关节置换术后深静脉血栓个案护理

关节置换术后深静脉血栓个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者李桂兰，女性，65岁，汉族，已婚，退休教师，于2024年3月10日因“右膝关节疼痛伴活动受限5年，加重1个月”入院。患者既往有高血压病史8年，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制在130-145/80-90mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，无吸烟、饮酒史。患者育有1子1女，家属支持度高，经济状况良好，对治疗及护理依从性较强。（二）现病史患者5年前无明显诱因出现右膝关节疼痛，初期表现为上下楼梯时疼痛加重，休息后可缓解，未予重视。后疼痛逐渐频繁，活动受限程度加重，曾在外院诊断为“右膝关节骨关节炎”，给予口服布洛芬缓释胶囊（0.3g/次，每日2次）及膝关节理疗（红外线照射，每次20分钟，每周3次），症状时好时坏。1个月前，患者右膝关节疼痛突然加重，行走距离不足100米即需休息，夜间常因疼痛醒，影响睡眠，口服止痛药效果明显下降。为进一步治疗，遂来我院就诊，门诊以“右膝关节骨关节炎（重度）”收入骨科病房。（三）入院评估生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。全身评估：神志清楚，精神尚可，营养中等，体型偏胖（体重72kg，身高158cm，BMI28.8kg/m²）。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊未见异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常。专科评估：右膝关节明显肿胀，内外侧膝眼消失，膝关节周围皮温较左侧高约0.5℃，髌骨周围压痛（+），浮髌试验（+），研磨试验（+）。右膝关节活动度受限：屈曲90°，伸直-15°（即无法完全伸直，存在15°屈曲畸形）；左侧膝关节活动度正常：屈曲130°，伸直0°。双下肢无明显水肿，足背动脉搏动对称有力（右侧搏动强度3级，左侧3级），双足感觉、运动功能正常，病理征未引出。（四）辅助检查结果影像学检查：2024年3月10日外院膝关节X线片示：右膝关节间隙明显狭窄（内侧间隙约2mm，外侧间隙约3mm），软骨下骨硬化，关节边缘可见骨赘形成；左侧膝关节间隙正常。2024年3月11日我院膝关节CT检查示：右膝关节软骨广泛磨损，外侧半月板撕裂，关节腔内可见中等量积液（深度约12mm）。2024年3月11日我院下肢血管超声示：双下肢深静脉（股静脉、腘静脉、胫后静脉）血流通畅，管腔无狭窄或扩张，未见血栓形成，静脉瓣膜功能正常。实验室检查：2024年3月11日血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比65%（参考值50%-70%），血红蛋白125g/L（参考值110-150g/L），血小板计数230×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）。凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒（参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2秒（参考值25-35秒），国际标准化比值（INR）1.05（参考值0.8-1.2），D-二聚体850ng/mL（参考值0-500ng/mL，轻度升高，考虑与关节炎症相关）。肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围。（五）手术及术后早期情况患者入院后完善相关检查，排除手术禁忌证，于2024年3月13日在全麻下行“右侧人工全膝关节置换术”。手术历时120分钟，术中出血约300mL，予输注红细胞悬液1单位（200mL），术中生命体征平稳。术后安返病房，带回右膝关节引流管1根（引流袋固定于床旁，引流通畅），右膝关节敷料加压包扎，未见渗血。