冠心病合并冠状动脉夹层个案护理

冠心病合并冠状动脉夹层个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李某，男性，56岁，汉族，已婚，农民，因“持续性胸骨后压榨样疼痛4小时，伴大汗、恶心”于202X年X月X日10:30急诊入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压180/105mmHg，长期自行服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制不佳（日常波动于150-170/90-100mmHg）；有2型糖尿病病史5年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L；吸烟史30年，每日20-25支，未戒烟；饮酒史20年，每日饮用白酒约2两，入院前1周因家庭琐事饮酒量增至每日3-4两。家族史：父亲因“急性心肌梗死”于62岁去世，母亲患有高血压。（二）主诉与现病史患者入院前4小时（凌晨6:00左右）睡眠中突发胸骨后压榨样疼痛，范围约手掌大小，向左肩背部放射，伴大汗淋漓、恶心、呕吐1次（为胃内容物，量约100mL），无晕厥、咯血、呼吸困难。自行口服“硝酸甘油片0.5mg”后疼痛未缓解，家属遂拨打120送至我院急诊。急诊查心电图示：窦性心律，心率98次/分，V1-V4导联ST段抬高0.2-0.4mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波倒置；心肌酶谱：肌酸激酶同工酶（CK-MB）35ng/mL（正常参考值0-6ng/mL），肌钙蛋白I（cTnI）2.8ng/mL（正常参考值0-0.04ng/mL），肌红蛋白180ng/mL（正常参考值0-70ng/mL）；血常规：白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比82.5%；随机血糖12.3mmol/L；血生化：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，肌酐86μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。急诊以“急性ST段抬高型心肌梗死、高血压3级（很高危）、2型糖尿病”收入心血管内科CCU病房。（三）入院后专科评估与检查入院时生命体征：体温36.8℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压165/95mmHg，血氧饱和度（SpO₂）95%（未吸氧状态）。患者神志清楚，急性病容，表情痛苦，被迫取半卧位，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心界向左下扩大，心率98次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及；双下肢无水肿。疼痛评估：采用视觉模拟评分法（VAS）评分8分，疼痛持续存在，无缓解趋势。入院当日14:00行急诊冠状动脉造影检查（CAG），结果示：左主干未见明显狭窄；左前降支（LAD）近段可见90%弥漫性狭窄，狭窄处伴内膜撕裂，形成夹层（StanfordB型），夹层范围约15mm，远端血流TIMIⅡ级；左回旋支（LCX）中段可见50%局限性狭窄，远端血流TIMIⅢ级；右冠状动脉（RCA）近段可见40%狭窄，远端血流TIMIⅢ级。造影后予“阿司匹林300mg嚼服、替格瑞洛180mg口服”负荷剂量抗血小板，静脉泵入“硝酸甘油5μg/min”扩冠，“美托洛尔2mg/h”控制心率，“硝普钠10μg/(kg・min)”控制血压，并行IABP（主动脉内球囊反搏）植入术辅助循环，术后返回CCU继续治疗。