股骨头缺血性坏死个案护理

股骨头缺血性坏死个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者王某，男性，52岁，已婚，农民，因“双侧髋部疼痛伴活动受限3月，加重1周”于202X年X月X日入院。患者身高175cm，体重62kg，BMI20.2kg/m²。既往有20年饮酒史，每日饮白酒约200ml，无吸烟史；1年前曾因“左侧髋部外伤”在外院行保守治疗（具体不详），无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，无手术史。（二）主诉双侧髋部疼痛伴活动受限3月，加重1周。（三）现病史患者3月前无明显诱因出现双侧髋部隐痛，以左侧为重，行走或久站后疼痛加剧，休息后可稍缓解，夜间偶有痛醒，未引起重视，未正规治疗。1周前因田间劳作后，双侧髋部疼痛明显加重，呈持续性钝痛，NRS评分7分，行走时需搀扶，活动受限明显，无法独立上下楼梯，为求进一步治疗来我院就诊。门诊行双侧髋关节X线片检查提示“双侧股骨头缺血性坏死（左侧Ⅲ期，右侧Ⅱ期）”，遂以“双侧股骨头缺血性坏死”收入骨科病房。入院时患者精神尚可，食欲差，睡眠因疼痛受影响（每晚睡眠约4-5小时），二便正常。（四）既往史1年前因左侧髋部外伤在外院就诊，予休息、局部理疗及口服止痛药（具体药物不详）后症状缓解；否认高血压、糖尿病、高脂血症等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认输血史；否认食物、药物过敏史；预防接种史随当地计划进行。（五）身体评估生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下），均在正常范围。全身评估：神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，自主体位（需搀扶），查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动度正常。专科评估：步态呈跛行，双侧髋关节无明显肿胀，左侧髋部压痛（+），右侧髋部压痛（±），双侧“4”字试验阳性（左侧更明显），托马斯征阳性。双侧髋关节活动度：左侧屈曲80°、后伸5°、内收15°、外展20°、内旋10°、外旋12°；右侧屈曲90°、后伸8°、内收20°、外展25°、内旋15°、外旋18°。双侧下肢长度：左侧髂前上棘至内踝尖距离为88cm，右侧为89.5cm，左侧较右侧短缩约1.5cm。双侧股四头肌周径：左侧髌骨上缘10cm处为42cm，右侧为44cm，左侧股四头肌轻度萎缩。双侧足背动脉搏动可触及，感觉、血运正常，生理反射存在，病理反射未引出。（六）辅助检查影像学检查（1）双侧髋关节X线片（202X年X月X日，门诊）：双侧股骨头密度不均，可见散在低密度影，左侧股骨头塌陷约2mm，关节面欠平整，双侧髋关节间隙变窄（左侧更明显），Shenton线不连续，髋臼边缘可见轻度骨质增生。提示双侧股骨头缺血性坏死（左侧Ⅲ期，右侧Ⅱ期）。（2）双侧髋关节CT（202X年X月X日，入院后）：左侧股骨头内可见多发大小不等囊性变，最大约1.2cm×0.8cm，骨小梁中断、紊乱，股骨头塌陷，关节面骨质硬化；右侧股骨头内可见小片状低密度影，骨小梁轻度紊乱，无明显塌陷；双侧髋关节间隙变窄，关节腔内可见少量积液影。（3）双侧髋关节MRI（202X年X月X日，入院后）：左侧股骨头内可见大片状T1WI低信号、T2WI高信号影，可见“双线征”，股骨头塌陷，软骨面不连续；右侧股骨头内可见小片状T1WI低信号、T2WI高信号影，无明显塌陷；双侧髋关节滑膜增厚，关节腔内可见少量长T2信号积液影。