股骨颈骨折人工股骨头置换术后个案护理

股骨颈骨折人工股骨头置换术后个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，78岁，农民，于2025年3月15日10:00因“跌倒后左髋部疼痛、活动受限3小时”急诊入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg，bid），血压控制尚可；2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍肠溶片（0.5g，tid），空腹血糖波动在6.5-8.0mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认手术、输血史，否认药物过敏史。（二）主诉与现病史患者3小时前在家中行走时不慎滑倒，左侧臀部着地，当即出现左髋部剧烈疼痛，无法站立及行走，被动活动左髋关节时疼痛加剧，无头晕、头痛、意识障碍，无胸闷、气促，无腹痛、腹胀。家属急送我院急诊，急诊行左髋关节X线片示：左侧股骨颈骨折（GardenⅣ型），为求进一步治疗收入我科。患者自发病以来，精神差，未进食，未解大小便，体重无明显变化。（三）体格检查T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP150/90mmHg，SpO₂98%（自然状态下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱生理曲度存在，无畸形及压痛。左髋部肿胀明显，左下肢呈短缩、外旋畸形（外旋约45°），左腹股沟中点下方压痛明显，左髋关节活动受限，左下肢纵向叩击痛阳性。左膝关节、踝关节活动正常，左足背动脉搏动良好，皮肤感觉正常，末梢循环可。右侧肢体活动正常，无畸形及压痛。（四）辅助检查1.X线检查：2025年3月15日急诊左髋关节正侧位片示：左侧股骨颈骨皮质连续性中断，骨折线累及股骨头下，骨折远端向上移位，股骨头塌陷不明显，左侧髋关节间隙正常，符合左侧股骨颈骨折（GardenⅣ型）表现。2.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白125g/L，血小板计数210×10⁹/L。尿常规：尿糖（+），其余未见异常。血糖：空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖11.2mmol/L。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.6mmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，D-二聚体0.3mg/L。3.其他检查：心电图示：窦性心律，大致正常心电图。胸部CT示：双肺纹理清晰，未见明显炎症及占位性病变。心脏彩超示：左心室舒张功能轻度减退，射血分数62%。（五）手术相关信息患者入院后完善相关检查，排除手术禁忌证，于2025年3月17日9:00在全身麻醉下行“左侧人工股骨头置换术”。手术历时120分钟，术中出血约300ml，未输血。术后安返骨科病房，带回左髋部引流管一根，引流通畅，引流液呈血性，量约50ml。术后给予心电监护、吸氧（2L/min），静脉输注头孢曲松钠（2g，qd）预防感染，帕瑞昔布钠（40mg，iv，q12h）止痛，低分子肝素钙（4000IU，ih，qd）预防深静脉血栓形成，同时给予补液、纠正电解质紊乱等对症支持治疗。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与手术创伤、骨折断端刺激及术后引流管刺激有关患者术后返回病房即主诉左髋部疼痛，疼痛评分（NRS）为7分，活动时疼痛加剧，休息后稍有缓解。疼痛导致患者烦躁不安，影响睡眠及早期康复训练的配合度。（二）躯体活动障碍：与手术创伤、疼痛、肢体制动及担心骨折移位有关患者术后需保持左下肢外展中立位，制动休息，无法自主翻身、坐起及下床活动。查体见左髋关节活动受限，左下肢肌肉力量减弱，股四头肌肌力3级，胫前肌肌力3级。