冠心病合并室性心律失常个案护理

冠心病合并室性心律失常个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者李某，男性，65岁，已婚，退休工人，于202X年X月X日因“突发胸骨后压榨样疼痛30分钟，伴胸闷、气短”急诊入院。患者既往有高血压病史10年，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），但血压控制不佳（日常波动于150-170/90-100mmHg）；2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍片（0.5g/次，每日3次），空腹血糖常维持在8-9mmol/L。患者有30年吸烟史，每日吸烟10-15支，已戒烟2年；偶有饮酒史，每月饮酒1-2次，每次饮用啤酒约500mL。家族中父亲患有冠心病，于70岁时因急性心肌梗死去世。（二）现病史患者入院当日清晨6:30无明显诱因突发胸骨后压榨样疼痛，疼痛范围约手掌大小，伴胸闷、气短、出汗，无恶心呕吐、头晕晕厥，自行休息10分钟后症状无缓解，家属遂拨打120急诊送入我院。急诊查心电图示“窦性心律，心率95次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.2-0.3mV，可见频发室性早搏（呈二联律）”，急查肌钙蛋白I1.8ng/mL（正常参考值<0.04ng/mL）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L（正常参考值0-25U/L），急诊以“冠心病急性非ST段抬高型心肌梗死？频发室性早搏”收入心内科病房。（三）身体评估入院时体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸21次/分，血压165/95mmHg，身高172cm，体重78kg，体重指数（BMI）26.4kg/m²（超重）。患者神志清楚，精神紧张，急性病容，自动体位。口唇无发绀，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性。双肺呼吸音清，双肺底可闻及少量湿性啰音（左肺底明显），未闻及干啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线外0.5cm，心界向左下扩大，心音低钝，心率92次/分，律不齐，偶闻及室性早搏，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。疼痛评估：采用视觉模拟评分法（VAS）评估患者胸骨后疼痛程度，得分为7分（0分为无痛，10分为最剧烈疼痛）。（四）辅助检查心电图：入院时示窦性心律，心率95次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.2-0.3mV，可见频发室性早搏（二联律）；入院第3天复查心电图，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低降至0.05mV，频发室性早搏减少至偶发（2-3次/分）。心肌损伤标志物：入院时肌钙蛋白I1.8ng/mL，CK-MB35U/L；入院第2天复查肌钙蛋白I2.5ng/mL（峰值），CK-MB42U/L；入院第5天复查肌钙蛋白I0.3ng/mL，CK-MB18U/L（恢复正常）。心脏超声：入院第4天行心脏超声检查，示左心室舒张末期内径58mm（正常参考值<55mm），左心室收缩末期内径42mm，左心室射血分数（LVEF）42%（正常参考值>50%），左心室前壁、下壁运动幅度减低，轻度二尖瓣反流，主动脉瓣轻度钙化。实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L（均正常）；空腹血糖8.5mmol/L（升高），糖化血红蛋白7.8%（正常参考值4.0%-6.5%）；肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶32U/L，血肌酐88μmol/L，尿素氮5.2mmol/L（均正常）；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L（均正常）；血脂：总胆固醇5.8mmol/L（正常参考值<5.2mmol/L），甘油三酯2.3mmol/L（正常参考值<1.7mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L（正常参考值<2.6mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L（正常参考值>1.04mmol/L）。