股疝个案护理

股疝个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女，68岁，已婚，育有2子1女，退休前为农贸市场个体商贩。因“右侧腹股沟区包块突出不能回纳伴疼痛12小时”于2025年3月10日15:00急诊入院。患者既往有高血压病史15年，最高血压170/95mmHg，长期口服缬沙坦胶囊80mgqd，血压控制在130-145/80-90mmHg；2型糖尿病史10年，皮下注射门冬胰岛素30R早18U、晚16U，空腹血糖波动在7.5-9.2mmol/L，餐后2小时血糖10.5-13.8mmol/L；10年前曾行“胆囊切除术”，无药物过敏史，否认输血史。（二）现病史患者3月前无明显诱因发现右侧腹股沟区出现一核桃大小包块，站立或行走时明显，平卧后可自行回纳，无疼痛及其他不适，未予重视。12小时前劳作时包块突然增大，不能回纳，伴持续性胀痛，渐进性加重，无畏寒发热，无恶心呕吐，无肛门停止排气排便，为求诊治来我院急诊，拟“右侧股疝嵌顿”收入院。（三）入院查体T37.8℃，P92次/分，R20次/分，BP142/88mmHg，BMI26.5kg/m²。神志清楚，急性痛苦面容，皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊未见异常，腹平软，右侧腹股沟韧带下方卵圆窝处可触及一4cm×3cm大小包块，质硬，边界欠清，压痛明显，不能回纳，透光试验阴性，肠鸣音活跃，6-8次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查血常规：白细胞计数13.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比82.5%，血红蛋白126g/L，血小板计数235×10⁹/L。生化检查：葡萄糖9.8mmol/L，尿素氮6.2mmol/L，肌酐78μmol/L，钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L，总蛋白65g/L，白蛋白38g/L。凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，INR1.05。2.影像学检查腹部彩超：右侧股管内可见一混杂回声包块，大小约4.2cm×2.8cm，边界尚清，内可见肠管样回声，伴少量腹腔积液。腹部CT：右侧股疝形成，疝内容物为部分小肠肠管，肠壁略增厚，周围脂肪间隙模糊，提示嵌顿可能，未见明确肠坏死征象。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛与疝内容物嵌顿、肠管受压有关患者主诉右侧腹股沟区持续性胀痛，VAS评分7分，活动后疼痛加剧，表情痛苦，辗转不安。（二）焦虑与疾病突发、担心手术效果及预后有关患者入院后频繁询问病情，对手术治疗存在恐惧心理，夜间入睡困难，入睡时间需1-2小时，且易醒。（三）潜在并发症：肠坏死、腹腔感染与疝内容物嵌顿时间较长、肠管血运障碍有关患者嵌顿已12小时，白细胞及中性粒细胞比例升高，存在肠管缺血坏死及感染风险。（四）血糖过高与应激状态、糖尿病病情控制不佳有关入院随机血糖9.8mmol/L，高于正常范围，且患者既往血糖控制不理想。（五）知识缺乏与对股疝疾病知识、手术前后注意事项不了解有关患者对股疝的病因、治疗方法及术后康复知识知晓率低，术前仍自行下床活动。（六）活动无耐力与疼痛、身体虚弱有关患者因疼痛限制活动，轻微活动即感疲劳不适。三、护理计划与目标（一）疼痛管理计划1.目标：入院后24小时内患者疼痛VAS评分降至4分以下，术后48小时内降至2分以下。2.措施：评估疼痛程度，遵医嘱使用止痛药物，观察药物疗效及不良反应；协助患者取舒适体位，减少活动对患处的刺激。（二）焦虑缓解计划1.目标：48小时内患者焦虑情绪减轻，能配合治疗护理，夜间入睡时间缩短至30分钟内。2.措施：主动与患者沟通，介绍疾病相关知识及手术成功案例，建立良好护患关系；指导患者采用放松技巧，如深呼吸、听轻音乐等。