2025 医学急危重症重症重症毛霉菌病护理课件

2025医学急危重症重症重症毛霉菌病护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为一名在ICU工作了12年的临床护士，我始终记得第一次接触毛霉菌病患者时的震撼——那是一位48岁的糖尿病酮症酸中毒患者，入院时左侧鼻根至眶周已出现紫黑色坏死灶，CT提示上颌窦及筛窦密度增高伴骨质破坏。当时主任说：“这是毛霉菌病，死亡率70%以上。”这句话像重锤一样砸在我心上。毛霉菌病（Mucormycosis）是由毛霉目真菌引起的侵袭性真菌感染，好发于糖尿病、血液系统恶性肿瘤、器官移植、长期使用激素或免疫抑制剂的患者。近年来，随着糖尿病患病率攀升、免疫治疗广泛应用，以及COVID-19大流行后“新冠相关毛霉菌病”（CAM）的爆发，这类原本罕见的“机会性感染”正逐渐成为急危重症领域的“隐形杀手”。前言不同于念珠菌或曲霉感染，毛霉菌具有极强的血管侵袭性，菌丝可沿血管壁生长，导致血栓形成、组织缺血坏死，短时间内即可从鼻窦、肺部侵犯至颅内或大血管，引发致命性并发症。临床救治需“抢时间”——早期识别、联合抗真菌治疗（如两性霉素B脂质体）、外科清创甚至截肢，每一步都考验着医护团队的协作能力。而护理作为贯穿治疗全程的“生命线”，从早期症状观察到并发症预防，从用药监护到心理支持，每个细节都可能影响患者的生存结局。今天，我想以去年冬天收治的一位典型病例为线索，结合我们团队的临床经验，和大家分享毛霉菌病的护理要点。02病例介绍病例介绍“护士！患者说左眼疼得睁不开，眶周皮肤颜色变深了！”去年12月的一个夜班，呼吸ICU的呼叫铃突然响起。我快步走到3床，患者王师傅（52岁，2型糖尿病史10年，血糖控制不佳）正蜷缩在病床上，左手捂着左眼，左侧鼻根至眶周皮肤呈青紫色，触摸局部皮温明显高于右侧，按压时他疼得倒吸冷气。回顾病史：王师傅因“发热伴咳嗽1周，意识模糊6小时”入院，急诊查随机血糖38.6mmol/L，血酮体4.2mmol/L，诊断为“糖尿病酮症酸中毒（DKA）”。胸部CT提示双肺多发团片状高密度影，部分病灶内见“晕征”；鼻窦CT显示左侧上颌窦、筛窦黏膜增厚伴积液。入院第3天，痰真菌涂片发现宽大无分隔菌丝（毛霉菌特征），结合组织病理（PAS染色阳性），确诊为“鼻-眶-脑型毛霉菌病”。病例介绍治疗团队迅速启动多学科会诊：内分泌科调整胰岛素方案控制血糖（目标7-10mmol/L）；感染科予两性霉素B脂质体（3mg/kg/d）抗真菌；耳鼻喉科评估后建议“鼻窦清创+坏死组织切除”。但患者因DKA合并低钾血症（血钾2.8mmol/L），手术需暂缓。作为责任护士，我全程参与了王师傅的护理。从入院时的意识模糊到逐步清醒，从眶周坏死灶扩大到术后创面愈合，从焦虑抗拒治疗到主动配合，这段28天的护理历程让我深刻体会到：毛霉菌病的护理，是一场与时间、与真菌、与患者心理的“三重博弈”。03护理评估护理评估针对毛霉菌病的高侵袭性和多系统受累特点，我们采用“动态、多维度”评估模式，从生理、病理、心理、社会四个层面持续追踪病情变化。一般状况评估入院时，王师傅呈嗜睡状态（GCS评分12分），体温39.2℃，呼吸28次/分（深大呼吸，DKA典型表现），血压105/68mmHg（感染性休克早期），心率112次/分（窦性心动过速）。