冠脉造影：入院第7天患者病情稳定后行冠脉造影检查，示右冠状动脉近段狭窄75%，左回旋支中段狭窄60%，左前降支中段狭窄50%，未见冠脉闭塞性病变，于右冠状动脉近段植入药物涂层支架1枚。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：胸骨后疼痛与冠状动脉供血不足导致心肌缺血缺氧有关。依据：患者主诉胸骨后压榨样疼痛，VAS评分7分，心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低，心肌损伤标志物（肌钙蛋白I、CK-MB）升高，符合心肌缺血缺氧的临床表现。（二）有发生严重心律失常（如室性心动过速、心室颤动）的风险与心肌缺血、心肌损伤导致心肌电生理紊乱有关。依据：患者心电图示频发室性早搏（呈二联律），冠脉造影提示冠状动脉多支血管狭窄，心肌存在缺血损伤，心肌细胞电活动稳定性下降，易诱发恶性心律失常。（三）心输出量减少与心肌收缩力下降、心律失常有关。依据：心脏超声示左心室射血分数（LVEF）42%（低于正常），患者有胸闷、气短症状，双肺底可闻及少量湿性啰音，提示心功能受损，心输出量不足以满足机体代谢需求。（四）焦虑与对疾病预后不确定、担心支架植入手术效果及治疗费用有关。依据：患者入院时精神紧张，反复向医护人员询问“我的病会不会危及生命”“手术会不会有风险”，夜间入睡困难（每日睡眠时间约4-5小时），焦虑自评量表（SAS）评分65分（中度焦虑，正常参考值<50分）。（五）知识缺乏：缺乏冠心病合并室性心律失常的疾病知识及自我护理知识与患者未接受过系统健康教育、文化程度较低（小学毕业）有关。依据：患者自述不清楚冠心病的发病原因，日常饮食中盐摄入量约10g/日（远超推荐量5g/日），未规律监测血糖、血压（仅偶尔在社区门诊测量），不清楚所服药物的作用及不良反应，出院前告知需长期服药时表现出抵触情绪（“病好了就不用吃药了吧”）。（六）有发生电解质紊乱（如低钾血症）的风险与使用利尿剂、饮食中钾摄入不足有关。依据：患者因心功能不全需使用呋塞米等利尿剂，利尿剂可能导致钾离子排出增加；患者饮食中蔬菜、水果摄入较少，钾离子摄入不足，存在低钾血症风险，而低钾血症可加重心律失常。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1周内）患者胸骨后疼痛缓解，VAS评分降至3分以下，无疼痛再发；心电图ST段压低恢复至正常或接近正常范围。患者频发室性早搏减少至偶发（<5次/分），无室性心动过速、心室颤动等严重心律失常发生。患者胸闷、气短症状消失，双肺底湿性啰音消退，心功能指标改善（LVEF较入院时提升≥3%），生命体征平稳（血压控制在140/90mmHg以下，心率60-80次/分，呼吸18-20次/分）。患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下，夜间睡眠时间≥7小时，能主动配合治疗与护理。患者能说出冠心病合并室性心律失常的3个常见诱因（如劳累、情绪激动、高盐饮食），掌握每日盐摄入量控制在5g以下的方法，能正确测量血压、血糖并记录。患者电解质水平维持正常（血钾3.5-5.5mmol/L），无低钾血症相关症状（如乏力、腹胀、心律失常加重）。（二）长期目标（出院后3个月内）患者无胸骨后疼痛、胸闷、气短等症状发作，心电图无ST段异常，室性早搏维持在偶发状态。患者心功能进一步改善，LVEF提升至45%以上，无心力衰竭加重表现。患者焦虑情绪消失，SAS评分<50分，能以积极心态面对疾病，恢复正常日常生活（如散步、轻度家务劳动）。患者能严格遵医嘱服药（服药依从性≥95%），掌握所有口服药物的作用、用法用量及不良反应，能主动规避疾病诱因。患者血压控制在130/80mmHg以下，空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，血脂指标（总胆固醇<5.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇<2.6mmol/L）达标，体重维持在BMI18.5-24kg/m²范围。患者无电解质紊乱、药物不良反应及再入院事件发生。