（四）病情动态评估入院第2天（术后24小时）：患者胸痛较前缓解，VAS评分降至3分，无大汗、恶心；生命体征：血压135/85mmHg（硝普钠维持剂量8μg/(kg・min)），心率78次/分（美托洛尔维持剂量1mg/h），呼吸19次/分，SpO₂98%（鼻导管吸氧2L/min）；IABP运行正常，反搏压150/90mmHg，触发模式为心电图触发，反搏比例1:1；复查心肌酶：CK-MB18ng/mL，cTnI1.5ng/mL；心电图示V1-V4导联ST段较前回落0.1-0.2mV；尿量24小时约1800mL，尿色清。入院第5天（IABP术后3天）：患者无胸痛发作，VAS评分0分；生命体征平稳，血压130/80mmHg（已停用硝普钠），心率70次/分（美托洛尔调整为口服25mgbid），呼吸18次/分，SpO₂99%（停用吸氧）；IABP成功拔除，穿刺点无渗血、肿胀；复查冠脉造影示LAD夹层范围无扩大，远端血流TIMIⅢ级；空腹血糖6.8mmol/L（二甲双胍继续口服）；患者可在床上自主翻身，床边坐起5-10分钟无不适。入院第10天：患者无不适症状，生命体征稳定，血压125/78mmHg，心率68次/分；复查心电图示V1-V4导联ST段恢复至等电位线，T波低平；心肌酶、肝肾功能、电解质均正常；患者可在病房走廊缓慢行走15-20分钟，无胸闷、气促；饮食、睡眠良好，情绪稳定。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：胸痛相关因素：冠状动脉夹层导致心肌缺血缺氧、冠脉痉挛，急性心肌梗死引发心肌细胞坏死释放致痛物质。临床表现：患者入院时主诉胸骨后压榨样疼痛，VAS评分8分，伴大汗、烦躁不安；疼痛持续4小时，硝酸甘油含服无效；心电图示V1-V4导联ST段抬高，心肌酶显著升高。（二）心输出量减少相关因素：冠状动脉夹层致冠脉血流受阻，心肌梗死导致心肌收缩力下降；高血压长期损害心肌，左心室肥厚致泵血功能减退。临床表现：患者入院时心率98次/分，心音低钝；血压165/95mmHg（代偿性升高），SpO₂95%；心界向左下扩大；术后需IABP辅助循环，反搏压150/90mmHg；入院初期尿量偏少（每小时约50mL）。（三）焦虑相关因素：突发剧烈胸痛担心病情严重程度，对冠脉造影、IABP等有创操作恐惧，担忧治疗效果及预后；住院期间环境陌生，与家人分离。临床表现：患者入院时烦躁不安，频繁询问“我是不是快不行了”“手术会不会有危险”；夜间入睡困难，需家属陪伴才能短暂入睡；焦虑自评量表（SAS）评分65分（中度焦虑）。（四）知识缺乏：与冠心病合并冠脉夹层的疾病认知、治疗配合、自我护理相关相关因素：患者为农民，文化程度初中，既往未系统接受心血管疾病健康教育；长期自行调整降压药、降糖药，对吸烟、饮酒的危害认知不足。临床表现：患者入院前未规律监测血压、血糖，不清楚“硝苯地平”“二甲双胍”的正确用法及副作用；认为“胸痛忍忍就过去”，未及时就医；对术后饮食、活动限制存在疑问，询问“什么时候能像以前一样干活”。（五）有出血的风险相关因素：使用双联抗血小板药物（阿司匹林+替格瑞洛）、抗凝药物（低分子肝素），IABP植入及拔除过程中穿刺血管损伤；患者年龄较大，血管弹性差。临床表现：IABP穿刺点（右侧股动脉）术后24小时内有少量渗血；复查凝血功能示凝血酶原时间（PT）13.5秒（正常参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）38秒（正常参考值25-35秒），国际标准化比值（INR）1.1。（六）有皮肤完整性受损的风险相关因素：患者术后初期绝对卧床休息，活动受限，局部皮肤长期受压；出汗较多，皮肤潮湿刺激；年龄较大，皮肤弹性减退。