2025 医学急危重症重症重症压疮预防护理课件

2025医学急危重症重症重症压疮预防护理课件演讲人01前言前言凌晨三点的监护室里，心电监护仪的绿光在墙面投下晃动的影子。我握着王伯的右手，指尖触到他脚踝处那片暗红的皮肤——那是他入院第7天，因多发伤昏迷后首次被我发现的Ⅰ期压疮。他女儿攥着我的白大褂衣角，声音带着哭腔：“护士，我爸怎么会生褥疮？我们在家照顾得很小心啊……”这个场景像一根刺，扎在我从业12年的护理记忆里。急危重症患者因病情重、卧床时间长、感知觉减退等特点，始终是压疮（现规范称为“压力性损伤”）的高危群体。2023年《中国急危重症患者压力性损伤预防与管理专家共识》数据显示，我国ICU压疮发生率仍高达8.3%-15.6%，其中Ⅲ-Ⅳ期重症压疮不仅延长住院时间、增加医疗成本，更可能诱发败血症、骨髓炎，甚至成为患者死亡的“最后一根稻草”。前言今天，我想以一位临床护理工作者的视角，结合近3年参与的27例重症压疮预防案例，和大家聊聊：在急危重症患者的“皮肤保卫战”中，我们究竟该如何从“被动处理”转向“主动预防”？02病例介绍病例介绍先和大家分享一个让我印象深刻的案例。2024年9月，68岁的李叔因“急性大面积脑梗死、呼吸衰竭”入住我院ICU。他体型肥胖（BMI32.1），入院时GCS评分5分（深昏迷），鼻饲流质饮食，留置导尿，双下肢肌力0级，需完全依赖机械通气。入院第3天晨间护理时，我发现他骶尾部皮肤出现3cm×4cm的局限性红斑，指压不褪色——这是典型的Ⅰ期压力性损伤。更棘手的是，他因吞咽反射消失，痰液量多且黏稠，每2小时需吸痰1次，每次翻身叩背都会刺激呛咳，导致体位变换困难；加上糖尿病史10年，空腹血糖波动在8-12mmol/L，局部组织修复能力本就薄弱。“护士，我爸的背怎么红了？会不会烂掉？”李叔的儿子守在床旁，眼睛熬得通红。那一刻我知道，这场“皮肤保卫战”不仅要和时间赛跑，更要和家属的焦虑、患者的病理生理特点“正面交锋”。03护理评估护理评估面对李叔这样的急危重症患者，压疮预防的第一步是“精准评估”。我们常说“没有评估，就没有预防”，而评估必须涵盖“全身-局部-动态”三个维度。全身状况评估急危重症患者的全身状态直接影响皮肤耐受性。李叔的评估结果如下：循环与代谢：心率110次/分（代偿性增快），血压145/90mmHg（偏高），空腹血糖10.2mmol/L（未达标），白蛋白32g/L（低于正常35g/L）——低蛋白血症会导致皮肤水肿、弹性下降，血糖异常则会损伤小血管，阻碍营养物质输送。意识与活动能力：GCS5分（睁眼1分、语言1分、运动3分），完全无法自主活动，肌力0级——失去主动翻身能力，压力持续作用于骨隆突处。潮湿刺激：留置导尿但尿液外渗（每日更换床单3-4次），痰液刺激颈部皮肤（吸痰后颈前区潮湿），大量出汗（体温37.8℃，中枢性发热）——潮湿会软化皮肤角质层，降低抗摩擦能力。局部皮肤评估我们采用“视触叩量”四步法：视诊：骶尾部皮肤局限性红斑（3cm×4cm），周围皮肤颜色与正常组织界限清晰，无水疱或破损。触诊：红斑区皮肤温度较周围高1.5℃（提示炎症反应），按压后不褪色（毛细血管损伤），局部皮肤弹性差（捏起后回弹时间＞3秒）。