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛的护理干预休息与活动指导：入院后嘱患者绝对卧床休息，取半卧位或平卧位，减少心肌耗氧量；告知患者卧床期间避免翻身过快、用力咳嗽等动作，防止加重心肌缺血。协助患者完成洗漱、进食、排便等日常生活活动，避免患者自行活动。第3天患者疼痛缓解后，指导其在床上进行肢体屈伸、翻身等轻微活动，每次10-15分钟，每日3-4次；第5天病情稳定后，允许患者在室内缓慢步行，每次5-10分钟，每日2-3次，避免劳累。吸氧护理：给予鼻导管吸氧，氧流量2-3L/min，维持血氧饱和度（SpO₂）在95%以上。每2小时检查鼻导管通畅情况，每日更换鼻导管，防止鼻腔黏膜刺激。观察患者吸氧后胸闷、气短症状改善情况，若SpO₂持续<92%，及时报告医生调整氧流量或更换吸氧方式（如面罩吸氧）。用药护理：①遵医嘱给予硝酸甘油0.5mg舌下含服，服药后15分钟评估疼痛缓解情况，患者服药后30分钟疼痛未完全缓解（VAS评分5分），遵医嘱静脉滴注硝酸甘油，初始剂量5μg/min，每10分钟增加5μg/min，直至疼痛缓解（VAS评分2分），维持剂量10μg/min，持续静脉滴注24小时。用药期间每15分钟测量血压1次，防止血压过低（收缩压<90mmHg），若出现头晕、面色潮红等不良反应，及时减慢滴注速度。②给予阿司匹林肠溶片300mg嚼服（首剂），之后每日100mg口服，告知患者饭后服药，减少胃肠道刺激；观察患者有无牙龈出血、皮肤瘀斑、黑便等出血倾向，每周复查血常规，入院期间患者未出现出血症状。③给予瑞舒伐他汀钙片10mg每晚口服，服药后第7天复查肝功能（谷丙转氨酶38U/L，谷草转氨酶35U/L）及肌酸激酶（80U/L），无药物性肝损伤及横纹肌溶解症迹象。疼痛监测：每30分钟评估患者疼痛部位、性质、程度（VAS评分）及持续时间，记录疼痛缓解情况。若患者疼痛加重（VAS评分≥6分）或持续不缓解，及时报告医生，警惕急性心肌梗死进展。入院第2天患者疼痛明显缓解（VAS评分3分），第3天降至2分，之后无疼痛发作。（二）心律失常的护理干预心电监测：入院后立即给予持续床旁心电监测，设置心律失常报警阈值（室性早搏>10次/分、心率<50次/分或>100次/分、ST段偏移>0.1mV），专人守护，每小时记录心率、心律变化及ST段情况。备好除颤仪、临时起搏器及抢救药物（利多卡因、胺碘酮、肾上腺素），置于床旁应急区域，每日检查除颤仪电量及抢救药物有效期。用药护理：遵医嘱给予胺碘酮注射液静脉泵入控制心律失常，负荷剂量150mg加入5%葡萄糖注射液20mL中，10分钟内静脉推注，之后以1mg/min的速度维持静脉泵入6小时，再以0.5mg/min的速度维持18小时，总剂量控制在2000mg/24h以内。用药期间密切观察：①心血管系统：每小时测量心率、血压，若心率<50次/分，遵医嘱给予阿托品0.5mg静脉推注；若血压<90/60mmHg，减慢胺碘酮泵速并补液。②甲状腺功能：出院前告知患者1个月后复查甲状腺功能，防止药物导致甲状腺功能亢进或减退。③肺功能：观察患者有无咳嗽、呼吸困难加重，每2周复查胸部CT，入院期间患者无肺部异常表现。④肝功能：每周复查肝功能，患者谷丙转氨酶、谷草转氨酶均在正常范围。用药3天后，患者频发室性早搏减少至偶发（2-3次/分），遵医嘱改为胺碘酮片200mg口服，每日3次，1周后调整为200mg口服，每日1次维持治疗。诱因控制：①保持病室安静，温度控制在18-22℃，湿度50-60%，避免噪音、强光刺激，减少患者情绪波动。②指导患者保持大便通畅，每日评估排便情况，入院第2天患者出现排便困难，遵医嘱给予乳果糖口服液10mL口服，每日3次，同时指导患者顺时针按摩腹部（每次10分钟，每日2次），第3天患者顺利排便，避免用力排便导致腹压增加、心肌耗氧增多。③控制输液速度，每日输液量控制在1000-1500mL，输液速度20-30滴/分，防止血容量过多增加心脏负荷，诱发心律失常。（三）心输出量减少的护理干预生命体征与病情监测：每小时测量体温、脉搏、呼吸、血压，记录24小时出入量（入量包括饮水、输液、饮食，出量包括尿量、汗液、粪便）。若尿量<30mL/h，提示肾灌注不足，及时报告医生；每日测量体重，若体重短期内增加>2kg，提示液体潴留，遵医嘱调整利尿剂剂量。入院期间患者24小时出入量基本平衡（入量1200-1400mL，出量1000-1300mL），体重无明显变化，血压逐渐降至135/85mmHg，心率维持在70-80次/分。