2025 医学急危重症重症重症马尔尼菲青霉病护理课件

2025医学急危重症重症重症马尔尼菲青霉病护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言站在2025年的临床护理岗位上回望，马尔尼菲青霉病（Penicilliosismarneffei，PSM）仍是免疫缺陷人群中威胁生命的重要机会性感染。作为一种由马尔尼菲青霉菌（Penicilliummarneffei，PM）引起的深部真菌病，其发病率在HIV感染者中仅次于结核和隐球菌病，而在非HIV免疫缺陷人群（如器官移植、肿瘤化疗患者）中的检出率也逐年攀升。我曾在ICU轮转时接触过一位HIV合并马尔尼菲青霉病的年轻患者，他入院时全身密布坏死性皮疹、高热不退，最终通过多学科协作和精细护理转危为安——这段经历让我深刻意识到：急危重症马尔尼菲青霉病的护理，绝非简单的“执行医嘱”，而是需要从病原学特点、免疫状态、多器官受累等维度构建系统性护理框架，更要以“人”为中心，兼顾生理与心理需求。今天，我将结合近三年参与的12例急危重症马尔尼菲青霉病护理经验，从病例到总结，与各位同仁分享这类患者的护理要点。02病例介绍病例介绍2024年10月，我们科收治了一位让我至今印象深刻的患者——32岁男性，主诉“反复高热伴全身皮疹1月，加重伴呼吸困难3天”。患者有明确HIV感染史5年，未规律抗病毒治疗，CD4+T淋巴细胞计数入院时仅28个/μL（正常500-1500个/μL）。入院时查体：体温39.8℃，呼吸28次/分，血压98/62mmHg，神清但烦躁；颜面部、躯干及四肢可见密集红色丘疹，部分融合成斑块，中央有坏死性溃疡，触痛明显；双肺可闻及细湿啰音，右下肺呼吸音减弱；肝肋下3cm，质韧，脾未触及；口腔黏膜可见白色膜状物（考虑鹅口疮）。病例介绍辅助检查：血常规示白细胞18.2×10⁹/L（中性粒细胞89%），血红蛋白82g/L；C反应蛋白215mg/L，降钙素原0.8ng/mL；血培养阴性（需培养2-4周），骨髓涂片见大量圆形/椭圆形真菌孢子，部分可见横隔（PM典型特征）；肺部CT提示双肺多发结节影，部分伴空洞形成；G试验（真菌β-D-葡聚糖）阳性，GM试验（半乳甘露聚糖）阴性（PM为青霉属，GM试验可能假阴性）。入院诊断：①播散性马尔尼菲青霉病（急危重症型）；②获得性免疫缺陷综合征（AIDS期）；③Ⅰ型呼吸衰竭；④中度贫血。03护理评估护理评估面对这样一位多系统受累的急危患者，我们的护理评估必须“全面但有重点”。健康史评估通过与患者及家属沟通，我们补充了关键信息：患者因工作原因长期熬夜，近3个月体重下降12kg（提示慢性消耗）；1月前无诱因出现高热（最高40℃），自行服用“退烧药”无效，皮疹从胸背部逐渐蔓延至全身；3天前出现咳嗽、咳少量黄痰，活动后气促——这些信息与PM感染“起病隐匿、进展迅速”的特点高度吻合。身体状况评估我们采用“系统回顾法”逐一排查：体温与感染：持续高热（39.5-40℃），热型不规则，物理降温效果短暂，提示深部真菌感染未控制；皮肤黏膜：皮疹分布于暴露部位（面颈）及躯干，部分溃疡渗液，有继发细菌感染风险；口腔鹅口疮提示合并念珠菌感染；呼吸系统：呼吸频率增快（28次/分），血氧饱和度88%（未吸氧），双肺湿啰音，结合CT提示肺部受累是呼吸衰竭主因；消化系统：肝大伴触痛，患者诉“右上腹隐痛”，需警惕肝脾播散（PM易侵犯单核-巨噬细胞系统）；身体状况评估营养状况：BMI17.2（偏瘦），血清白蛋白32g/L（低蛋白血症），提示长期营养摄入不足或消耗增加；神经精神状态：患者因反复高热、皮疹疼痛及对预后的担忧，表现为焦虑（入睡困难、频繁询问病情），但意识清楚，无神经定位体征（暂未累及中枢神经系统）。心理社会评估患者为外来务工人员，独自在本地工作，家属因“传染病”顾虑未陪同，经济压力大（自费抗病毒药物及抗真菌治疗费用高）。访谈中他反复说：“我是不是没救了？”——这种孤独感和绝望感，是急危重症患者常见的心理状态，也是护理中不可忽视的“隐性病灶”。