临床表现：患者肩胛部、骶尾部皮肤发红（压疮风险评估量表Braden评分18分，中度风险）；入院时衣物被汗液浸湿，皮肤黏膜干燥。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-3天）疼痛管理：患者胸痛VAS评分降至3分以下，疼痛发作频率减少，无剧烈疼痛；掌握疼痛时的正确应对方法（如呼叫护士、放松呼吸）。循环支持：生命体征平稳，血压控制在130-150/80-90mmHg，心率70-90次/分，SpO₂≥95%；IABP运行正常，无反搏异常、穿刺点渗血等并发症；尿量维持在每小时≥30mL，24小时尿量≥1500mL。焦虑缓解：患者情绪逐渐稳定，能配合各项治疗操作，SAS评分降至50分以下；夜间入睡时间≥6小时，无需家属持续陪伴。风险预防：穿刺点无明显渗血、肿胀，皮肤发红区域消退；患者及家属了解出血、压疮的预防要点。（二）中期目标（入院4-7天）病情稳定：患者无胸痛发作，VAS评分维持0分；停用IABP，血压、心率、血糖控制在目标范围（血压<140/90mmHg，心率60-80次/分，空腹血糖<7.0mmol/L）；心肌酶逐渐下降至正常范围，心电图ST段回落。活动能力：患者可自主完成床上翻身、坐起，床边站立5-10分钟无不适；掌握循序渐进的活动方法，无胸闷、气促等症状。知识掌握：患者能说出冠心病、冠脉夹层的常见诱因（如劳累、情绪激动、吸烟）；知晓目前服用药物的名称、剂量及主要作用；能配合饮食控制（低盐、低脂、低糖）。（三）长期目标（入院8-14天，出院前）康复准备：患者可独立在病房走廊行走15-20分钟，无不适症状；各项检查指标（心电图、心肌酶、肝肾功能、血糖、血压）均正常；掌握自我监测血压、血糖的方法，能准确记录数值。自我护理：患者及家属能复述出院后用药方案、饮食原则、活动限制；知晓胸痛、呼吸困难等不适症状的应急处理措施（如立即休息、含服硝酸甘油、拨打急救电话）；患者承诺出院后戒烟、限酒，规律服药。心理状态：患者情绪稳定，对疾病预后有信心，SAS评分降至40分以下（无焦虑）；能主动与医护人员沟通，表达需求及疑问。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛的护理干预疼痛监测与评估：入院初期每15分钟评估1次疼痛（VAS评分、部位、性质、持续时间、伴随症状），记录于疼痛护理单；疼痛缓解后改为每1小时评估1次，直至疼痛消失。同时监测心电图变化，观察ST段有无抬高或回落，警惕心肌缺血加重或夹层范围扩大。体位与环境护理：协助患者取半卧位（床头抬高30°-45°），减轻心脏负荷；保持CCU病房安静，温度控制在22-24℃，湿度50%-60%，减少声光刺激；限制探视人员，避免患者情绪波动加重疼痛。药物护理：遵医嘱予硝酸甘油5μg/min静脉泵入，每15分钟根据VAS评分调整剂量（每次增加5μg/min），最大剂量增至20μg/min时患者VAS评分降至5分；随后予吗啡3mg静脉推注，推注时间>5分钟，30分钟后评估VAS评分降至3分，无呼吸抑制（呼吸维持在18-20次/分）、恶心呕吐加重等副作用。用药期间密切监测血压，避免血压过低（收缩压<120mmHg时及时通知医生调整剂量）。非药物镇痛：指导患者进行深呼吸放松训练（用鼻缓慢吸气3秒，屏气1秒，用嘴缓慢呼气5秒），每次训练5-10分钟，每天3次；通过播放轻柔音乐、与患者交谈转移注意力，缓解疼痛相关焦虑。（二）心输出量减少的护理干预生命体征监测：入院初期每30分钟测量1次血压、心率、呼吸、SpO₂，记录于危重患者护理记录单；IABP植入后重点监测反搏压、触发模式、反搏比例，每小时检查IABP导管固定情况，确保导管无移位、打折；每日复查心电图、心肌酶，观察心肌缺血改善情况；监测尿量每小时1次，记录24小时出入量，若尿量<30mL/h，及时排查是否存在血容量不足或心功能恶化。