双侧瞳孔等大等圆（3mm），左侧对光反射稍迟钝（提示可能合并颅内侵犯）。专科评估感染灶观察：重点监测鼻-眶-脑受累区域。入院第1天，左侧鼻前庭可见少量血性分泌物，鼻背皮肤轻度红肿；第3天，红肿范围扩展至左眼睑，皮肤转为青紫色（缺血坏死前兆）；第5天，眶周出现直径约3cm的黑褐色坏死灶，边界不清，触之质硬，无波动感（典型毛霉菌血管侵袭表现）。呼吸系统评估：患者咳嗽无力，痰量多（黄色脓痰），氧饱和度92%（鼻导管3L/min）。肺部听诊左肺底可闻及湿啰音，血气分析提示代谢性酸中毒（pH7.21，BE-12mmol/L）。神经系统评估：每日行GCS评分，观察有无头痛、呕吐、偏瘫等颅内侵犯症状。王师傅入院第4天诉“左侧头痛”，查颈抵抗（+），急查头颅MRI提示左侧海绵窦增粗（毛霉菌沿静脉丛侵袭），予甘露醇脱水降颅压。实验室及影像学评估真菌检测：痰、鼻窦分泌物真菌涂片/培养（每3天1次），动态观察菌丝形态及药敏结果（本例对两性霉素B敏感，对伏立康唑耐药）。01炎症指标：C反应蛋白（CRP）从入院时186mg/L（正常＜10）降至第14天的42mg/L；降钙素原（PCT）从3.2ng/ml（正常＜0.5）降至0.8ng/ml，提示感染控制。02血糖及电解质：持续胰岛素泵入（0.1U/kg/h），监测末梢血糖（q2h），目标7-10mmol/L（避免低血糖加重脑损伤）；血钾从2.8mmol/L（入院）逐步纠正至4.1mmol/L（术后）。03心理社会评估王师傅是家中主要经济来源（货车司机），妻子陪床时多次偷偷抹泪：“他才52岁，要是瞎了或者偏瘫，这个家怎么办？”患者清醒后因疼痛、视力下降（左眼视力0.1）产生焦虑，拒绝配合鼻腔冲洗，甚至自行拔过鼻饲管。我们通过“疼痛日记”（用0-10分量表让他表达疼痛程度）、家庭会议（邀请家属参与护理计划制定）逐步建立信任。04护理诊断护理诊断皮肤完整性受损：与毛霉菌血管侵袭导致的组织缺血坏死有关（左侧眶周3cm×4cm黑褐色坏死灶）。4焦虑：与疾病进展快、预后不确定及经济压力有关（患者拒绝治疗，家属情绪低落）。5基于系统评估，我们梳理出以下核心护理诊断（按优先级排序）：1体温过高：与毛霉菌感染及DKA代谢紊乱有关（T39.2℃，HR112次/分）。2急性疼痛：与鼻窦、眶周组织缺血坏死及颅内压增高有关（患者主诉“左眼胀痛评分8分”，伴头痛）。3潜在并发症：颅内感染、大咯血、多器官功能衰竭（MOF）——毛霉菌易侵犯颅内血管及肺血管，需重点防范。605护理目标与措施护理目标与措施（一）目标1：48小时内体温降至38.5℃以下，72小时内恢复正常范围措施：物理降温：温水擦浴（避开坏死灶）、冰袋置于腋窝/腹股沟（注意避免冻伤）；高热时（T＞39℃）予冰毯机控温（目标36-37.5℃）。药物降温：严格遵医嘱使用对乙酰氨基酚（避免非甾体抗炎药加重酸中毒），观察用药后30分钟体温变化及出汗情况（防虚脱）。病因控制：配合医生纠正DKA（补液速度先快后慢，前2小时补1000-2000ml生理盐水），监测血气分析（每2小时1次至pH＞7.3）；确保两性霉素B脂质体按时输注（用5%葡萄糖稀释，输注时间＞4小时，监测输注反应如寒战、高热）。