2025 医学急危重症重症慢性肾衰急性加重护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症重症慢性肾衰急性加重护理课件01前言前言作为从事急危重症护理工作十余年的一线护士，我始终记得带教老师说过的一句话：“慢性肾衰患者的每一次急性加重，都是生命与时间的赛跑。”近年来，随着老龄化加剧和糖尿病、高血压等慢性病发病率攀升，慢性肾衰竭（CRF）患者数量逐年增加，其中约30%会因感染、脱水、药物不当等诱因出现急性加重（ACRF），病情短时间内恶化，血肌酐（Scr）急剧升高，甚至进展为尿毒症或多器官功能衰竭（MODS）。这类患者往往合并高钾血症、代谢性酸中毒、心力衰竭等多重危机，护理难度远超普通肾衰患者。去年冬天，我在ICU参与救治的一位慢性肾衰急性加重患者，让我对这一群体的护理有了更深刻的体会。他因“少尿3天、意识模糊1小时”入院，既往有10年糖尿病肾病病史，此次因自行停用降压药、受凉后肺部感染诱发急性加重。从他被推入抢救室时全身水肿的模样，到后续48小时内与高钾血症、急性左心衰的“拉锯战”，再到病情稳定后与患者家属共同制定长期管理方案……每一个护理细节都像刻在脑海里的电影帧——这让我更确信：急危重症护理不仅是技术的精准，更是对“人”的整体关注。前言接下来，我将结合这例真实病例，从护理全流程出发，与大家分享重症慢性肾衰急性加重患者的护理要点。02病例介绍病例介绍患者王某，男，68岁，主因“发现血肌酐升高10年，少尿3天，意识模糊1小时”于2024年12月15日22:00急诊入院。现病史：患者10年前因糖尿病肾病确诊慢性肾脏病5期（CKD5），规律口服“缬沙坦、呋塞米”控制血压及水肿，未规律透析。3天前受凉后出现咳嗽、咳黄痰，自行停用降压药（诉“血压偏低怕晕倒”），尿量从平日约800ml/日逐渐减少至200ml/日，伴恶心、呕吐（非喷射性，胃内容物）。1小时前家属发现其呼之不应，呼“120”送院。入院查体：T38.5℃，P128次/分，R30次/分，BP185/110mmHg（左上肢）；嗜睡状态，压眶有反应，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射迟钝；颜面部及双下肢重度凹陷性水肿，颈静脉怒张；双肺底可闻及湿啰音，心界向左扩大，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音；腹部膨隆，移动性浊音阳性；双下肢皮肤可见散在抓痕（自述“皮肤瘙痒1年余”）。病例介绍辅助检查：血常规：WBC14.2×10⁹/L，NEUT%89%（提示感染）；生化：Scr1200μmol/L（基础值约600μmol/L），BUN35mmol/L，K⁺6.8mmol/L（危急值），HCO₃⁻12mmol/L（代谢性酸中毒）；血气分析：pH7.25，BE-10mmol/L；胸片：双肺纹理增粗，右下肺可见斑片状高密度影（肺部感染）；心电图：T波高尖（符合高钾血症表现）。诊断：慢性肾脏病5期急性加重（糖尿病肾病）；病例介绍高钾血症（危急值）；代谢性酸中毒；急性左心衰竭（Killip分级Ⅲ级）；社区获得性肺炎（右下肺）。03护理评估护理评估面对这样一位病情复杂的患者，我们首先需要系统地进行护理评估，这是制定个性化护理方案的基石。评估需涵盖“生理-心理-社会”多维度，尤其要关注急性加重的诱因、当前器官功能状态及潜在风险。病史与诱因评估通过与患者家属沟通及查阅既往病历，明确此次急性加重的诱因：01感染：咳嗽、咳痰、发热及血常规提示肺部感染（主要诱因）；02药物不当：自行停用降压药（缬沙坦），导致水钠潴留加重；03容量不足：患者因恶心、呕吐未规律饮水，尿量减少后未及时就医（进一步加重肾灌注不足）。04生理状态评估生命体征：高热（38.5℃）、心动过速（128次/分）、呼吸急促（30次/分）、高血压（185/110mmHg），均提示机体处于高代谢、循环负荷过重状态；容量状态：全身重度水肿、颈静脉怒张、双肺湿啰音、移动性浊音阳性，结合少尿（200ml/日），符合“容量过负荷”；内环境紊乱：高钾血症（6.8mmol/L）、代谢性酸中毒（pH7.25）是威胁生命的首要因素；器官功能：嗜睡、瞳孔对光反射迟钝提示脑功能受累（可能与尿毒症毒素蓄积、酸中毒有关）；心界扩大、心杂音提示长期肾性高血压导致的心肌损伤。