（三）有感染的风险：与手术创伤、留置引流管、机体抵抗力下降及糖尿病病史有关患者为老年女性，患有2型糖尿病，机体抵抗力相对较低。手术创伤导致皮肤黏膜完整性破坏，留置引流管增加了病原体侵入的机会。术后可能出现手术切口感染、肺部感染等并发症。（四）有深静脉血栓形成的风险：与术后卧床、肢体活动减少、血液高凝状态及手术创伤有关患者术后卧床时间长，肢体活动减少，静脉回流缓慢；手术创伤导致血小板聚集性增加，血液处于高凝状态。此外，患者年龄较大，血管弹性减退，也是深静脉血栓形成的危险因素。（五）焦虑：与担心手术效果、术后康复情况及医疗费用有关患者及家属对手术效果不了解，担心术后无法恢复正常行走功能，同时担心医疗费用较高，给家庭带来经济负担。患者表现为情绪低落，睡眠质量差，反复向医护人员询问病情及预后。（六）知识缺乏：与对疾病的认知不足、术后康复训练方法及注意事项不了解有关患者及家属文化程度较低，对股骨颈骨折及人工股骨头置换术的相关知识了解甚少，不知道术后如何进行正确的康复训练，对术后饮食、用药及并发症预防等知识也缺乏认识。（七）营养失调：低于机体需要量的风险：与术后食欲下降、糖尿病饮食限制及机体消耗增加有关患者术后因疼痛、情绪不佳等原因导致食欲下降，进食量减少。同时，由于患有2型糖尿病，需控制碳水化合物的摄入，导致营养摄入不足。而手术创伤使机体消耗增加，可能出现营养失调。三、护理计划与目标（一）针对急性疼痛的护理计划与目标1.护理计划：密切观察患者疼痛情况，及时给予止痛药物；采取非药物止痛措施，如舒适体位、放松训练、音乐疗法等；保持病房环境安静、舒适，减少不良刺激。2.护理目标：患者术后24小时内疼痛评分降至4分以下，48小时内降至3分以下，72小时内疼痛得到有效控制，患者能够耐受康复训练。（二）针对躯体活动障碍的护理计划与目标1.护理计划：指导患者保持正确的体位，避免髋关节内收、内旋；协助患者进行床上翻身、坐起训练；根据患者恢复情况，逐步指导患者进行下肢肌肉收缩训练、关节活动度训练及下床行走训练；提供必要的辅助器具，如助行器、拐杖等。2.护理目标：患者术后1-2天内能自主翻身（轴线翻身），3-4天内能坐起，1周内能借助助行器下床站立，2周内能借助助行器行走，左下肢肌肉力量逐渐恢复至4级以上。（三）针对有感染风险的护理计划与目标1.护理计划：严格执行无菌操作，保持手术切口敷料清洁干燥，观察切口有无红肿、渗液；妥善固定引流管，保持引流通畅，观察引流液的颜色、性质及量，按时拔除引流管；监测患者体温、血常规等指标；指导患者进行有效咳嗽、咳痰，预防肺部感染；鼓励患者多饮水，预防泌尿系统感染。2.护理目标：患者术后体温维持在正常范围（36.0-37.2℃），手术切口愈合良好，无红肿、渗液，引流管按时拔除，未发生切口感染、肺部感染及泌尿系统感染。（四）针对有深静脉血栓形成风险的护理计划与目标1.护理计划：遵医嘱给予低分子肝素钙抗凝治疗，观察药物不良反应；指导患者进行下肢肌肉等长收缩训练，如踝泵运动、股四头肌收缩训练等；使用间歇充气加压装置促进静脉回流；观察患者下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度及颜色变化，监测下肢周径；鼓励患者多饮水，降低血液黏稠度。2.护理目标：患者术后未发生深静脉血栓形成，下肢周径无明显异常，皮肤温度及颜色正常，下肢静脉超声检查未见血栓形成。（五）针对焦虑的护理计划与目标1.护理计划：主动与患者及家属沟通交流，了解其焦虑的原因；向患者及家属介绍手术情况、术后康复过程及成功案例，增强其信心；耐心解答患者及家属的疑问，提供心理支持；鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持。2.护理目标：患者焦虑情绪得到缓解，情绪稳定，能够积极配合治疗及护理，睡眠质量改善。（六）针对知识缺乏的护理计划与目标1.护理计划：采用通俗易懂的语言向患者及家属讲解疾病的相关知识、手术方法及术后注意事项；制定康复训练计划，并详细指导患者及家属进行康复训练；向患者及家属介绍术后饮食、用药知识及并发症预防措施；发放健康宣教资料，定期进行知识问答。