术后遵医嘱予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注（每8小时1次，预防感染）、帕瑞昔布钠40mg静脉推注（每12小时1次，镇痛）、低分子肝素钙4000IU皮下注射（每日1次，预防深静脉血栓，术后12小时开始使用）。术后第1天（2024年3月14日）：患者体温37.5℃（术后吸收热），脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压140/88mmHg，血氧饱和度97%。右膝关节敷料干燥，引流液呈暗红色，共引出约150mL。患者主诉右膝关节疼痛明显，数字疼痛评分法（NRS）评分7分，右下肢轻度肿胀，测量腿围（髌骨上缘15cm处：右下肢42cm，左下肢38cm；髌骨下缘10cm处：右下肢35cm，左下肢32cm）。复查D-二聚体1200ng/mL（较术前升高，考虑术后应激反应），血常规示血红蛋白118g/L，血小板225×10⁹/L。术后第2天（2024年3月15日）：患者体温37.2℃，脉搏80次/分，呼吸19次/分，血压132/82mmHg。右膝关节引流管引流量减少至80mL，遵医嘱拔除引流管，更换敷料时见切口无红肿、渗液。患者主诉疼痛较前缓解，NRS评分5分，但右下肢肿胀加重，髌骨上缘15cm处腿围增至43cm，髌骨下缘10cm处增至36cm，右下肢皮温较左侧高1℃，足背动脉搏动仍可触及（2级），患者诉右小腿后方轻微胀痛。立即遵医嘱复查下肢血管超声，结果示：右下肢股静脉近段可见低回声充填，管腔部分堵塞，彩色血流信号充盈缺损，考虑急性深静脉血栓形成（不完全栓塞）。二、护理问题与诊断依据患者术后病情变化及评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确立以下护理问题与诊断：（一）急性疼痛：与膝关节置换术后组织损伤、深静脉血栓导致静脉回流受阻相关患者术后第1天NRS评分7分，主诉右膝关节剧烈疼痛；术后第2天出现右小腿后方胀痛，NRS评分5分，疼痛随下肢活动及体位变化加重（如抬高患肢时疼痛略有缓解，翻身压迫右下肢时疼痛加剧），影响患者休息及早期康复活动。（二）有皮肤完整性受损的风险：与术后长期卧床、下肢肿胀导致局部皮肤压力增加、血液循环不畅相关患者BMI28.8kg/m²（偏胖），术后需卧床休息，骶尾部、足跟等骨突部位易受压迫；右下肢肿胀明显，皮肤张力增高，若护理不当可能出现皮肤发红、破损甚至压疮。术后第5天曾发现骶尾部皮肤轻度发红（压疮风险评估量表Braden评分16分，中度风险）。（三）焦虑：与突发深静脉血栓、担心病情恢复及手术效果相关患者术后原本对康复预期较高，突发深静脉血栓后，担心血栓导致下肢功能障碍，甚至引发肺栓塞等严重并发症，出现情绪紧张、入睡困难，主动向护士询问“血栓会不会掉下来堵肺”“以后还能不能正常走路”，焦虑自评量表（SAS）评分7分（中度焦虑）。（四）知识缺乏：与对关节置换术后康复知识、深静脉血栓预防及抗凝治疗注意事项不了解相关患者及家属术前仅了解手术基本流程，术后对康复训练的具体方法（如踝泵运动、直腿抬高运动）掌握不规范；对深静脉血栓的早期症状（如下肢肿胀、疼痛、皮温升高）识别能力不足；对服用抗凝药物可能出现的出血风险及应对措施不了解，存在擅自减少活动量或随意调整抗凝药剂量的潜在风险。（五）潜在并发症：肺栓塞、出血（与抗凝治疗相关）、膝关节僵硬肺栓塞：深静脉血栓最严重的并发症，若血栓脱落可能阻塞肺动脉，患者可能出现呼吸困难、胸痛、咯血、血氧饱和度下降等症状，需密切监测。出血：患者使用低分子肝素钙抗凝治疗，可能出现注射部位瘀斑、牙龈出血、鼻出血等，严重时可能出现消化道出血或颅内出血，需定期监测凝血功能。膝关节僵硬：术后因疼痛、焦虑等因素，患者可能减少膝关节活动，导致关节活动度下降，影响远期功能恢复。三、护理计划与目标（一）总体护理计划围绕患者术后深静脉血栓的治疗与康复，结合关节置换术的护理特点，制定分阶段护理计划：术后1-3天（血栓急性期）以控制疼痛、监测血栓变化、预防肺栓塞为重点；术后4-7天（血栓稳定期）以促进静脉回流、规范抗凝治疗、开展早期康复训练为重点；术后8-14天（康复期）以强化康复训练、预防并发症、做好出院指导为重点。