3214心理与社会支持评估患者退休前是教师，性格要强，患病后因“不想拖累家人”曾多次拒绝规律透析；家属（儿子、儿媳）均为上班族，对肾衰急性加重的严重性认识不足，曾认为“吃点药就能好”。患者入院时嗜睡，无法直接沟通，但家属表现出明显焦虑（反复询问“能救过来吗？”“透析有风险吗？”），心理支持需求迫切。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下核心护理诊断（按优先级排序）：潜在并发症：心跳骤停（与严重高钾血症相关）依据：血钾6.8mmol/L（>6.5mmol/L为危急值），心电图T波高尖，随时可能诱发室颤。气体交换受损：与急性左心衰竭、肺部感染有关依据：双下肢可见抓痕，皮肤菲薄发亮，压之凹陷不易回弹。5.有皮肤完整性受损的危险：与重度水肿、皮肤瘙痒、长期卧床有关04依据：患者3日来进食量不足平日1/3，白蛋白32g/L（正常35-55g/L）。4.营养失调（低于机体需要量）：与恶心、呕吐、尿毒症毒素抑制食欲有关03依据：全身重度水肿、颈静脉怒张、少尿（200ml/日）、血压升高。3.体液过多：与肾小球滤过率下降、水钠潴留有关02在右侧编辑区输入内容依据：呼吸30次/分，双肺湿啰音，胸片提示肺淤血及感染。01依据：家属反复询问病情，患者既往有拒绝透析的心理抵触。6.焦虑（家属）/预感性悲哀（患者潜在）：与病情危重、对治疗预后不确定有关0505护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“分阶段、重时效”的护理目标及措施，前24小时以“稳定生命体征、纠正内环境紊乱”为核心，之后逐步过渡到“控制感染、改善营养、心理支持”。目标1：2小时内将血钾降至5.5mmol/L以下，48小时内维持血钾<5.0mmol/L紧急措施（0-2小时）：立即建立两条静脉通路（一条用于钙剂、胰岛素等急救，一条用于抗生素及补液）；遵医嘱静推10%葡萄糖酸钙10ml（拮抗高钾对心肌的毒性），5分钟内推完；静滴50%葡萄糖50ml+普通胰岛素6U（促进钾向细胞内转移），30分钟内滴完；急查动脉血气（监测pH，必要时补碱纠酸，促进钾转移）；准备血液透析（CRRT）：联系肾内科，30分钟内完成深静脉置管（股静脉）。护理目标与措施持续监测（2-48小时）：每1小时复查血钾（指尖血快速检测），同步观察心电图变化（有无QRS波增宽、室性早搏）；记录每小时尿量（留置尿管），监测尿钾排出情况；避免含钾食物/药物（如香蕉、橘子、ACEI类降压药）。目标2：48小时内改善呼吸功能，氧饱和度（SpO₂）维持≥95%体位与氧疗：取半坐卧位（抬高床头30-45），减少回心血量；予高流量吸氧（6-8L/min），必要时无创通气（患者嗜睡，后转为气管插管机械通气）；控制容量：配合医生使用呋塞米（首剂40mg静推，后根据尿量调整），同时限制液体入量（前1日尿量+500ml）；护理目标与措施抗感染：遵医嘱予哌拉西林他唑巴坦（覆盖革兰阴性菌及部分阳性菌），监测体温变化（每4小时测T）。目标3：72小时内减轻水肿，体重每日下降0.5-1kg精准容量管理：每日晨起空腹、排尿后测体重（固定时间、同一台秤）；记录24小时出入量（精确到ml，包括呕吐物、引流液）；限制钠盐（<3g/日）、水分（前1日尿量+500ml），向患者及家属解释“口渴时含冰块/柠檬片”的替代方法；CRRT治疗配合：患者入院4小时后开始CRRT（连续性肾脏替代治疗），护理重点为监测管路压力（动脉压、静脉压、跨膜压）、抗凝效果（活化部分凝血活酶时间维持在45-60秒），观察穿刺点有无渗血、肢体循环（避免股静脉置管侧下肢屈曲）。护理目标与措施目标4：1周内改善营养状态，白蛋白升至35g/L以上饮食指导：急性期（前3天）：胃肠功能未恢复，予鼻饲肠内营养（低蛋白、高热量、高必需氨基酸配方，如瑞代），每日热量1500-1800kcal；恢复期（3天后）：过渡至口服，予优质蛋白（鸡蛋、鱼肉、牛奶，0.6-0.8g/kgd），限制植物蛋白（如豆类）；避免高磷食物（如动物内脏、坚果），必要时予碳酸镧（磷结合剂）；胃肠功能维护：观察呕吐次数、性质，予莫沙必利促进胃肠动力，奥美拉唑保护胃黏膜。