实验室检查（1）血常规（202X年X月X日，入院后）：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10⁹/L，均在正常范围，排除感染及贫血。（2）炎症指标（202X年X月X日，入院后）：血沉15mm/h（正常0-20mm/h），C反应蛋白8mg/L（正常0-10mg/L），均正常，排除风湿免疫性疾病及感染性关节炎。（3）肝肾功能（202X年X月X日，入院后）：谷丙转氨酶58U/L（正常0-40U/L），谷草转氨酶45U/L（正常0-40U/L），轻度升高；血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，总胆红素18μmol/L，均正常，考虑与长期饮酒导致肝功能轻度损伤有关。（4）电解质、血糖、血脂（202X年X月X日，入院后）：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血糖5.6mmol/L，总胆固醇4.5mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，均在正常范围。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与股骨头缺血坏死导致关节面塌陷、关节间隙变窄及炎症反应有关依据：患者主诉双侧髋部持续性钝痛，NRS评分7分，行走及活动后疼痛加剧，夜间痛醒，双侧髋部压痛阳性，“4”字试验及托马斯征阳性。（二）躯体活动障碍：与髋部疼痛、关节活动受限及下肢短缩有关依据：患者步态跛行，需搀扶行走，双侧髋关节活动度下降（左侧屈曲仅80°，右侧90°），左侧下肢短缩1.5cm，无法独立上下楼梯，日常生活活动（如穿袜、系鞋带）需协助。（三）有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、体位固定及活动受限导致局部皮肤受压有关依据：患者因疼痛活动减少，卧床时间延长，Braden评分18分（中度风险），皮肤弹性稍差，骶尾部、足跟等骨隆突处存在受压风险。（四）焦虑：与疾病预后不确定、担心治疗效果及影响日常生活和劳动能力有关依据：患者入院时SAS评分65分（中度焦虑），主诉“担心治不好以后不能干活，给家里添负担”，情绪紧张，对治疗方案存在顾虑，睡眠质量差。（五）知识缺乏：与缺乏股骨头缺血性坏死的病因、治疗方法、康复锻炼及饮食注意事项有关依据：患者长期饮酒未意识到其对股骨头的危害，外伤后未正规复查；入院时对“股骨头坏死分期”“保守治疗的目的”“康复锻炼方法”等问题回答不准确，主动提问少。（六）营养失调：低于机体需要量，与疼痛影响食欲、长期饮酒导致肝功能轻度损伤有关依据：患者食欲差，每日进食量约为正常的70%，体重62kg（BMI20.2kg/m²，接近正常下限），谷丙转氨酶、谷草转氨酶轻度升高，存在营养摄入不足风险。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1周内）疼痛管理：患者双侧髋部疼痛NRS评分降至≤2分，夜间睡眠时长恢复至6-8小时，无明显痛醒。活动能力：患者能借助双拐独立行走30-50米，掌握2-3种基础髋关节功能锻炼方法（如股四头肌等长收缩、踝关节活动），日常生活活动（如洗漱、进食）可部分自理。皮肤保护：患者骶尾部、足跟等骨隆突处皮肤完整，无红肿、压疮迹象，Braden评分维持在≥18分。