（二）具体护理目标疼痛控制：术后48小时内患者右膝关节及小腿疼痛NRS评分降至3分以下，不影响睡眠及基础康复活动；术后1周内疼痛评分维持在2分以下。皮肤护理：住院期间患者骶尾部、足跟等骨突部位无压疮发生，右下肢肿胀逐渐消退，皮肤完整性保持良好。心理状态：术后1周内患者焦虑情绪明显缓解，SAS评分降至3分以下，能主动配合治疗与康复训练，对病情恢复有信心。知识掌握：出院前患者及家属能准确说出深静脉血栓的3项早期症状、2种康复训练方法及抗凝治疗的3项注意事项，依从性良好。并发症预防：住院期间无肺栓塞、严重出血等并发症发生；术后2周内右膝关节活动度达到屈曲110°、伸直0°，无明显僵硬。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛护理疼痛评估：采用NRS评分法，每4小时评估1次患者疼痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间及诱发因素，根据评分调整镇痛方案。术后第1天患者NRS评分7分，遵医嘱将帕瑞昔布钠剂量调整为40mg静脉推注（每8小时1次），并联合口服塞来昔布胶囊（200mg/次，每日2次）；术后第3天患者疼痛评分降至4分，遵医嘱逐渐减少帕瑞昔布钠用量，改为40mg静脉推注（每日2次）。药物镇痛护理：静脉推注帕瑞昔布钠后30分钟复评疼痛评分，观察药物疗效及不良反应（如恶心、呕吐、头晕）；口服塞来昔布时指导患者餐后服用，减少胃肠道刺激，患者未出现明显胃肠道不适。非药物镇痛：术后48小时内予右膝关节冷敷（用毛巾包裹冰袋，每次20分钟，每4小时1次），减轻局部炎症反应及肿胀，缓解疼痛；抬高右下肢15-30°（垫软枕于小腿下方，避免压迫膝关节），促进静脉回流，减轻肿胀所致疼痛；指导患者听舒缓音乐、与家属聊天等，转移注意力，缓解疼痛感知。术后第3天，患者NRS评分降至4分，继续实施非药物措施，术后第5天疼痛评分降至2分。（二）深静脉血栓专项护理血栓监测：每日早晚测量双下肢腿围（髌骨上缘15cm、下缘10cm处），记录数据并对比，观察肿胀变化。术后第2天（血栓确诊时）右下肢髌骨上缘15cm腿围43cm，术后第3天降至41cm，第5天降至39cm，第7天降至38cm（与左下肢基本一致）。同时观察右下肢皮肤温度、颜色及足背动脉搏动，术后第2-3天右下肢皮温较左侧高1℃，第4天恢复正常；足背动脉搏动始终维持在2-3级，未出现皮肤苍白、发绀等缺血表现。肺栓塞预防与监测：严格卧床休息，术后3天内避免右下肢过度活动及按摩、挤压，防止血栓脱落；密切观察患者呼吸、血氧饱和度、胸痛及咯血情况，每2小时监测1次生命体征。术后第2天患者血氧饱和度维持在97%-98%，无呼吸困难、胸痛等症状；第3天起允许患者在床上缓慢翻身（轴式翻身），第5天在护士协助下坐起（床头抬高30°），未出现不适。抗凝治疗护理：患者术后12小时开始使用低分子肝素钙4000IU皮下注射（每日1次，固定在18:00），注射部位选择腹部脐周2cm外区域（左右交替，每次更换注射点），注射时捏起皮肤垂直进针，避免药液外渗。注射后观察局部有无出血、瘀斑，术后第3天患者腹部注射部位出现1处0.5cm×0.5cm瘀斑，告知患者为常见不良反应，无需特殊处理，后续更换注射部位后未再出现新瘀斑。定期复查凝血功能及D-二聚体：术后第3天D-二聚体800ng/mL，第5天650ng/mL，第7天500ng/mL（恢复正常）；凝血功能示PT、APTT、INR均在正常范围，未出现凝血功能异常。（三）体位与活动护理体位护理：术后6小时内去枕平卧，头偏向一侧，防止呕吐误吸；6小时后抬高右下肢15-30°，垫软枕于小腿下方，使膝关节处于轻度屈曲位（15°），避免膝关节过伸或过屈，促进静脉回流。卧床期间协助患者每2小时翻身1次（轴式翻身），翻身时动作轻柔，避免压迫右下肢，防止血栓脱落。康复训练：根据血栓稳定情况逐步开展训练：术后1-3天（血栓急性期）：指导患者进行踝泵运动（踝关节背伸、跖屈，每个动作保持5秒，每次10-15分钟，每2小时1次），促进下肢静脉血液回流；同时进行股四头肌等长收缩训练（大腿肌肉绷紧、放松，每次保持10秒，每组20次，每日3组），防止肌肉萎缩。