（三）并发症预防计划1.目标：住院期间不发生肠坏死、腹腔感染等并发症，白细胞及中性粒细胞比例恢复正常。2.措施：密切观察患者生命体征及腹部体征变化，监测血常规及生化指标；遵医嘱术前应用抗生素，做好术前准备，争取尽早手术。（四）血糖控制计划1.目标：术前血糖控制在7.8mmol/L以下，术后空腹血糖控制在7.0-8.3mmol/L，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下。2.措施：监测血糖变化，遵医嘱调整胰岛素用量；指导患者合理饮食，控制碳水化合物摄入。（五）健康宣教计划1.目标：术前患者及家属能复述股疝相关知识、手术前后注意事项，术后能正确进行康复锻炼。2.措施：采用口头讲解、图文资料等方式进行健康宣教，评估患者掌握情况，及时答疑解惑。（六）活动与康复计划1.目标：术后第1天可在床上进行轻微活动，术后第3天可下床适当活动，逐步恢复活动耐力。2.措施：根据患者病情及耐受程度，制定个性化活动计划，指导并协助患者进行活动。四、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.疼痛护理每4小时评估患者疼痛程度，记录VAS评分。入院后遵医嘱肌内注射盐酸布桂嗪100mg，用药30分钟后复查VAS评分降至5分。协助患者取平卧位，在膝下垫一软枕，减轻腹壁张力，缓解疼痛。避免患者剧烈活动，移动患者时动作轻柔，防止加重疼痛。2.心理护理主动与患者交流，耐心倾听其诉说，了解焦虑原因。向患者及家属详细讲解股疝嵌顿的治疗方法、手术过程及预后，介绍主刀医生的经验，展示同类手术成功案例。指导患者进行缓慢深呼吸训练，每次10-15分钟，每日3次，同时播放舒缓音乐，帮助放松心情。夜间巡视时轻声安慰患者，必要时遵医嘱给予地西泮5mg口服助眠，患者入睡时间缩短至40分钟。3.病情观察与并发症预防密切监测生命体征，每小时测量体温、脉搏、呼吸、血压1次。观察腹部体征变化，注意包块大小、压痛程度及肠鸣音情况，每2小时听诊肠鸣音1次，记录次数及音调。遵医嘱静脉滴注头孢呋辛钠1.5g，每12小时1次，预防感染。完善术前各项检查，做好皮肤准备，备皮范围上至脐部，下至大腿上1/3，两侧至腋中线，并用肥皂水清洁皮肤。术前禁食8小时，禁饮4小时，胃肠减压，留置导尿管。4.血糖控制每4小时监测血糖1次，入院当晚20:00血糖10.2mmol/L，遵医嘱追加门冬胰岛素4U皮下注射，23:00血糖降至8.5mmol/L。术前晨6:00血糖7.6mmol/L，符合手术要求。向患者讲解饮食对血糖的影响，指导其术前禁食期间如何配合血糖监测与控制。5.健康宣教向患者及家属讲解股疝的发病原因、嵌顿的危险性及手术的必要性。介绍术前准备内容，如禁食禁饮、胃肠减压、导尿的目的及配合方法。告知手术大致流程、麻醉方式及术后可能出现的不适，让患者有心理准备。（二）术后护理干预1.病情监测患者于3月10日20:00在硬膜外麻醉下行右侧股疝修补术，手术历时1小时20分钟，术中顺利，出血约50ml。术后返回病房，平卧位，头偏向一侧，6小时后改为半卧位。持续心电监护，每30分钟测量生命体征1次，直至平稳后改为每2小时1次。观察切口敷料有无渗血、渗液，保持敷料清洁干燥，术后24小时内切口敷料无渗血。2.疼痛护理术后评估患者疼痛情况，VAS评分4分，遵医嘱口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时1次。协助患者翻身时动作轻柔，避免牵拉切口，指导患者咳嗽时用手按压切口，减轻疼痛。术后24小时VAS评分降至3分，48小时降至2分。3.饮食与营养支持术后6小时可进少量温开水，无不适后逐渐过渡到流质饮食，如米汤、菜汤等。术后第1天给予半流质饮食，如粥、面条，术后第2天改为普食。饮食以高蛋白、高维生素、低脂、低糖为主，如瘦肉、鱼类、新鲜蔬菜等，指导患者少量多餐，避免暴饮暴食。监测血糖变化，根据血糖情况调整饮食结构，术后第1天空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖9.5mmol/L。