护理目标与措施（二）目标2：3天内疼痛评分降至4分以下，1周内建立有效疼痛管理模式措施：疼痛评估：使用数字评分法（NRS）结合面部表情量表，每4小时评估1次；记录疼痛诱因（如体位变化、鼻腔冲洗）、持续时间及缓解方式。非药物干预：指导患者取半卧位（降低颅内压），用温毛巾（40℃）湿敷未坏死的面部皮肤（促进血液循环）；播放轻音乐（患者偏好民歌）分散注意力。药物干预：遵医嘱予布洛芬缓释胶囊（300mgq12h）缓解轻中度疼痛；疼痛评分＞6分时，短期使用芬太尼透皮贴（25μg/h），观察呼吸抑制（R＜12次/分需警惕）。目标3：2周内坏死灶不再扩大，4周内创面干燥、无感染措施：感染灶护理：每日2次用0.9%氯化钠+两性霉素B（5mg/ml）冲洗鼻腔（压力适中，避免冲力过大导致坏死组织脱落出血）；坏死灶周围用3%过氧化氢溶液清洁（抑制厌氧菌），再涂磺胺嘧啶银乳膏（抗菌、促进干燥），最后覆盖无菌油性敷料（如凡士林纱布）——避免干性坏死组织强行剥离（易引发大出血）。微循环改善：协助患者每2小时翻身1次，坏死侧面部避免受压；指导家属用指腹轻揉（避开坏死灶）颞部及耳后皮肤（促进局部血运）。营养支持：鼻饲高蛋白饮食（瑞代，1.5kcal/ml），每日总热量25-30kcal/kg；监测前白蛋白（从15g/L升至28g/L）、血红蛋白（从82g/L升至105g/L），必要时输注人血白蛋白（10gqod）。目标3：2周内坏死灶不再扩大，4周内创面干燥、无感染（四）目标4：1周内患者焦虑评分（GAD-7）从15分降至7分以下，家属掌握基础照护技能措施：心理疏导：每天留出10分钟“专属沟通时间”，用通俗语言解释病情（“毛霉菌就像坏种子，我们用药物+手术一起‘除草’”）；分享成功案例（科内1例相似患者术后3个月康复），但强调个体差异（避免盲目乐观）。家庭参与：教会妻子使用电子体温计、血糖监测仪，让她参与鼻腔冲洗（戴无菌手套，我在旁指导）；设立“希望墙”，让家属写鼓励的话贴在床头（王师傅妻子写：“等你好了，我们一起去看孙子”）。社会支持：联系医院社工部，协助申请大病救助（患者最终获赔3万元）；联系眼科会诊（左眼视力稳定），减轻“失明”担忧。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理毛霉菌病的并发症往往来势汹汹，需“眼观六路，耳听八方”。结合王师傅的病程，我们重点防范以下3类并发症：颅内侵犯观察要点：头痛是否加剧（尤其是夜间静息时）、有无喷射性呕吐、意识状态变化（GCS评分下降）、瞳孔是否不等大（提示脑疝）。王师傅入院第6天出现烦躁（GCS从14分降至12分），左侧瞳孔散大至4mm（右侧3mm），立即报告医生，急查头颅CT提示左侧海绵窦血栓形成，予低分子肝素抗凝（5000IUq12h皮下注射），并加用甘露醇（125mlq8h）。护理重点：抬高床头15-30（促进颅内静脉回流）；避免用力排便（予乳果糖15mlbid口服）；监测颅内压（有条件可置颅内压监测探头）；使用约束带时松紧适宜（防挣扎加重颅内压）。大咯血观察要点：毛霉菌侵犯肺血管可导致肺梗死或动脉瘤破裂，表现为突然咳嗽加剧、咯鲜红色血（＞50ml/次）、呼吸急促（R＞30次/分）、血氧饱和度骤降。