利尿剂护理：遵医嘱给予呋塞米注射液20mg静脉推注，每日1次，促进液体排出，减轻心脏负荷。用药后观察利尿效果（如尿量增加情况），患者用药后尿量较前增加（每日1200-1500mL），双肺底湿性啰音逐渐消退。同时监测电解质，每2日复查血钾，入院第3天患者血钾降至3.2mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），遵医嘱给予氯化钾缓释片1g口服，每日3次，饭后服用，第5天复查血钾升至3.6mmol/L（恢复正常）。告知患者多食用含钾丰富的食物（如香蕉、橙子、菠菜），每日食用香蕉1根或橙子1个。正性肌力药物护理：患者心功能较差（LVEF42%），遵医嘱给予多巴酚丁胺注射液静脉泵入，剂量2.5μg/（kg・min），根据血压和心功能调整剂量。用药期间每30分钟测量心率、血压，避免心率>100次/分或血压>160/100mmHg，观察患者有无心悸、头痛等不良反应。用药5天后患者心功能改善（LVEF升至44%），遵医嘱停用多巴酚丁胺，改为螺内酯片20mg口服，每日1次，与呋塞米联用，防止低钾血症并改善心室重构。饮食护理：给予低盐低脂糖尿病饮食，每日盐摄入量控制在5g以下（使用限盐勺衡量），避免食用腌制食品（如咸菜、腊肉）、油炸食品（如炸鸡、油条）。控制主食摄入量（每日250-300g），选择粗粮（如荞麦、玉米）替代部分精米白面，避免高糖食物（如糖果、蛋糕）。每日蛋白质摄入量0.8-1.0g/kg（约60-70g），以优质蛋白为主（如鱼、虾、瘦肉、牛奶），每日食用鱼类100g或瘦肉50g，牛奶250mL。增加膳食纤维摄入（每日25-30g），多吃新鲜蔬菜（如芹菜、菠菜、白菜）和水果（如苹果、柚子），促进肠道蠕动，防止便秘。（四）焦虑的护理干预心理评估与沟通：每日采用SAS量表评估患者焦虑程度，入院时SAS评分65分（中度焦虑），第3天降至55分，第7天降至45分。主动与患者沟通，每次15-20分钟，用通俗易懂的语言解释疾病知识（如“您的冠心病是由于血管狭窄导致心肌供血不足，植入支架后血管会通畅，症状会明显改善”），解答患者疑问，避免使用专业术语过多导致患者理解困难。倾听患者的内心感受，给予情感支持，如“我理解您担心手术风险，我们的医生经验丰富，手术前会详细评估您的情况，确保手术安全”。环境与睡眠护理：保持病室安静，夜间关闭不必要的灯光，拉上窗帘，为患者创造良好的睡眠环境。指导患者睡前避免饮用咖啡、浓茶，避免情绪激动，可给予温水泡脚（水温38-40℃，时间15分钟）或听舒缓音乐（如古典音乐），促进睡眠。入院第2天患者仍入睡困难，遵医嘱给予艾司唑仑片1mg口服，每晚1次，用药后患者夜间睡眠时间延长至6-7小时，第5天逐渐减量至0.5mg口服，第7天停用，患者可自主入睡（每日睡眠时间7-8小时）。家庭支持干预：鼓励患者家属（妻子）每日陪伴，告知家属多与患者沟通，给予关心和鼓励，如“您可以多和他聊聊家里的事，让他感受到家人的支持”。向家属介绍患者的病情变化和治疗进展，指导家属协助患者进行饮食控制和服药监督，如“请您帮忙记录他每日的饮食情况，提醒他按时服药”。家属的参与使患者感受到家庭的温暖，焦虑情绪明显缓解。放松训练指导：指导患者进行深呼吸放松训练，方法为：取平卧位，闭上眼睛，缓慢吸气（时间4秒），使腹部隆起，然后缓慢呼气（时间6秒），重复10-15次，每日2-3次。训练时陪伴在患者身边，给予指导和鼓励，帮助患者掌握正确的方法，缓解紧张情绪。（五）知识缺乏的护理干预疾病知识教育：采用口头讲解、发放图文并茂的健康教育手册（文字简洁，配有图片）、观看短视频（时长5-10分钟）等方式，向患者讲解冠心病合并室性心律失常的病因（如高血压、糖尿病、吸烟、高脂饮食）、临床表现（如胸痛、胸闷、心悸）及并发症（如心肌梗死、心力衰竭、猝死）。告知患者常见诱因（劳累、情绪激动、寒冷刺激、高盐饮食、便秘），指导患者如何规避（如避免剧烈运动、保持情绪稳定、注意保暖、控制饮食、保持大便通畅）。每周组织1次小型健康讲座，邀请同病房患者一起参加，提高患者的学习兴趣和记忆效果。用药知识教育：制作用药卡片，标明药物名称、用法用量、作用及不良反应，如“阿司匹林：100mg，每日1次，饭后服，作用是防止血栓形成，不良反应可能有牙龈出血”。将用药卡片交给患者和家属，指导患者按卡片服药，避免漏服或错服。告知患者不可自行增减剂量或停药，如“胺碘酮需要长期服用，突然停药可能导致心律失常加重”。教会患者识别药物不良反应，如出现黑便、皮肤瘀斑（阿司匹林不良反应）、心率过慢（胺碘酮不良反应）、乏力（低钾血症）等情况，及时就医。