心理状态：患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至≤50分（轻度焦虑），能主动与医护人员沟通治疗相关问题，睡眠质量改善。知识掌握：患者能正确复述股骨头坏死的常见病因（如长期饮酒、外伤）、当前治疗方案（保守治疗为主）及2-3项饮食注意事项（如戒酒、高蛋白饮食），准确率≥80%。营养改善：患者食欲恢复至正常水平的90%，每日蛋白质摄入量达1.2-1.5g/kg，复查谷丙转氨酶降至≤50U/L，体重无下降（维持62kg以上）。（二）长期目标（出院后1个月内）疼痛控制：患者出院后髋部疼痛NRS评分维持在≤2分，无因疼痛影响日常活动。活动能力：患者能借助双拐独立行走100米以上，掌握全套髋关节康复锻炼方法，可独立完成穿袜、系鞋带等日常活动，无下肢短缩加重。皮肤与营养：患者居家期间无压疮发生，体重增加0.5-1kg，肝功能指标（谷丙转氨酶、谷草转氨酶）恢复正常。心理与知识：患者焦虑情绪消失（SAS评分≤40分），能坚持遵医嘱治疗及康复锻炼，定期复查（出院后2周返院复查），无不良生活习惯（如饮酒）复发。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛的护理干预药物干预：遵医嘱给予非甾体类抗炎药缓解疼痛，具体为塞来昔布胶囊0.2g口服，每日2次（饭后服用，减少胃肠道刺激）。用药前评估患者胃肠道情况，告知药物可能的不良反应（如胃部烧灼感、头晕）；用药期间每日观察患者有无腹痛、反酸等不适，若出现异常及时报告医生。患者入院第3天出现轻微胃部烧灼感，遵医嘱加用奥美拉唑肠溶胶囊20mg口服，每日1次，3天后胃部不适症状缓解。同时，避免使用吗啡类强效止痛药，防止成瘾及便秘等副作用。物理干预：急性期（入院前3天）给予双侧髋部冷敷，每次20分钟，每日3次，温度控制在4-6℃，用毛巾包裹冰袋避免直接接触皮肤，防止冻伤；入院第4天起改为热敷，每次30分钟，每日2次，温度40-45℃，促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛。热敷时观察皮肤颜色，避免烫伤（患者无冻伤、烫伤发生）。体位护理：指导患者取仰卧位，在双侧膝关节下方垫软枕（高度约10cm），使髋关节处于轻度屈曲（15-20°）中立位，减少股骨头负重及压力；避免患侧卧位（防止髋关节内收、内旋加重疼痛），如需翻身，需在护士协助下采用“轴式翻身法”，保持躯干直线，避免拖、拉、推动作。每2小时巡视1次，协助调整体位，患者入院第3天可自觉保持正确仰卧位，无需频繁提醒。疼痛评估与记录：采用NRS评分法，每4小时评估1次疼痛，记录评分、疼痛部位、性质及缓解情况；若疼痛评分＞4分，及时报告医生调整干预方案。入院时患者NRS评分7分，入院12小时降至5分，24小时降至4分，48小时降至3分，72小时降至2分，第7天维持在1-2分，夜间睡眠时长恢复至7小时，无明显痛醒。（二）躯体活动障碍的护理干预助行器使用指导：入院第2天，由康复师与护士共同指导患者使用双拐，根据患者身高（175cm）调整拐高：腋下垫高度距地面110cm（使腋窝与拐顶保持2-3指间隙，避免压迫腋神经），手柄高度距地面85cm（使手臂自然下垂时肘关节呈15-30°屈曲）。示范“三点步行法”（双拐同时向前→健侧腿向前→患侧腿向前），强调行走时身体重心放在健侧腿及双拐上，避免患侧负重。初期患者步态不稳，护士在旁保护（双手扶患者腰部），每日训练2次，每次15分钟；入院第5天患者可独立用双拐行走30米，第7天可行走50米，无明显疼痛加剧。