钙4000IU皮下注射qd，共使用10天。指导患者进行踝泵运动、股四头肌等长收缩训练，每日定时协助患者翻身，促进下肢血液循环。术后第1天开始使用间歇充气加压装置，每日2次，每次30分钟，使用过程中观察患者下肢皮肤情况，有无不适。每日观察患者右下肢皮肤温度、颜色、肿胀情况，测量双下肢膝上10cm、膝下10cm周径，并记录。术后第1天右膝上10cm周径为52cm，左膝上10cm周径为49cm；右膝下10cm周径为38cm，左膝下10cm周径为36cm。术后第3天右膝上10cm周径降至50cm，膝下10cm周径降至37cm。术后第7天双下肢周径基本对称，右膝上10cm周径49.5cm，左膝上10cm周径49cm；右膝下10cm周径36.5cm，左膝下10cm周径36cm。术后2周行下肢静脉超声检查，未见深静脉血栓形成。（五）营养支持的护理干预术后评估患者营养状况良好，但食欲较差。与患者及家属沟通后，制定个性化饮食计划。术后第1天，患者胃肠功能恢复，给予流质饮食，如米汤、稀粥等；术后第2天改为半流质饮食，如面条、蒸蛋等；术后第3天过渡到普通饮食。饮食以高蛋白、高维生素、高钙、易消化为主，如瘦肉、鱼类、鸡蛋、牛奶、豆制品、新鲜蔬菜和水果等。鼓励患者少食多餐，每日5-6餐，避免辛辣、油腻、刺激性食物。术后第3天患者食欲逐渐改善，进食量增加。每周监测患者体重，术后第1周体重较入院时下降0.5kg，术后第2周体重恢复至入院时水平，术后第3周体重增加0.5kg。术后2周复查血常规：血红蛋白130g/L；肝肾功能：血清白蛋白38g/L，均在正常范围。（六）心理护理干预术后主动与患者沟通，耐心倾听其内心的担忧和顾虑。向患者详细讲解股骨干骨折髓内钉固定术的优点、术后恢复过程及预期效果，展示同类患者术后恢复良好的案例，增强患者的信心。告知患者术后康复训练的重要性及具体方法，让患者了解通过积极的康复训练可以恢复正常的肢体功能。鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持和鼓励，帮助患者缓解焦虑情绪。指导患者进行深呼吸放松训练，每日2次，每次15分钟，帮助患者放松身心，改善睡眠。术后第3天，患者焦虑情绪明显缓解，能主动与医护人员沟通康复训练的相关问题。术后1周，患者情绪稳定，睡眠质量良好，积极配合各项治疗和护理。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理方面，采用药物镇痛与非药物镇痛相结合的方法，及时评估疼痛程度，准确使用镇痛药物，有效缓解了患者的疼痛，提高了患者的舒适度和睡眠质量。同时，密切观察药物不良反应，确保了用药安全。2.康复训练计划制定科学合理，根据患者的恢复情况逐步调整训练内容和强度，从床上功能训练到下床活动，循序渐进，患者恢复良好，未出现骨折移位等并发症。在康复训练过程中，注重对患者的指导和协助，提高了患者的训练依从性。3.深静脉血栓预防措施到位，通