2.护理目标：患者及家属能够了解疾病及手术的相关知识，掌握术后康复训练方法、饮食及用药注意事项，能够独立进行简单的康复训练。（七）针对营养失调风险的护理计划与目标1.护理计划：评估患者的营养状况，与营养师共同制定个性化的饮食计划，在控制血糖的前提下，保证蛋白质、维生素及矿物质的摄入；鼓励患者少食多餐，增加进食量；监测患者的体重、血糖及营养指标变化。2.护理目标：患者术后营养状况得到改善，体重维持稳定或略有增加，血糖控制在理想范围，未出现营养失调。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛的护理干预术后返回病房，立即给予患者心电监护，监测生命体征，同时评估患者疼痛情况，NRS评分7分。遵医嘱给予帕瑞昔布钠40mg静脉注射，30分钟后再次评估疼痛评分降至4分。协助患者采取舒适体位，左下肢保持外展中立位，在膝关节下方垫一软枕，减轻髋关节的压力。向患者讲解疼痛的原因及缓解方法，指导患者进行深呼吸放松训练，播放舒缓的音乐分散注意力。术后6小时，患者疼痛评分升至5分，遵医嘱再次给予帕瑞昔布钠40mg静脉注射，同时加强翻身护理，每2小时轴线翻身一次，避免局部组织受压引起疼痛。术后12小时，疼痛评分降至3分，患者睡眠质量有所改善。术后24小时，改为口服塞来昔布胶囊（200mg，bid）止痛，疼痛评分维持在2-3分。术后48小时，患者疼痛明显缓解，能够配合进行床上翻身及下肢肌肉收缩训练。（二）躯体活动障碍的护理干预术后当日，协助患者保持左下肢外展中立位，在左下肢外侧放置一沙袋，防止髋关节内收、内旋。指导患者进行踝关节的屈伸训练（踝泵运动），每小时10-15次，每次10分钟，促进下肢静脉回流，预防肌肉萎缩。术后第1天，生命体征平稳，引流液量减少（约20ml），协助患者进行轴线翻身，每2小时一次。指导患者进行股四头肌等长收缩训练，即患者主动收缩大腿前侧肌肉，保持5-10秒后放松，每次10-15分钟，每日3-4次。同时进行臀大肌收缩训练，方法为患者收紧臀部肌肉，保持5-10秒后放松，每次10分钟，每日3次。术后第2天，拔除引流管，切口敷料清洁干燥。指导患者进行直腿抬高训练，患者仰卧位，缓慢抬起左下肢，使下肢与床面呈30°角，保持5秒后缓慢放下，每次10-15分钟，每日3次。训练过程中密切观察患者的反应，如有不适及时停止。协助患者坐起，先摇高床头至30°，逐渐增至60°，最后坐起，每次坐起时间从5分钟逐渐延长至15分钟。术后第3天，患者能够自主坐起，指导患者在床边坐立，双足着地，逐渐适应。协助患者借助助行器站立，站立时间从1-2分钟逐渐延长至5-10分钟，每日2-3次。站立时注意保持身体平衡，左下肢部分负重。术后第5天，患者能够借助助行器在病房内缓慢行走，行走距离从5米逐渐增加至10米。指导患者进行髋关节的屈伸训练，逐渐增加髋关节的活动度，但避免髋关节屈曲超过90°。术后第7天，患者左下肢肌肉力量恢复至4级，能够自主完成直腿抬高及髋关节屈伸训练，借助助行器行走距离可达20米。（三）感染风险的护理干预术后严格执行无菌操作，更换切口敷料时戴无菌手套，注意观察切口有无红肿、渗液、发热等感染迹象。术后前3天，每日监测体温4次，体温均在36.2-37.0℃之间。保持引流管通畅，妥善固定引流管，避免扭曲、受压，观察引流液的颜色、性质及量。术后当日引流液为血性，量约50ml；术后第1天引流液量约20ml；术后第2天引流液量约10ml，遵医嘱拔除引流管，拔除后用无菌敷料覆盖穿刺点。指导患者进行有效咳嗽、咳痰，每2小时协助患者翻身、拍背一次，鼓励患者深呼吸，必要时给予雾化吸入（生理盐水20ml+氨溴索30mg），每日2次，预防肺部感染。术后患者未出现咳嗽、咳痰、胸闷等症状，双肺呼吸音清。鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在1500-2000ml，保持尿管通畅（术后第1天拔除尿管），观察尿液颜色、性质及量。患者拔除尿管后能够自主排尿，尿液清澈，无尿频、尿急、尿痛等症状。遵医嘱给予头孢曲松钠2g静脉滴注，每日1次，共使用5天，预防切口感染。