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们整理出以下核心护理诊断（按优先级排序）：01体温过高：与播散性马尔尼菲青霉菌感染及合并细菌感染有关；02皮肤完整性受损：与真菌侵犯皮肤及皮疹坏死、溃疡有关；03气体交换受损：与肺部真菌感染导致肺泡-毛细血管膜损伤、通气/血流比例失调有关；04营养失调（低于机体需要量）：与长期高热消耗、食欲减退及消化吸收功能障碍有关；05潜在并发症：败血症、多器官功能障碍综合征（MODS）、呼吸衰竭加重；06焦虑：与疾病进展快、预后不确定及社会支持不足有关。0705护理目标与措施护理目标与措施针对每个护理诊断，我们制定了具体目标及个性化措施，贯穿“监测-干预-评价”闭环。体温过高目标：3天内体温峰值降至38.5℃以下，7天内恢复正常（36-37.5℃）。措施：严密监测：每2小时测体温，记录热型（该患者为弛张热）；同时监测心率（体温每升高1℃，心率增加10-15次/分），警惕高热诱发心肌缺血；物理降温：体温＞38.5℃时，使用冰袋（包裹毛巾）置于腋窝、腹股沟等大血管处，避免冰袋直接接触皮疹（防止冻伤加重皮肤损伤）；温水擦浴时动作轻柔，避开溃疡面；药物降温：遵医嘱予对乙酰氨基酚（避免非甾体抗炎药加重胃黏膜损伤），用药后30分钟复测体温并记录出汗情况，及时更换潮湿衣物（防受凉）；体温过高病因干预：关键是配合医生落实抗真菌治疗——该患者予两性霉素B脂质体（0.7mg/kg/d）静脉滴注，我们严格控制滴速（2-4小时），每小时巡视观察有无寒战、高热（输液反应），提前备好地塞米松及氯苯那敏；同时，口腔鹅口疮予制霉菌素甘油涂抹，减少局部真菌负荷。皮肤完整性受损目标：1周内皮疹无继发感染，溃疡面渗出减少；2周内溃疡开始结痂愈合。措施：清洁护理：每日用0.9%氯化钠溶液清洗皮疹及溃疡面（避免刺激性消毒剂），棉签轻柔清除渗液及坏死组织，动作如“羽毛扫过”，患者常说“你们轻一点，我就没那么疼了”；局部用药：溃疡面涂擦两性霉素B软膏（抗真菌），渗液多的部位覆盖无菌藻酸盐敷料（吸收渗液、促进愈合），外层用无菌纱布固定；环境与体位：保持病室温度22-24℃、湿度50-60%（减少出汗刺激皮疹）；协助患者每2小时翻身，避免皮疹受压（尤其骶尾部）；健康指导：剪短患者指甲，戴棉质手套防抓挠；告知“皮疹痒的时候可以轻轻拍，别抠”，我们还准备了转移注意力的小方法——比如播放他喜欢的音乐，和他聊家乡的事。气体交换受损目标：24小时内血氧饱和度维持在92%以上（吸氧状态），7天内呼吸频率降至20次/分以下。措施：氧疗管理：初始予鼻导管吸氧（3L/min），监测指脉氧，若＜92%则升级为面罩吸氧（5L/min）；该患者3天后氧合改善，改为鼻导管2L/min；呼吸支持：指导有效咳嗽（深吸气后屏气2秒，用力咳出），痰液黏稠时予雾化吸入（生理盐水+乙酰半胱氨酸），必要时经口吸痰（严格无菌操作，避免交叉感染）；体位干预：取半卧位（床头抬高30-45），利于膈肌下降、肺扩张；病情允许时协助床边坐立，每日2次，每次10分钟；气体交换受损病情观察：每4小时听诊双肺呼吸音，记录痰液量及性状（该患者痰液从黄稠转为白色稀痰，提示感染控制）；动态监测动脉血气分析（入院时PaO₂58mmHg，7天后升至82mmHg）。营养失调目标：1周内血清白蛋白升至35g/L以上，2周内体重稳定（无继续下降）。措施：饮食指导：与营养科协作制定高蛋白、高热量、易消化饮食（如鱼泥、蛋羹、酸奶），避免辛辣刺激（防口腔疼痛加重）；患者食欲差时，少量多餐（每日6-8餐），鼓励家属带他爱吃的家乡粥（他说“喝妈妈煮的小米粥，胃里舒服”）；肠内营养支持：若经口摄入不足（＜50%目标量），予鼻饲瑞代（糖尿病型，避免高糖加重感染），从50ml/h起始，逐渐增加至100ml/h；肠外营养：该患者入院时白蛋白32g/L，予静脉输注人血白蛋白（10gqod），同时补充维生素B、C（促进黏膜修复）；监测指标：每日记录饮食摄入量（用饮食日记），每周测体重（晨起空腹），复查前白蛋白（更敏感反映近期营养状况）。潜在并发症预防目标：住院期间不发生败血症、MODS及呼吸衰竭加重。