2025 医学急危重症重症重症支气管哮喘持续状态护理课件

2025医学急危重症重症重症支气管哮喘持续状态护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为在急诊与重症监护室工作了12年的呼吸专科护士，我始终记得带教老师说过的一句话：“支气管哮喘看似常见，但若发展为持续状态，每一分每一秒都在和死神赛跑。”近年来，随着环境变化与过敏原增多，支气管哮喘的发病率呈上升趋势，其中约5%-10%的患者会因治疗不及时或病情失控进展为“重症支气管哮喘持续状态”——这是指常规治疗无效、哮喘发作持续24小时以上的危急状态，患者常因严重气道痉挛、通气功能障碍面临呼吸衰竭甚至死亡风险。2023年《中国支气管哮喘防治指南》更新数据显示，我国哮喘患者中重症持续状态的年发病率约为0.8/10万，而这类患者的死亡率较普通哮喘发作高10倍以上。更令人揪心的是，许多悲剧本可避免：一次未规范使用的吸入剂、一次忽略的过敏原暴露、一次对“只是喘得厉害”的轻视，都可能成为压垮患者的最后一根稻草。前言护理，正是这场“生命保卫战”中关键的一环。从急诊接诊时的快速评估，到ICU内的精准监护；从药物起效前的呼吸支持，到患者稳定后的健康指导——护理人员的每一个动作、每一句安抚，都直接影响着患者的转归。今天，我将结合一例真实病例，与大家分享重症支气管哮喘持续状态的全流程护理经验。02病例介绍病例介绍2024年11月，我值急诊大夜班时，120送来了一位32岁的女性患者王女士。推床刚进抢救室，我就听见她急促的喘息声——那是一种带着哨笛音的“拉风箱”样呼吸，频率快得让人揪心。患者家属一边抹泪一边主诉：“她有哮喘8年了，平时用信必可都保控制，最近换季家里有猫毛，昨天早上开始喘，自己加了两次沙丁胺醇喷雾，可越来越重，现在说句话都费劲……”我迅速扫了眼监护仪：呼吸频率38次/分，血氧饱和度（SpO₂）85%（鼻导管2L/min吸氧下），心率135次/分，血压150/95mmHg（平时基础血压110/70mmHg）。病例介绍查体时，王女士呈端坐位，辅助呼吸肌（斜角肌、胸锁乳突肌）明显收缩，双肺满布高调哮鸣音，但呼气末已能听到少许减弱——这可不是“好转”的信号，反而提示气道阻塞严重，气流极度受限。追问病史，她近3个月因工作忙漏了2次复诊，峰流速仪监测也停了；既往无高血压、心脏病史，无药物过敏史（除了青霉素）。急查血气分析（鼻导管2L/min）：pH7.32（正常7.35-7.45），PaCO₂48mmHg（正常35-45mmHg），PaO₂58mmHg（正常80-100mmHg），BE-2mmol/L（正常-3-+3）。血常规：嗜酸性粒细胞百分比12%（正常0.5-5%）；胸片提示双肺透亮度增高，未见感染或气胸。结合这些指标，我们立即诊断为“重症支气管哮喘持续状态（急性加重期）”，收入EICU（急诊重症监护室）。03护理评估护理评估面对王女士这样的患者，护理评估必须“快而全”，既要抓住危及生命的关键点（如缺氧、二氧化碳潴留），又要追溯诱因、预判风险。结合临床实践，我将其分为“即时评估”与“动态评估”两部分。即时评估（接诊10分钟内）症状与体征：患者主诉“憋气、吸不进气”，无法平卧，说话只能说单字；呼吸频率＞30次/分，SpO₂＜90%（低流量吸氧下），心率＞120次/分，双肺哮鸣音满布但呼气延长（＞3秒），这些都是重症哮喘的典型表现。01血气分析：PaO₂＜60mmHg提示Ⅰ型呼吸衰竭，而PaCO₂升高（正常哮喘发作早期因过度通气PaCO₂降低，若升高则提示呼吸肌疲劳、病情恶化），pH降低（7.32）提示代偿性酸中毒，这是病情危重的“信号灯”。02诱因追溯：家属提到“家里有猫毛”，结合嗜酸性粒细胞升高，考虑过敏原（猫皮屑）暴露是本次发作的主因；患者漏诊漏治（未规律复诊、停用峰流速监测）则是病情进展的“加速器”。03动态评估（入院后24小时内）治疗反应：我们予甲泼尼龙80mg静滴（抑制气道炎症）、硫酸特布他林雾化（β₂受体激动剂，舒张支气管）、异丙托溴铵雾化（抗胆碱能药物，减少分泌物），同时调整氧疗为储氧面罩6L/min（目标SpO₂93%-95%）。30分钟后，王女士喘息稍缓解，能说短句，但呼吸频率仍28次/分，哮鸣音未明显减少——提示需加强治疗。