术后复查血常规，白细胞计数及中性粒细胞比例均在正常范围。（四）深静脉血栓形成风险的护理干预遵医嘱给予低分子肝素钙4000IU皮下注射，每日1次，从术后当日开始使用，共使用14天。注射时严格遵守无菌操作，选择腹部脐周皮下注射，每次更换注射部位，观察注射部位有无出血、瘀斑等不良反应。指导患者进行踝泵运动，即踝关节的屈伸和环绕运动，每小时10-15次，每次10分钟。同时进行股四头肌收缩训练和臀大肌收缩训练，促进下肢静脉回流。术后第1天开始使用间歇充气加压装置，每日2次，每次30分钟，促进下肢血液循环。密切观察患者左下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高及颜色改变，每日测量双下肢膝上10cm及膝下10cm处周径，并做好记录。术后第3天复查下肢静脉超声，未见深静脉血栓形成。患者双下肢周径无明显差异，皮肤温度及颜色正常，未出现肿胀、疼痛等症状。鼓励患者多饮水，每日饮水量1500-2000ml，降低血液黏稠度。保持大便通畅，避免用力排便增加腹压，影响静脉回流。（五）焦虑的护理干预术后主动与患者及家属沟通交流，了解到患者担心术后无法恢复行走功能，且担心医疗费用较高。向患者及家属详细介绍人工股骨头置换术的手术效果及术后康复过程，展示同类患者术后康复的成功案例，增强其信心。耐心解答患者及家属提出的疑问，如术后康复训练的时间、方法及注意事项等，让患者及家属对疾病有更全面的了解。鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持，与患者聊一些开心的话题，分散其注意力。为患者创造安静、舒适的休养环境，保证患者充足的睡眠。术后第3天，患者情绪明显好转，能够主动与医护人员交流，积极配合治疗及护理。（六）知识缺乏的护理干预采用通俗易懂的语言向患者及家属讲解股骨颈骨折的病因、人工股骨头置换术的手术方法及术后可能出现的并发症。发放健康宣教资料，包括术后康复训练计划、饮食指导、用药指导等，并逐一进行讲解。在进行康复训练时，现场示范训练方法，如踝泵运动、股四头肌收缩训练、直腿抬高训练等，指导患者及家属掌握正确的训练方法，并让患者及家属进行回示教，确保其能够独立完成。向患者及家属强调术后体位的重要性，避免髋关节内收、内旋、过度屈曲等危险动作。向患者及家属介绍术后用药的名称、剂量、用法、作用及不良反应，如硝苯地平缓释片需按时服用，监测血压；二甲双胍肠溶片需在餐中服用，监测血糖；塞来昔布胶囊可能引起胃肠道不适，如出现胃痛、恶心等症状及时告知医护人员。定期对患者及家属进行知识问答，了解其掌握情况，对于掌握不牢固的内容及时进行强化讲解。术后1周，患者及家属能够熟练掌握术后康复训练方法、饮食及用药注意事项。（七）营养失调风险的护理干预评估患者的营养状况，患者身高155cm，体重52kg，BMI21.6kg/m²，营养状况尚可。与营养师共同制定个性化的饮食计划，在控制血糖的前提下，保证营养均衡。指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等。控制碳水化合物的摄入，选择粗粮如燕麦、糙米等，避免食用高糖、高脂食物。鼓励患者少食多餐，每日5-6餐，增加进食量。术后第1天，患者食欲较差，给予清淡易消化的流质饮食，如米汤、藕粉等；术后第2天，改为半流质饮食，如小米粥、鸡蛋羹等；术后第3天，过渡到软食，逐渐增加食物种类及量。监测患者的血糖变化，空腹血糖控制在6.0-7.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在8.0-10.0mmol/L。每周监测体重一次，患者术后体重维持在51-52kg之间，未出现明显下降。术后复查血常规及生化指标，血红蛋白120g/L，白蛋白35g/L，均在正常范围，营养状况良好。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效：术后采用药物止痛与非药物止痛相结合的方法，密切观察患者疼痛变化，及时调整止痛方案，使患者疼痛得到有效控制，为早期康复训练奠定了基础。2.康复训练循序渐进：根据患者的