叩量：用透明敷料标记红斑范围，测量长宽径，记录“骶尾部Ⅰ期压力性损伤（3cm×4cm）”。风险因素动态评估STEP3STEP2STEP1我们使用2024年更新的Braden量表（6项指标，总分≤12分为高危）对李叔进行每日评估：感觉（完全受限）：1分潮湿（持续潮湿）：1分04活动（完全不能活动）：1分活动（完全不能活动）：1分移动（完全不能移动）：1分摩擦力/剪切力（严重问题）：2分营养（可能不足）：2分总分8分（极高危），提示需立即启动一级预防措施。05护理诊断护理诊断基于评估结果，我们提炼出李叔的核心护理诊断：皮肤完整性受损（骶尾部Ⅰ期压力性损伤）：与长期卧床、局部组织受压、糖尿病导致微循环障碍有关。有感染的风险：与皮肤屏障破坏、低蛋白血症、血糖控制不佳有关。舒适度改变（潜在疼痛）：与局部炎症反应、体位受限有关（虽患者昏迷无法主诉，但炎症因子刺激神经末梢会引发潜在不适）。知识缺乏（家属）：缺乏压疮预防及观察的相关知识。这些诊断环环相扣——皮肤受损是结果，感染风险是进展，舒适度改变影响患者应激状态，而家属知识缺乏可能导致照护配合度下降，进一步加重风险。06护理目标与措施护理目标与措施针对李叔的情况，我们制定了“72小时控制红斑进展、1周内红斑消退、3周内皮肤屏障修复”的短期目标，以及“住院期间无新增Ⅱ期及以上压疮”的长期目标。具体措施需“多维度、个性化”，我将其总结为“五驾马车”：体位管理：让压力“动起来”传统“2小时翻身”对急危重症患者可能不够——李叔因机械通气需保持头高位30，单纯轴向翻身会增加剪切力。我们采用“30倾斜卧位+交替侧倾”方案：每1小时用软枕垫于背部，使身体与床面呈30，减轻骶尾部垂直压力；每2小时轴向翻身（头、肩、臀同步），左侧30、右侧30、平卧位交替，避免90侧卧位（此时股骨大转子承受的压力是30卧位的2.5倍）；翻身时使用“滑板+两人协助”，避免拖拽导致的摩擦力损伤（李叔第一次翻身时，我摸到他腰部皮肤因之前拖拽出现了细微的条索状红痕，这让我更警惕）。皮肤护理：从“清洁”到“保护”及时处理潮湿：导尿管外接抗反流引流袋，每日检查3次，发现漏尿立即更换；吸痰后用无菌纱布轻拭颈部，涂抹赛肤润（含维生素E和亚油酸，可形成脂质保护膜）；出汗后用温毛巾（38℃）轻拍擦拭，避免用力摩擦。局部减压与修复：骶尾部红斑区使用泡沫敷料（如美皮康），其“蜂窝状”结构可分散压力，同时吸收渗液（虽李叔此时无渗液，但预防潮湿进展）；每日用生理盐水清洗局部2次，避免酒精、碘伏等刺激性消毒剂（会破坏皮肤pH值）。营养支持：给皮肤“充能”低蛋白和高血糖是皮肤修复的“双重阻碍”。我们联合营养科制定方案：鼻饲液调整为高蛋白型（每100ml含蛋白质5.5g），每日总量1800ml，分6次泵入；监测空腹血糖，遵医嘱皮下注射胰岛素，目标控制在6-8mmol/L（既避免高糖毒性，又防止低血糖）；每周检测前白蛋白（反映近期营养状况），李叔第5天前白蛋白从150mg/L升至180mg/L，提示营养支持有效。设备辅助：让科技“赋能”2025年的压疮预防已进入“智能时代”。我们为李叔使用：气压式防压疮床垫（交替充气，每15分钟变换压力点），经压力传感器监测，骶尾部压力从120mmHg（普通床垫）降至45mmHg（达标值＜60mmHg）；智能皮肤监测贴（可实时监测局部皮肤温度、湿度、pH值），当骶尾部温度超过37.5℃时，仪器会发出预警，提醒我们加强局部护理。