自我监测教育：指导患者使用电子血压计测量血压，方法为：取坐位，袖带与心脏同高，测量前休息5分钟，每日早晚各测量1次，记录测量结果。指导患者使用血糖仪测量血糖，每日空腹及餐后2小时各测量1次，记录血糖值。教会患者观察自身症状，如出现胸痛、胸闷、心悸、头晕等症状，立即休息，舌下含服硝酸甘油（若有），若15分钟内不缓解，立即拨打急救电话（120）。向患者发放自我监测记录表，指导患者每日记录血压、血糖、症状发作情况及服药情况，出院时收回记录表，评估患者的掌握程度。术后康复教育：患者行支架植入术后，指导其术后1个月内避免剧烈运动（如跑步、爬楼梯），可进行散步（每次30分钟，每日1次）、太极拳等轻度运动，逐渐增加运动强度。告知患者术后需服用双联抗血小板药物（阿司匹林+氯吡格雷）6个月，之后改为单药（阿司匹林）长期服用，防止支架内血栓形成。指导患者术后1个月、3个月、6个月到医院复查（心电图、心脏超声、血常规、肝肾功能、血脂），评估支架通畅情况及心功能。（六）电解质紊乱的预防护理饮食指导：增加含钾丰富食物的摄入，如香蕉（每100g含钾约358mg）、橙子（每100g含钾约159mg）、菠菜（每100g含钾约311mg）、土豆（每100g含钾约422mg），指导患者每日食用1-2种含钾食物，如早餐吃1根香蕉，午餐吃200g菠菜。避免食用高钠食物，减少钾离子的排出，如咸菜、酱菜、加工肉类（香肠、火腿）等。用药监测：使用利尿剂期间，每2日复查血钾、血钠、血氯，观察电解质变化。若血钾<3.5mmol/L，及时遵医嘱给予补钾治疗（如氯化钾缓释片口服），同时调整利尿剂剂量或种类。告知患者补钾药物需饭后服用，减少胃肠道刺激（如腹胀、腹痛），不可自行停药，直至血钾恢复正常并稳定。症状观察：密切观察患者有无低钾血症的症状，如乏力、腹胀、恶心、心律失常加重（如心悸、胸闷）等。入院第3天患者出现轻微乏力，复查血钾3.2mmol/L，及时给予补钾治疗后，症状逐渐缓解。告知患者若出现上述症状，及时告知医护人员，便于早期发现和处理电解质紊乱。五、护理反思与改进（一）护理效果评价短期效果：患者入院1周后，胸骨后疼痛完全缓解（VAS评分0分），心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段恢复正常，室性早搏偶发（2-3次/分）；胸闷、气短症状消失，双肺底湿性啰音消退，心脏超声示LVEF提升至44%；血压控制在135/85mmHg，心率75次/分，呼吸19次/分；SAS评分降至45分（无焦虑），夜间睡眠时间7-8小时；患者能说出冠心病的3个常见诱因（劳累、情绪激动、高盐饮食），掌握每日盐摄入量控制在5g以下的方法，能正确测量血压、血糖并记录；血钾维持在3.6-3.8mmol/L，无电解质紊乱症状。患者顺利完成冠脉支架植入术，术后无并发症发生，于入院第10天康复出院。长期效果：出院后3个月随访，患者无胸骨后疼痛、胸闷、气短等症状发作，心电图示窦性心律，无ST段异常及室性早搏；心脏超声示LVEF提升至47%；血压控制在125/80mmHg，空腹血糖控制在6.5mmol/L，血脂指标（总胆固醇5.0mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.5mmol/L）达标；患者严格遵医嘱服药（服药依从性98%），能说出所有口服药物的作用、用法用量及不良反应；每日进行30分钟散步，饮食控制良好（盐摄入量5g/日，主食以粗粮为主），体重降至75kg（BMI25.2kg/m²）；无电解质紊乱、药物不良反应及再入院事件发生。（二）护理反思优点：①心电监测及时到位，能早期发现患者频发室性早搏，及时遵医嘱给予胺碘酮治疗，防止了严重心律失常的发生；②疼痛护理措施有效，通过休息、吸氧、药物治疗及密切监测，患者疼痛迅速缓解，未发生疼痛加重或持续不缓解的情况；③心理护理和健康教育针对性强，根据患者的文化程度和焦虑程度，采用通俗易懂的方式进行沟通和教育，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的疾病知识水平和自我护理能力；④并发症预防到位，使用利尿剂期间密切监测电解质，早期发现低钾血症并及时处理，避免了电解质紊乱导致的不良后果。不足：①患者入院初期，对利尿剂不良反应的监测不够主动，仅在患者出现乏力症状后才复查血钾，未能更早发现低钾血症的倾向，反映出护理人员对药物不良反应的预见性监测不足；②健康教育的个体化程度有待提高