并发症预警：持续高负压呼吸可能导致气胸，需密切观察是否有突发胸痛、单侧呼吸音消失；呼吸肌疲劳可能进展为Ⅱ型呼吸衰竭（PaCO₂＞50mmHg），需每2小时复查血气；长期缺氧还可能诱发心律失常，持续心电监护显示窦性心动过速，暂未出现早搏或ST段改变。心理状态：王女士因极度不适反复说“我是不是快不行了”，家属在旁抹泪，两人均有明显焦虑——这会进一步加重呼吸做功，形成“焦虑-喘息-更焦虑”的恶性循环。04护理诊断护理诊断1基于评估结果，我们梳理出以下5项核心护理诊断（按优先级排序）：2气体交换受损：与支气管痉挛、气道黏膜水肿、分泌物阻塞有关（依据：PaO₂58mmHg，SpO₂85%，双肺哮鸣音）。3清理呼吸道无效：与气道高反应性、分泌物增多且黏稠有关（依据：患者咳嗽无力，听诊双肺有痰鸣音）。4焦虑/恐惧：与严重呼吸困难、生命威胁感有关（依据：患者反复询问“会不会死”，家属情绪激动）。5潜在并发症：呼吸衰竭/气胸/纵隔气肿：与气道严重阻塞、呼吸肌疲劳、胸腔内压骤变有关（依据：PaCO₂48mmHg，呼吸频率快、用力呼吸）。6知识缺乏（特定）：缺乏哮喘持续状态诱因识别及自我管理知识（依据：漏诊漏治、未规律监测峰流速）。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需“可量化、有时限”，措施则要“精准、可操作”。针对王女士的情况，我们制定了“24小时急救目标”与“72小时稳定目标”，并落实到每一个护理操作中。（一）气体交换受损——首要目标：2小时内SpO₂≥90%，24小时内PaO₂≥60mmHg氧疗管理：初始予储氧面罩6L/min（FiO₂约40%），密切观察SpO₂变化。若SpO₂仍＜90%，需准备无创通气（BiPAP），参数设置：吸气压力（IPAP）10-15cmH₂O，呼气压力（EPAP）4-6cmH₂O，目标SpO₂93%-95%。王女士面罩吸氧30分钟后SpO₂升至92%，未立即使用无创通气，但备用机始终处于待机状态。护理目标与措施药物协同：雾化吸入时协助患者取半卧位，指导“深吸气-屏气2秒-缓慢呼气”的呼吸方式，确保药物到达下呼吸道。特布他林雾化后需监测心率（可能引起心悸，王女士用药后心率140次/分，未超过150次/分，无需停药）；甲泼尼龙静滴时注意速度（30分钟内滴完），并观察有无胃肠道反应（如腹痛，王女士未诉不适）。体位与呼吸训练：保持端坐位（床头抬高75），双腿下垂减少回心血量，降低胸腔压力；指导腹式呼吸（手放腹部，吸气时鼓起，呼气时内收），帮助患者“主动控制呼吸”，减少辅助呼吸肌消耗。护理目标与措施（二）清理呼吸道无效——目标：4小时内可有效咳嗽排痰，12小时内痰鸣音减少湿化气道：雾化液中加入生理盐水（0.9%NaCl3ml+药物），保持气道湿润；若痰液黏稠，可予生理盐水2ml雾化（每2小时1次），稀释痰液。王女士雾化后咳嗽增多，我们及时拍背（从下往上、由外向内）辅助排痰。评估咳嗽能力：若患者咳嗽无力（如王女士因呼吸肌疲劳），可短暂按压胸骨上窝刺激咳嗽反射；必要时备吸痰管（但尽量避免，以防刺激气道痉挛）。记录痰液性状：王女士咳出白色黏痰，量约5ml/次，无黄脓（提示无细菌感染），这为医生调整抗生素使用（未用）提供了依据。焦虑/恐惧——目标：1小时内情绪缓解，能配合治疗共情沟通：握住王女士的手说：“我知道您现在特别难受，但我们一直在您身边，氧气、药物都在起作用，慢慢会好起来的。”避免说“别紧张”这类无效安慰，而是用“您觉得现在憋气比刚来的时候轻一点吗？”引导她关注积极变化（她点头说“稍微能吸进一点了”）。家属安抚：将家属带至谈话室，用简单易懂的语言解释病情：“阿姨，她现在是哮喘急性发作，但我们已经用了最强的平喘药和激素，只要配合治疗，大概率能控制住。您现在稳定情绪，她看到您安心，也会放松些。”并留一位家属在床旁（避免多人围观增加患者压力）。环境支持：减少抢救室噪音（如关闭不必要的仪器报警音），调暗灯光（但保持视野清晰），让患者感到“安全、可控”。焦虑/恐惧——目标：1小时内情绪缓解，能配合治疗（四）潜在并发症——目标：24小时内未发生呼吸衰竭/气胸/心律失常呼吸衰竭监测：每2小时复查血气（王女士入院2小时后血气：pH7.35，PaCO₂45mmHg，PaO₂68mmHg，提示好转）；若PaCO₂持续＞50mmHg且pH＜7.30，需立即联系医生准备气管插管。气胸预警：每小时听诊双肺呼吸音（王女士右肺哮鸣音稍弱于左肺，但无胸痛，暂不考虑气胸）；若患者突发胸痛、SpO₂骤降、一侧呼吸音消失，立即通知医生并准备胸腔穿刺包。