训练时观察患者反应，若出现疼痛加剧立即停止，调整训练强度。术后4-7天（血栓稳定期）：在踝泵运动基础上，增加直腿抬高训练（平卧时将右下肢缓慢抬高至30°，保持5秒后缓慢放下，每组15次，每日3组）；术后5天开始在护士协助下坐起（床头抬高60°），床边站立（每次5分钟，每日2次），站立时使用助行器（双手支撑，右下肢部分负重，负重重量不超过10kg）。术后8-14天（康复期）：指导患者使用助行器行走（每次10-15分钟，每日3次），逐渐增加行走距离；同时进行膝关节屈伸训练（被动屈伸与主动屈伸结合，每次训练使膝关节屈曲角度增加5°-10°，术后14天膝关节屈曲达到110°，伸直0°）。训练过程中护士全程守护，防止患者跌倒，鼓励患者循序渐进，避免过度劳累。（四）皮肤护理压疮预防：患者BMI偏胖，Braden评分16分（中度风险），予使用防压疮气垫床，每2小时翻身1次，翻身时检查骶尾部、足跟、肩胛部等骨突部位皮肤情况。术后第5天发现骶尾部皮肤发红（直径约2cm），立即增加翻身频率至每1小时1次，局部涂抹润肤露保持皮肤湿润，并用软枕垫于骶尾部下方，减轻局部压力；2天后骶尾部皮肤发红消退，未发展为压疮。肿胀皮肤护理：右下肢肿胀明显时，保持皮肤清洁干燥，避免皮肤受摩擦或损伤；穿宽松棉质袜子，防止袜子过紧影响静脉回流；若皮肤出现瘙痒，告知患者避免搔抓，防止皮肤破损引发感染。术后7天右下肢肿胀消退后，指导患者温水泡脚（水温38-40℃，每次10分钟），促进局部血液循环。（五）心理护理情绪疏导：每日与患者沟通15-20分钟，倾听其担忧与需求，用通俗易懂的语言解释深静脉血栓的治疗方案（如抗凝治疗可防止血栓扩大，促进血栓溶解）及预后（大多数患者经规范治疗后可恢复正常功能，极少发生严重并发症），纠正患者“血栓会掉下来堵肺”的错误认知。向患者展示同类患者康复案例（如术后1个月正常行走的照片、视频），增强其治疗信心。家属支持：鼓励家属参与护理过程，指导家属多陪伴患者，给予情感支持，如协助患者进行康复训练、与患者聊天缓解紧张情绪。术后第5天患者SAS评分降至5分，第7天降至3分，焦虑情绪明显缓解，能主动配合康复训练。（六）健康教育疾病知识教育：采用口头讲解、图文手册（绘制深静脉血栓形成机制及早期症状图）相结合的方式，向患者及家属普及深静脉血栓的病因、早期症状（下肢肿胀、疼痛、皮温升高）及应对措施（出现症状及时告知护士），提高其风险识别能力。康复训练指导：通过示范、手把手教学的方式，指导患者及家属掌握踝泵运动、直腿抬高运动、膝关节屈伸训练的正确方法，拍摄训练视频供患者回家后参考；告知训练的重要性（可促进静脉回流，防止血栓加重，改善关节功能），强调循序渐进，避免过度训练。抗凝治疗教育：告知患者低分子肝素钙的作用（防止血栓扩大）、用法（每日1次，固定时间注射）及常见不良反应（注射部位瘀斑），指导患者观察出血症状（牙龈出血、鼻出血、黑便、血尿），若出现异常及时就医；告知患者不可擅自停药或调整剂量，需遵医嘱完成整个抗凝疗程（术后需持续抗凝3个月）。出院指导：出院前制定个性化康复计划，明确每日训练内容及时间（如踝泵运动每日4次，每次15分钟；行走每日3次，每次20分钟）；告知患者定期复查项目（术后2周、1个月、3个月复查下肢血管超声及凝血功能）；提醒患者避免久坐久站、穿过紧衣物，休息时抬高下肢，促进静脉回流；若出现下肢再次肿胀、疼痛或呼吸困难等症状，立即就医。五、护理反思与改进（一）护理成效总结患者住院14天期间，通过规范的护理干预，各项护理目标均顺利达成：术后5天右下肢疼痛NRS评分降至2分，术后7天右下肢肿胀完全消退（腿围与左下肢一致）；住院期间无压疮、肺栓塞、严重出血等并发症发生；术后14天右膝关节活动度达到屈曲110°、伸直0°；患者SAS评分降至3分，焦虑情绪缓解；出院前患者及家属能准确说出深静脉血栓的早期症状、康复训练方法及抗凝治疗注意事项，依从性良好，顺利出院。（二）护理问题反思深静脉血栓早期识别不足：患者术后第1天已出现右下肢轻度肿胀及D-二聚体升高（1200ng/mL），但当时仅考虑为术后应激反应，未及时警惕深静脉血栓风险，直至术后第2天肿胀加重才复查血管超声，虽未延误治疗，但反映出对术后深静脉血栓早期信号的敏感性不足。康复训练指导不够细致：术后初期指导患者踝泵运动时，未充分关注