王师傅入院第10天出现刺激性咳嗽，痰中带血丝，胸部CT提示右肺上叶空洞（直径2cm），内见“空气新月征”（毛霉菌特征），立即予垂体后叶素（0.1U/min静脉泵入），并备气管插管包于床旁。护理重点：取患侧卧位（减少健侧肺污染）；保持呼吸道通畅（必要时吸痰，负压＜150mmHg）；记录咯血量、颜色（鲜红/暗红）及伴随症状（胸痛/冷汗）；安慰患者“不要紧张，我们一起处理”（恐慌会加重咯血）。多器官功能衰竭（MOF）观察要点：监测尿量（＜0.5ml/kg/h提示肾损伤）、血肌酐（从120μmol/L升至210μmol/L需警惕）、胆红素（＞34.2μmol/L提示肝损伤）；观察皮肤黏膜有无出血点（DIC早期）。王师傅因两性霉素B的肾毒性（血肌酐185μmol/L），医生调整为“隔日给药”，并予碳酸氢钠（125mlqd）碱化尿液，最终肌酐降至130μmol/L。护理重点：准确记录24小时出入量（尿量q2h记录）；使用静脉保护装置（如PICC）减少药物外渗（两性霉素B对血管刺激性大）；监测电解质（尤其是血钾，两性霉素B易导致低钾）。07健康教育健康教育毛霉菌病的预后与患者的自我管理能力密切相关。出院前，我们通过“一对一指导+图文手册+视频演示”开展健康教育，重点强调以下内容：疾病知识“毛霉菌喜欢在‘又甜又湿’的环境里生长，控制血糖是关键。”用比喻解释病因，告知患者及家属：毛霉菌广泛存在于土壤、腐烂水果中，免疫力低下时易感染；糖尿病患者需特别注意口腔卫生（避免龋齿成为感染入口）、控制血糖（空腹＜7mmol/L，餐后＜10mmol/L）。用药指导抗真菌药：两性霉素B需长期使用（至少6-12周），可能出现发热、寒战（输注前30分钟口服氯雷他定10mg预防）、肾损伤（每月查肾功能）；若换用泊沙康唑（口服液），需与高脂餐同服（提高生物利用度）。降糖药：教会患者使用胰岛素笔（腹部注射，轮换部位），强调“按时吃饭，避免低血糖”（随身携带糖果）。生活护理创面护理：回家后继续用生理盐水冲洗鼻腔（每日2次），坏死灶脱落后用重组人表皮生长因子凝胶（促进愈合）；避免用手抠鼻腔（防二次感染）。环境管理：家中保持干燥（湿度＜60%），避免接触发霉物品（如旧报纸、腐烂蔬菜）；外出戴口罩（防吸入真菌孢子）。随访计划“有这些情况，马上来医院！”列出预警信号：发热（T＞38℃）、头痛加重、视力骤降、痰中带血、尿量减少（＜400ml/d）。预约感染科、内分泌科、耳鼻喉科联合门诊（每2周1次），3个月后复查鼻窦+肺部CT。王师傅出院时，左侧眶周坏死灶已结痂脱落，留下浅褐色瘢痕；左眼视力0.3（可看清家人面容）；血糖控制在6-9mmol/L。他握着我的手说：“护士，我现在每天测四次血糖，按时冲鼻子，再也不敢偷懒了。”那一刻，我觉得所有的努力都值了。08总结总结从王师傅的护理历程中，我深刻体会到：毛霉菌病的护理，是“精准观察+科学干预+人文关怀”的有机结合。首先，早期识别是关键。急危重症护士需掌握毛霉菌病的“预警信号”——免疫抑制患者出现单侧面部红肿/疼痛、血性鼻腔分泌物、视力下降，应立即报告医生，争取早期活检+抗真菌治疗。其次，多维度护理是核心。从体温管理到创面护理，从疼痛控制到心理支持，每个环节都需“细之又细”。例如，两性霉素B的