目标5：住院期间无皮肤破损皮肤护理：护理目标与措施每2小时翻身1次（使用气垫床），骨隆突处（骶尾、踝部）垫软枕；温水擦拭皮肤（避免肥皂），瘙痒时予炉甘石洗剂涂抹，剪短患者指甲（防抓挠）；水肿部位避免穿刺（如必须静脉穿刺，选择非水肿侧手臂，拔针后延长按压时间至5分钟）。目标6：3日内缓解家属焦虑，患者清醒后配合治疗家属沟通：每日固定时间（如16:00）与家属谈话，用“病情-措施-预期”模式（SBAR）沟通（例：“王老师目前血钾已从6.8降至5.2，我们用了胰岛素和透析，接下来24小时重点观察尿量和呼吸”）；允许家属每日探视1次（10分钟），戴手套触摸患者手部（传递情感支持）；护理目标与措施患者心理支持：患者清醒后（入院36小时），用简单语言解释病情（“您现在肾脏累了，需要机器帮忙过滤血液，等感染控制了，可能能减少透析次数”），鼓励表达担忧（他曾说“透析了是不是就不能出门了？”），联系透析室护士提前讲解“居家透析注意事项”，减轻恐惧。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理慢性肾衰急性加重患者的并发症往往“环环相扣”，高钾血症可能诱发心跳骤停，容量过负荷可能加重心衰，而免疫力低下又易继发感染（如导管相关血流感染）。护理中需“眼观六路，耳听八方”，提前识别预警信号。高钾血症再发观察要点：患者清醒后有无口周麻木、四肢乏力（早期表现），心电图是否出现P波低平、QRS波增宽；护理措施：避免含钾食物（如蘑菇、菠菜需焯水去钾），定期复查血钾（CRRT期间每4小时1次），若血钾>5.5mmol/L，及时通知医生调整透析处方（增加钾清除率）。急性左心衰竭加重观察要点：呼吸频率>30次/分、夜间阵发性呼吸困难、咳粉红色泡沫痰（提示肺水肿）；护理措施：严格限制液体入量，CRRT时调整脱水量（目标每小时脱水300-500ml），遵医嘱予毛花苷丙（西地兰）增强心肌收缩力，吗啡3mg静推（镇静、减少耗氧）。感染扩散观察要点：体温持续>38.5℃、痰液变脓稠、血白细胞持续升高；护理措施：加强气道管理（机械通气时每2小时吸痰1次，严格无菌操作），定期更换CRRT管路（每24小时），留取痰培养、血培养（高热时），根据药敏调整抗生素。出血风险（与CRRT抗凝有关）观察要点：穿刺点渗血、牙龈出血、黑便（消化道出血）；护理措施：选择局部抗凝（如枸橼酸抗凝）替代全身肝素，监测活化凝血时间（ACT），避免碰撞患者（使用床栏），软毛牙刷刷牙。07健康教育健康教育患者病情稳定后（入院第7天，Scr降至800μmol/L，尿量恢复至600ml/日，转出ICU），健康教育需从“保命”转向“长期管理”，重点是“防复发、提生活质量”。我们采用“一对一+图文手册+随访”模式，确保患者及家属“听得懂、记得住、做得到”。诱因预防感染防控：季节交替时戴口罩，避免去人群密集处；出现咳嗽、发热（>37.3℃）及时就医（勿自行用药）；用药安全：强调“不能随意停药”（尤其是降压药、降糖药），列出肾毒性药物（如非甾体抗炎药、氨基糖苷类抗生素），就诊时主动告知医生“慢性肾衰”病史；容量管理：每日固定时间测体重（晨起），若单日体重增加>1kg或3日增加>2kg，提示水钠潴留，需减少饮水、及时就医。饮食指导发放“肾衰饮食图谱”（标注每种食物的蛋白、钾、磷含量），举例：“1个鸡蛋≈6g蛋白，1两瘦肉≈7g蛋白，每日总量不超过40g”；01高钾食物处理技巧：蔬菜先切小、浸泡30分钟，再水煮1分钟（去钾50%）；02限盐：用限盐勺（5g/日），避免酱油、腌制品（1勺酱油≈2g盐）。03透析管理内瘘护理：透析侧手臂避免提重物、测血压，每日触摸震颤、听诊杂音（无震颤需立即就医）；透析间期体重增长<干体重的3-5%（如干体重60kg，最多涨3kg）。患者需规律血液透析（每周3次，每次4小时），告知“透析不是终点，是维持生命的手段”；心理支持鼓励加入“肾友会”（同伴教育），分享“透析10年仍能旅游”的案例；家属培训：学会观察患者“异常信号”（如嗜睡、食欲骤降、呼吸深快），避免“过度保护”（如偷偷给患者吃水果）。08总结总结回顾王某的救治过程，从生死边缘到转出ICU，再到规律透析回归家庭，每一步都离不开“精准评估-动态调整-全程支持”的护理理念。