4.活动指导术后6小时协助患者在床上进行踝泵运动，每2小时1次，每次10分钟。术后第1天指导患者在床上翻身、坐起，逐渐增加活动量。术后第3天协助患者下床活动，先在床边坐5-10分钟，无头晕、乏力等不适后再缓慢行走，每次行走5-10分钟，每日3-4次，逐渐延长活动时间和距离。5.并发症预防保持切口敷料清洁干燥，定期更换敷料，术后第3天更换敷料时观察切口无红肿、渗液。鼓励患者有效咳嗽、咳痰，预防肺部感染，每日协助拍背3-4次，指导患者进行深呼吸训练。保持导尿管通畅，观察尿量及颜色，术后第1天拔除导尿管，患者能自行排尿。监测体温变化，术后3天体温均在36.5-37.2℃之间，白细胞计数及中性粒细胞比例逐渐恢复正常，术后第3天血常规：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比65%。6.血糖控制术后每6小时监测血糖1次，根据血糖值调整胰岛素用量。术后第1天早餐前血糖7.0mmol/L，给予门冬胰岛素30R早16U皮下注射，晚餐前血糖7.8mmol/L，给予门冬胰岛素30R晚14U皮下注射。术后第2天起恢复术前胰岛素用量，血糖控制良好。7.健康宣教指导患者术后注意休息，避免剧烈运动、重体力劳动3个月，防止疝复发。告知患者保持大便通畅，避免用力排便，必要时可使用缓泻剂。讲解切口护理方法，保持切口清洁，避免沾水，出现红肿、疼痛、渗液等异常及时就医。指导患者合理饮食，控制血糖，定期监测血压、血糖，遵医嘱服药。五、效果评价与数据分析（一）疼痛控制效果患者入院时VAS评分7分，经止痛治疗及护理干预后，入院后24小时VAS评分降至4分，术后24小时降至3分，术后48小时降至2分，达到预期疼痛控制目标。疼痛缓解使患者舒适度提高，能更好地配合治疗和护理。（二）焦虑缓解效果通过心理护理及健康宣教，患者焦虑情绪明显减轻，能主动与医护人员沟通，配合各项治疗护理操作。夜间入睡时间从入院时的1-2小时缩短至40分钟左右，术后第2天能正常入睡，睡眠质量改善。（三）并发症预防效果住院期间患者未发生肠坏死、腹腔感染等并发症。白细胞计数及中性粒细胞百分比术前分别为13.8×10⁹/L、82.5%，术后第1天降至10.5×10⁹/L、72%，术后第3天恢复至8.5×10⁹/L、65%，均在正常范围内。切口愈合良好，无红肿、渗液，术后7天拆线，切口甲级愈合。（四）血糖控制效果术前血糖控制在7.6mmol/L，符合手术要求。术后空腹血糖波动在7.0-7.8mmol/L，餐后2小时血糖在9.5-10.0mmol/L，均控制在目标范围内。胰岛素用量根据血糖情况及时调整，未出现低血糖反应。（五）健康知识掌握效果通过健康宣教，患者及家属能复述股疝的相关知识、手术前后注意事项，术后能正确进行康复锻炼。出院时对患者进行知识掌握情况测评，合格率达90%。（六）活动与康复效果术后第1天患者能在床上进行轻微活动，术后第3天下床适当活动，活动耐力逐渐恢复。出院时患者能自主行走，生活基本自理，活动耐力较入院时明显提高。六、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效，根据患者疼痛程度合理使用止痛药物，并结合非药物止痛方法，有效缓解了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。2.血糖控制措施到位，密切监测血糖变化，及时调整胰岛素用量，使患者术前及术后血糖均控制在理想范围内，为手术顺利进行和术后康复奠定了基础。3.并发症预防措施得当，通过密切观察病情、合理使用抗生素、加强切口护理等措施，成功预防了肠坏死、腹腔感染等并发症的发生。（二）存在不足1.健康宣教方式不够多样化，主要采用口头讲解和图文资料，对于文化程度较低的患者理解起来有一定难度，可增加视频讲解等方式。2.术后早期活动指导不够细致，部分患者因担心疼痛而不敢活动，需要更耐心地指导和鼓励，制定更个性化的活动计划。3.对患者心理状态的评估不够全面，仅关注了焦虑情绪，未深入了解患者其他心理需求，如对家庭的担忧等。（三）改进措施1.丰富健康宣教方式，制作通俗易懂的