循环监测：持续心电监护，每小时记录心率、血压（王女士心率从135次/分逐渐降至110次/分，血压140/85mmHg，提示病情缓解）；若出现室性早搏（＞5次/分），需警惕低钾（雾化药物可能引起低钾，遵医嘱查电解质，王女士血钾4.2mmol/L，正常）。知识缺乏——目标：转出EICU前掌握自我管理要点边治疗边教育：在为王女士调整氧面罩时说：“您看，这个储氧面罩能给您更多氧气，但等您喘得轻些，我们会换成小的鼻导管，更舒服。就像您的哮喘，平时控制好了，发作时也不会这么重。”重点标记诱因：用便签纸写下“猫毛”“换季”“漏用药物”，贴在床头说：“这次发作主要和这三个因素有关，咱们以后得避开它们，对吧？”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理重症哮喘持续状态的并发症往往“来势汹汹”，护理人员必须“眼观六路、耳听八方”。结合王女士的情况，我们重点关注以下3类并发症：呼吸衰竭观察要点：患者是否出现意识改变（如嗜睡、烦躁）、呼吸频率由快变慢（＜12次/分，提示呼吸肌衰竭）、PaCO₂＞50mmHg且pH＜7.30。护理措施：一旦出现，立即通知医生；若需气管插管，协助准备喉镜、气管导管（选择较细导管，减少气道刺激）；机械通气时调整参数（潮气量6-8ml/kg，避免过度通气），并做好气道湿化（温度37℃，湿度100%）。气胸/纵隔气肿观察要点：患者突发尖锐胸痛（“像被刀扎了一下”）、呼吸急促加重、一侧胸廓饱满、呼吸音减弱或消失；严重时可出现皮下气肿（颈部、胸壁触诊有“捻发感”）。护理措施：立即取半卧位，高流量吸氧（10L/min）；配合医生行胸腔穿刺抽气或胸腔闭式引流（引流瓶需低于胸壁60cm，观察气泡溢出情况）；避免用力咳嗽（可予镇咳药，如可待因，但需谨慎）。心律失常观察要点：心电监护显示早搏（尤其是室性早搏）、心率＞140次/分或＜50次/分、血压下降（＜90/60mmHg）。护理措施：暂停β₂受体激动剂（如特布他林），遵医嘱查电解质（尤其是血钾，＜3.5mmol/L需补钾）；若出现室速，立即准备除颤仪（王女士未出现此类情况）。07健康教育健康教育王女士病情稳定后（入院72小时，呼吸频率20次/分，SpO₂95%，血气正常，双肺哮鸣音消失），我们转入普通病房，并开始系统的健康教育。这一步是“防复发”的关键，必须“通俗、具体、可操作”。疾病认知教育用图卡解释“哮喘持续状态”的本质：“您的气道像一根被勒紧的管子，里面还有水肿和痰，所以气进不去也出不来。平时控制好了，管子就不会勒得这么紧。”强调“规范治疗≠治愈”：“哮喘目前无法根治，但通过规律用药（如信必可）、避免诱因，90%的患者能像正常人一样生活。”用药指导吸入装置使用：现场示范信必可都保（旋转-推柄-深吸气-屏气10秒），让王女士反复练习，直到能独立操作（她第一次漏了“屏气”，纠正后掌握）；提醒“用药后漱口”（预防口腔念珠菌感染）。急救药物管理：沙丁胺醇喷雾作为“救命药”，必须随身携带（王女士之前放在家里，这次发作时没带）；教会她“急救时2喷/次，间隔20分钟，最多6喷/小时”。诱因规避过敏原管理：建议将猫送至亲戚家（王女士养了3年的猫，一开始很犹豫，我们解释“过敏是免疫系统过度反应，不是猫的错，等您控制好了，或许能尝试脱敏治疗”）；家里安装空气净化器（过滤PM2.5和动物皮屑），每周用55℃以上热水清洗床单。其他诱因：避免冷空气直接刺激（冬季出门戴口罩）、戒烟（王女士不吸烟，但需远离二手烟）、预防呼吸道感染（接种流感疫苗）。自我监测峰流速仪使用：教会王女士“清晨起床后、用药前测峰流速”，记录在手册上（目标值：个人最佳值的80%以上，若＜60%需立即就医）。症状评分：用“哮喘控制测试（ACT）”表（7个问题，总分≤19分提示控制不佳），每月自测1次。紧急情况处理明确“立即就医”的信号：“用了沙丁胺醇15分钟没缓解”“走几步路就喘”“说话只能说单字”。教家属“海姆立克法”（虽然主要用于异物梗阻，但紧急时可帮助患者咳嗽排痰）。08总结总结回想起王女士转出EICU时的场景：她拉着我的手说：“护士，我现在才明白，哮喘不是‘忍一忍就过去’的病，谢谢你们救了我。”这句话让我更深刻地体会到：重症哮喘持续状态的护理，不仅是“救命”的技术，更是“救心”的艺术。122025年，随着精