分阶段功能锻炼：（1）急性期（入院1-3天）：以“无痛、轻柔”为原则，指导患者进行股四头肌等长收缩训练（仰卧位，膝关节伸直，绷紧大腿肌肉，保持5秒后放松3秒，每组20次，每日3组）、踝关节背伸跖屈训练（仰卧位，踝关节尽量背伸5秒后跖屈5秒，每组30次，每日3组），训练时观察患者面色及疼痛反应，若NRS评分＞3分立即暂停。（2）缓解期（入院4-7天）：在急性期锻炼基础上，增加髋关节主动屈伸训练（仰卧位，双手抱膝缓慢屈曲髋关节至无痛最大角度，保持3秒后缓慢伸直，左侧从30°逐渐增至60°，右侧从40°逐渐增至70°，每组15次，每日2组）、直腿抬高训练（仰卧位，膝关节伸直，缓慢抬高下肢至15-30°，保持5秒后缓慢放下，每组15次，每日2组）。训练前先热敷髋部15分钟，减少肌肉紧张；训练后协助患者按摩双侧大腿肌肉，缓解疲劳。患者入院第7天可完成全套锻炼，无明显不适。日常生活能力协助与指导：协助患者完成洗漱、进食等活动，避免患者自行弯腰、屈髋超过90°（如弯腰捡东西）；指导患者使用辅助工具：穿袜时用穿袜器（将袜子套在穿袜器上，伸入脚尖后向上拉），穿鞋时用鞋拔子，减少髋部活动。入院第4天患者可独立使用穿袜器完成穿袜，第6天可独立洗漱、进食，日常生活自理能力明显提升。（三）皮肤完整性保护的护理干预压疮风险动态评估：入院时用Braden评分表（从感觉、潮湿、活动力、移动力、营养、摩擦力/剪切力6个维度）评估，患者评分18分（中度风险）；之后每日评估1次，若患者活动能力或营养状况变化，增加评估频次（如入院第3天因活动量增加，再次评估评分19分）。体位与床单位管理：每2小时协助患者翻身1次，翻身时采用“垫枕支撑法”：仰卧位时在足跟垫软枕（高度5cm），侧卧时在双侧膝关节间夹软枕，避免骨隆突处直接受压；保持床单位平整、干燥、无碎屑，每日更换床单1次，若患者出汗或尿液污染，及时更换。入院期间患者床单位始终保持整洁，无皮肤受压发红。皮肤护理：每日用温水（38-40℃）擦拭全身皮肤2次，重点清洁骶尾部、足跟、腋窝等部位；擦拭后在骨隆突处涂抹润肤露（如凡士林），保持皮肤滋润，促进血液循环；指导患者穿宽松、柔软的棉质衣物，避免衣物摩擦损伤皮肤。入院7天内患者皮肤完整，无红肿、破损，Braden评分维持在18-19分。（四）焦虑情绪的护理干预心理评估与沟通：入院当天用SAS量表评估患者焦虑程度（评分65分），每日与患者沟通30分钟，采用“倾听-共情-解释”模式：先倾听患者对疾病的担忧（如“担心以后不能下地干活，家里农活没人做”），表达共情（“我理解您现在的担心，很多患者刚开始都有类似想法”），再用通俗易懂的语言解释病情（如“您目前左侧是Ⅲ期，右侧Ⅱ期，先保守治疗控制病情，只要坚持锻炼，大部分患者都能维持正常活动”），避免使用专业术语（如“双线征”“Shenton线”），防止患者误解。成功案例分享：向患者介绍同病区1例类似患者（55岁男性，双侧股骨头坏死，保守治疗2个月后疼痛缓解，可正常行走）的康复经历，邀请该患者与王某交流经验，增强王某治疗信心；同时鼓励家属多陪伴患者，参与护理过程（如协助患者锻炼、提醒服药），让患者感受到家庭支持，缓解孤独感。睡眠与放松指导：指导患者睡前采用“深呼吸放松法”（缓慢吸气4秒，屏息2秒，缓慢呼气6秒，重复5-10次），避免睡前思考疾病相关问题；保持病房安静，拉上窗帘，调节室温至22-24℃，创造良好睡眠环境。入院第3天患者SAS评分降至50分，第7天降至45分，睡眠时长恢复至7小时，能主动向护士咨询康复锻炼细节。（五）知识缺乏的护理干预个性化健康宣教：根据患者文化程度（小学）及接受能力，制定“分阶段、通俗化”宣教计划：（1）入院1-2天：讲解疾病基础知识，用图片展示正常股骨头与坏死股骨头的差异，告知长期饮酒（酒精影响股骨头血供）、外伤是其主要病因，强调当前治疗以“保守治疗（止痛、锻炼、戒酒）”为主，若保守治疗无效再考虑手术（人工全髋关节置换术），避免患者过度担忧手术。