团队协作：打破“护理孤岛”压疮预防绝不是护士的“独角戏”。我们每日与医生沟通患者病情变化（如是否调整镇静药物、是否需要早期康复），与康复师合作进行被动关节活动（促进血液循环），与家属建立“照护日志”（记录翻身时间、皮肤变化、进食量）。李叔的儿子一开始总担心翻身会影响父亲呼吸，我们就带着他用模拟人练习翻身技巧，当他第一次成功为父亲翻身且未触发呛咳时，他红着眼说：“原来不是我不会，是没人教。”07并发症的观察及护理并发症的观察及护理重症压疮的并发症就像“定时炸弹”，早期识别是关键。在李叔的护理中，我们重点关注以下3类并发症：局部感染（最常见）表现为红斑区扩大、颜色变紫黑、出现水疱或渗液（脓性、有异味），局部温度持续＞38℃。李叔第4天，我发现他骶尾部红斑边缘出现1个0.5cm×0.5cm的小水疱（提示进展为Ⅱ期），立即汇报医生，无菌操作下抽吸水疱（保留疱皮覆盖创面），改用银离子敷料（具有抗菌作用），3天后水疱干燥结痂。骨髓炎（深层侵犯）当压疮深度达肌肉或骨骼时，细菌可能侵入骨髓。我们每日观察李叔是否出现高热（＞39℃）、局部红肿热痛加剧，定期复查C反应蛋白（CRP）和降钙素原（PCT）。幸运的是，他的炎症指标始终在可控范围（CRP25mg/L，PCT0.1ng/ml）。败血症（全身播散）这是最凶险的并发症，表现为寒战、高热、血压下降、意识改变（对昏迷患者，重点观察心率＞130次/分、尿量＜0.5ml/kg/h）。我们每4小时监测生命体征，保持静脉通路通畅，备齐抗生素（如万古霉素），所幸李叔未进展至此。08健康教育健康教育“预防压疮，三分在医护，七分在家属。”这句话我常说给患者家属听。针对李叔的情况，我们分阶段开展健康教育：入院时：消除误区很多家属认为“勤擦爽身粉”能预防压疮，但实际上粉末遇湿会结块，反而增加摩擦。我们用模型演示：在模拟皮肤上撒爽身粉，再覆盖潮湿纱布，轻轻拖拽——模型皮肤出现了明显的划痕。李叔的儿子看后说：“原来我妈之前给我奶奶擦粉是错的，难怪她后来长了褥疮……”住院中：手把手教学教家属“三看一摸”法：看皮肤颜色（是否比周围红）、看是否有水疱、看是否有渗液；摸皮肤温度（是否发烫）、摸皮肤弹性（是否捏起后回弹慢）。教家属“正确翻身三步法”：一移（将患者向护士侧移动）、二托（一人托肩颈，一人托臀部）、三转（同步转向对侧）。李叔的儿子练习时，我扶着他的手感受正确的用力点，他说：“原来翻身不是‘拽’，是‘托’，我之前自己翻的时候差点闪到腰。”3.出院前：制定“家庭照护清单”包括：翻身频率（每2小时1次，夜间不超过3小时）；皮肤观察时间（晨起、餐后、睡前各1次）；营养食谱（推荐鱼肉、鸡蛋、牛奶等优质蛋白）；紧急联系卡（注明责任护士电话，有异常立即沟通）。09总结总结李叔住院28天后转出ICU时，骶尾部皮肤已完全恢复正常，没有留下任何瘢痕。他的儿子特意找到我，塞给我一封手写的感谢信，最后一句是：“原来压疮不是‘躺久了就一定会长’，是需要‘每个人都用心’。”这句话，道尽了压疮预防的核心——它不是某一项技术的胜利，而是“评估-预防-监测-教育”闭环的成功；它不是“护士一个人的战斗”，而是