措施：败血症监测：每4小时测血压、脉搏，观察肢端温度（该患者入院时四肢凉，血压偏低，提示早期休克）；动态复查血常规、C反应蛋白、降钙素原（若PCT＞2ng/mL提示细菌感染，需加用抗生素）；MODS预警：监测尿量（＜0.5ml/kg/h提示肾灌注不足）、肝功能（ALT/AST升高提示肝损伤）、凝血功能（D-二聚体升高提示高凝状态）；该患者曾出现ALT120U/L（正常值0-40），考虑两性霉素B肝毒性，及时予还原型谷胱甘肽保肝；呼吸衰竭管理：备气管插管及呼吸机于床旁，若出现呼吸频率＞35次/分、PaO₂＜50mmHg、意识模糊，立即配合医生行机械通气。焦虑干预目标：3天内患者自述“紧张感减轻”，能配合治疗；1周内睡眠质量改善（每日睡眠＞5小时）。措施：信息支持：用通俗语言解释病情（“您的高热和皮疹是一种真菌引起的，我们用的药能杀死它，但需要时间”），避免使用“绝症”“没救了”等词汇；情感陪伴：每天固定15分钟与患者聊天（他喜欢聊养过的狗、老家的山），握着他的手说“我们和您一起扛”；联系其家属（起初抗拒，后经护士多次沟通，母亲从老家赶来），家属陪伴当天，他说“妈在这儿，我踏实多了”；环境调整：保持病室安静（夜间调暗灯光），必要时予唑吡坦（5mgqn）助眠，用药后观察睡眠时长及晨起精神状态。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理马尔尼菲青霉病急危重症患者最易出现三大并发症，我们总结了“三早”原则（早识别、早干预、早报告）。败血症观察要点：体温骤升（＞40℃）或骤降（＜36℃）、血压＜90/60mmHg、心率＞120次/分、意识模糊、皮肤花斑；实验室指标：血小板＜100×10⁹/L、乳酸＞2mmol/L。护理措施：立即建立中心静脉通路（快速补液），遵医嘱予去甲肾上腺素维持血压，采集血培养（寒战期2套），并通知医生。呼吸衰竭加重观察要点：呼吸频率＞30次/分、血氧饱和度＜90%（吸氧状态）、口唇发绀、辅助呼吸肌参与（鼻翼扇动、三凹征）、血气分析PaO₂＜60mmHg。护理措施：调高氧流量（面罩10L/min），协助取端坐位，准备无创呼吸机（若意识清楚）或气管插管（若意识障碍），同时予甲强龙（减轻肺部炎症反应）。多器官功能障碍（MODS）观察要点：少尿（＜400ml/d）、血肌酐＞176.8μmol/L（肾）；黄疸（总胆红素＞34.2μmol/L）、肝性脑病（意识障碍）（肝）；凝血功能异常（PT延长＞3秒、INR＞1.5）（凝血）。护理措施：肾损伤时限制液体入量（前一日尿量+500ml），必要时行连续性肾脏替代治疗（CRRT）；肝损伤时调整抗真菌药物（如换用伏立康唑），予护肝治疗；凝血异常时补充新鲜冰冻血浆。07健康教育健康教育患者病情稳定（体温正常、皮疹结痂、氧合改善）准备出院时，健康教育是“最后一公里”，直接影响预后。我们采用“一对一+书面资料+家属参与”模式。疾病知识告知“马尔尼菲青霉病由土壤中的真菌引起，免疫力低下时易感染，避免接触腐烂植物、潮湿环境”；强调“HIV是基础病因，必须终身规律服用抗病毒药物（如替诺福韦+拉米夫定+依非韦伦），不可自行停药”。用药指导抗真菌治疗需足疗程（至少3个月，初始2周两性霉素B，后口服伊曲康唑），告知“伊曲康唑需与可乐同服（酸性环境促进吸收），定期查肝功能（每2周1次）”；观察药物副作用（两性霉素B可能引起寒战、肾损伤；伊曲康唑可能引起恶心、头痛），出现不适及时就诊。生活指导活动：避免剧烈运动（可散步30分钟/天），注意保暖（防感冒）。卫生：勤洗手（六步洗手法），口腔用软毛牙刷（防出血），皮疹结痂后勿强行撕脱；营养：继续高蛋白饮食（鱼、蛋、奶），避免生肉、生海鲜（防其他感染）；CBA随访指导出院后1周、2周、1月、3月复查：血常规、肝肾功能、CD4+T细胞计数、真菌涂片（骨髓/皮疹）；若出现高热、皮疹复发、呼吸困难，立即急诊就诊。患者出院时，他母亲拉着我的手说：“多亏你们细心，孩子现在能自己吃饭、走路了。”这句话让我深刻体会到：护理的温度，就藏在这些“被需要”的细节里。08总结总结马尔尼菲青霉病急危重症的护理，是一场“与时间赛跑、与真菌较量”的战役。从监测体温到护理皮疹，从改善氧合到安抚情绪，每个环节都需要“精准+温度”——精准源于对疾病病理的深刻理解（如PM侵犯单核-巨噬细胞系统导致多器官受累），温度则来自对患者作为“人”的尊重（如倾听他的恐惧、满足他的情感需求）。回顾这12例患者的护理经验，我总