（2）入院3-5天：讲解药物使用方法（如塞来昔布需饭后吃，奥美拉唑晨起空腹吃）及注意事项（如出现胃痛、头晕及时告知），发放图文版“康复锻炼手册”（含动作步骤图片），护士现场示范股四头肌等长收缩、直腿抬高动作，让患者模仿，纠正错误姿势（如患者初期直腿抬高时腰部代偿，护士用手按压腰部，指导“腰部贴紧床面”）。（3）入院6-7天：讲解出院后注意事项，包括“避免负重（不扛重物、不爬陡坡）”“坚持戒酒（酒精是病情加重的关键因素）”“定期复查（出院后2周返院查X线片）”，用“提问反馈法”巩固知识（如“出院后能不能喝酒？”“锻炼时疼了该怎么办？”），患者回答不准确时及时纠正。家属同步宣教：出院前组织家属进行1次专项宣教，讲解居家护理要点（如协助患者翻身、监督锻炼）、应急处理（如患者突然疼痛加剧或跌倒，立即休息并联系医生），发放“家属护理手册”，确保家属能协助患者坚持治疗。入院第7天通过提问评估，患者能正确复述病因、治疗方案及饮食注意事项，准确率达90%。（六）营养失调的护理干预饮食指导：与营养师共同制定饮食计划，指导患者进食“高蛋白、高维生素、易消化”食物：（1）蛋白质：每日摄入鸡蛋2个、牛奶500ml、鱼肉/瘦肉100-150g（如鲫鱼、鸡胸肉），豆制品（如豆腐）50g，确保每日蛋白质摄入量达1.5g/kg（约93g），促进肌肉修复及肝功能恢复。（2）维生素：每日摄入新鲜蔬菜300-500g（如菠菜、西兰花）、水果200g（如苹果、香蕉），补充维生素C、维生素B族，改善食欲。（3）避免食物：严格戒酒（强调“滴酒不沾”，家属监督），避免辛辣、油腻食物（如辣椒、油炸食品），减少肝脏负担；避免高糖食物，防止体重异常增加。食欲改善：为患者创造舒适的进食环境（如病房通风、光线充足），根据患者口味调整饮食（如患者喜欢清淡口味，食堂提供清蒸鱼、蔬菜粥）；若患者进食时疼痛，提前30分钟服用止痛药，确保进食时无痛。入院第3天患者食欲明显改善，每日进食量达正常的80%，第7天恢复至90%。营养监测：每周测量体重1次，入院时62kg，第7天62.5kg；每周复查1次肝功能，入院第7天谷丙转氨酶降至48U/L，谷草转氨酶42U/L，均较入院时改善；每日记录患者进食情况（如“早餐：鸡蛋2个+牛奶250ml+馒头1个；午餐：米饭1碗+清蒸鱼100g+炒青菜1份”），及时调整饮食计划。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者住院7天期间，各项护理目标基本达成：疼痛NRS评分从7分降至1-2分，夜间睡眠恢复正常；能借助双拐独立行走50米，掌握股四头肌等长收缩、直腿抬高、踝关节活动等康复锻炼方法，日常生活可部分自理；皮肤完整无压疮，SAS评分从65分降至45分；能正确复述疾病病因、治疗方案及饮食注意事项，准确率90%；食欲恢复，体重增至62.5kg，谷丙转氨酶降至48U/L。出院时患者及家属对护理工作满意度达98%，无护理不良事件发生。（二）护理过程中的优点疼痛管理个体化：根据患者疼痛变化调整干预方案（急性期冷敷、缓解期热敷，及时处理药物不良反应），结合体位护理，疼痛控制效果显著，患者舒适度提升明显。康复锻炼分阶段：遵循“无痛原则”，从基础动作（踝关节活动）逐渐过渡到复杂动作（直腿抬高），结合康复师指导与护士监督，患者锻炼依从性高，无因锻炼导致疼痛加剧。多维度心理干预：通过倾听共情、案例分享、家庭支持结合，有效缓解患者焦虑，且注重睡眠质量改善，形成“心理-睡眠”良性循环，促进患