IABP护理：①穿刺点护理：右侧股动脉穿刺点用无菌纱布覆盖，弹力绷带加压包扎，每2小时观察穿刺点有无渗血、肿胀，触摸足背动脉搏动（每小时1次），观察下肢皮肤温度、颜色，警惕下肢缺血；术后第3天拔除IABP后，穿刺点按压30分钟，沙袋压迫6小时，卧床休息12小时，期间避免下肢弯曲。②仪器管理：每日更换IABP连接管路，严格无菌操作；观察球囊充气、放气情况，若出现“反搏异常”报警，立即检查患者心率与仪器触发是否同步，排除电极片脱落、心律失常等问题。血管活性药物护理：静脉泵入硝普钠、硝酸甘油、美托洛尔时，使用单独静脉通路，避免与其他药物混合；每小时记录药物剂量、泵入速度，根据血压、心率调整（如硝普钠初始剂量10μg/(kg・min)，血压降至140/90mmHg时调整为8μg/(kg・min)）；硝普钠使用时间不超过72小时，避免氰化物中毒，期间监测血氰化物浓度（正常<1μmol/L）；更换药物时动作迅速，避免管路内空气进入，防止血压骤降。容量管理：根据中心静脉压（CVP）调整补液速度（CVP维持在8-12cmH₂O），避免补液过多加重心脏负荷；遵医嘱予呋塞米20mg静脉推注（入院第1天），促进体内多余液体排出，改善心功能；饮食中控制液体摄入量（每日<1500mL），避免饮用过多汤水、茶水。（三）焦虑的护理干预心理沟通：入院时主动向患者及家属介绍CCU环境、医护团队、治疗方案，用通俗语言解释“冠脉夹层”“IABP”的作用，避免使用“危险”“严重”等引起恐慌的词汇；每日安排30分钟与患者单独沟通，倾听其担忧（如“担心手术费用”“害怕留下后遗症”），针对性解答疑问，举例说明同类疾病康复案例（如“上个月有位和您情况相似的患者，术后2周就顺利出院了”）。家庭支持：协调家属在规定时间（每日15:00-16:00）探视，鼓励家属给予情感支持（如陪伴患者聊天、分享家庭琐事）；向家属讲解患者目前病情及护理要点，指导家属在探视时协助患者进行简单放松训练，增强患者安全感。睡眠护理：评估患者睡眠情况，每日记录入睡时间、睡眠时长；夜间关闭CCU不必要的灯光，减少仪器报警声干扰（非紧急报警调至最低音量）；若患者入睡困难，遵医嘱予地西泮5mg口服（入院第1-2天），避免长期使用；睡前协助患者温水泡脚、按摩双下肢，促进睡眠。情绪评估：每日采用SAS量表评估患者焦虑程度，根据评分调整护理措施（如SAS评分65分时增加沟通频率，降至50分时指导患者进行自我情绪调节）；鼓励患者表达情绪变化，若出现情绪低落、悲观，及时联系心理医生会诊。（四）知识缺乏的护理干预疾病知识教育：采用“一对一讲解+图文手册”的方式，向患者讲解冠心病、冠脉夹层的病因（如高血压、吸烟、糖尿病）、症状（胸痛、呼吸困难）、治疗流程；用心电图图谱对比入院时与恢复后的ST段变化，直观展示病情改善情况；告知患者避免诱发因素（如劳累、情绪激动、寒冷刺激、暴饮暴食），指导患者识别胸痛加重的信号（如疼痛持续超过20分钟、伴呼吸困难）。用药教育：制作“药物服用卡”，标明药物名称（如“阿司匹林”“替格瑞洛”）、剂量（100mgqd、75mgqd）、服用时间（餐前/餐后）、主要作用（抗血小板、降血压）及常见副作用（如阿司匹林致胃痛、替格瑞洛致出血）；告知患者不可自行停药或调整剂量（如“双联抗血小板药需服用6个月，停药可能导致支架内血栓”）；指导患者观察副作用（如出现黑便、牙龈出血及时就医）。饮食教育：根据患者口味制定低盐（<5g/d）、低脂（<30g/d）、低糖饮食计划，举例说明每日食物摄入量（如“1个鸡蛋+200mL牛奶+1个馒头=早餐”“瘦肉50g+蔬菜200g+米饭100g=午餐”）；避免高盐食物（咸菜、腊肉）、高脂食物（油炸食品、动物内脏）、高糖食物（甜点、含糖饮料）；指导患者少量多餐（每日5-6餐），避免过饱（每餐七八分饱），防止加重心脏负担。活动与康复教育：根据患者病情制定活动计划（入院1-2天绝对卧床，协助翻身；3-4天床边坐起；5-7天床边站立、缓慢行走），告知患者活动时的注意事项（如出现胸闷、气促立即停止）；指导患者出院后逐渐增加活动量（从每日10分钟步行开始，每周增加5分钟，直至每日30分钟），避免剧烈运动（如跑步、搬重物）；告知患者术后6个月内避免乘坐飞机、长途旅行，定期复查（出院后1个月、3个月、6个月复查冠脉造影）。（五）出血风险的护理干预出血监测：密切观察患者皮肤黏膜（有无瘀斑、牙龈出血）、消化道（有无黑便、呕血）、泌尿道（有无肉眼血尿）出血情况；每日复查凝血功能（PT、APTT、INR）、血常规（血红蛋白、血小板），若血红蛋白下降>20g/L，警惕内出血；IABP穿刺点、静脉穿刺点按压时间延长（静脉穿刺后按压5分钟，动脉穿刺后按压10分钟），避免揉搓穿刺点。药物护理：使用双联抗血小板、抗凝药物期间，严格遵医嘱给药（如低分子肝素4000IU皮下注射q12h，注射部位选择腹部脐周2cm外，轮换注射点）；告知患者避免服用影响凝血功能的药物（如布洛芬、华法林），若需服用其他药物需咨询医生；若出现出血症状（如鼻出血），立即采取止血措施（鼻腔填塞），并通知医生调整药物剂量。生活指导：指导患者避免剧烈咳嗽、用力排便（预防颅内出血、穿刺点出血），若排便困难，遵医嘱予乳果糖口服液15mLpoqd；避免使用硬毛牙刷、牙签，防止牙龈出血；穿着宽松衣物，避免摩擦皮肤导致瘀斑；告知患者及家属出血的应急处理方法（如皮肤出血用无菌纱布按压10分钟，呕血时取侧卧位，避免窒息）。（六）皮肤完整性受损风险的护理干预压疮预防：每2小时协助患者翻身1次（采用“30°侧卧”体位，避免仰卧位），翻身时动作轻柔，避免拖拽皮肤；使用气垫床，降低局部皮肤压力；保持患者皮肤清洁干燥，出汗后及时更换衣物、床单，用温水擦拭皮肤（避免使用刺激性肥皂）；肩胛部、骶尾部等受压部位涂抹润肤露，促进皮肤血液循环。营养支持：根据患者血糖情况，给予高蛋白（每日1.2-1.5g/kg，如鸡蛋、牛奶、瘦肉）、高维生素（新鲜蔬菜、水果）饮食，促进皮肤修复；遵医嘱补充维生素C（100mgpotid）、锌剂（葡萄糖酸锌10mgpotid），增强皮肤抵抗力；监测患者体重变化（每周1次），若体重下降>5%，及时调整营养方案。皮肤评估：每日用压疮风险评估量表（Braden评分）评估患者皮肤情况，若评分<18分，增加翻身频率（每1小时1次）；观察皮肤有无发红、破损、渗液，若肩胛部皮肤发红，用50%硫酸镁湿敷，每次15分钟，每日3次，2天后发红区域消退。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者住院14天期间，通过系统护理干预，各项护理目标均达成：①疼痛控制：入院3天内胸痛完全缓解，VAS评分维持0分，无疼痛复发；②循环稳定：IABP术后3天顺利拔除，无并发症，血压、心率控制在目标范围，心肌酶降至正常，心电图ST段恢复正常；③焦虑缓解：SAS评分从65分降至38分，情绪稳定，睡眠良好；④知识掌握：患者能准确复述用药方案、饮食原则、活动计划，出院前完成血压、血糖自我监测演练；⑤风险预防：无出血、压疮、下肢缺血等并发症发生；⑥康复情况：出院时可独立行走20分钟，生活基本自理，承诺出院后戒烟、限酒，规律复查。（二）护理亮点疼痛管理精细化：采用“药物+非药物”联合干预，根据VAS评分动态调整硝酸甘油剂量，吗啡使用后密切监测呼吸抑制风险，同时结合深呼吸训练、音乐疗法，有效缓解疼痛，避免过度依赖镇痛药物。IABP护理规范化：建立“IABP护理流程表”，明确穿刺点观察、仪器监测、拔管