2025 医学急危重症重症重症脑出血护理课件

2025医学急危重症重症重症脑出血护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为一名在神经重症监护室（NICU）工作了12年的护士，我深知脑出血（IntracerebralHemorrhage,ICH）对患者和家庭意味着什么——它是脑卒中中致死率、致残率最高的类型，占我国脑卒中的20%-30%。随着人口老龄化加剧，2025年流行病学数据显示，我国40岁以上人群脑出血年发病率已升至78.6/10万，且30天死亡率仍高达35%-52%。更令人揪心的是，即便存活，约70%的患者会遗留不同程度的神经功能障碍。在临床实践中，我常听年轻医生说“脑出血治疗看手术，预后看护理”。这句话虽不全面，却道破了护理工作的关键作用：从发病急性期的颅内压管理、气道维护，到恢复期的功能训练、心理支持，护理贯穿全程，直接影响患者的生存质量甚至生命。今天，我将结合一例典型重症脑出血病例，与大家分享2025年最新的护理经验与思考。02病例介绍病例介绍记得去年11月的一个夜班，急诊科用平车推进来一位65岁男性患者。家属哭着说：“他早上还在公园打太极，突然说头疼得像要炸开，接着就说胡话，右边胳膊腿动不了，现在叫都叫不醒！”我快速扫了眼急诊病历：患者有10年高血压病史，未规律服药，入院前血压220/130mmHg（急诊科测得）。查体时，患者呈浅昏迷状态，GCS评分8分（睁眼2分，语言2分，运动4分）；双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射迟钝；右侧鼻唇沟变浅，右侧肢体肌力0级，左侧肢体刺痛后可回缩（肌力2级）；颈抵抗（+），克氏征（+）。急查头颅CT提示：左侧基底节区脑出血，血肿量约45ml（按多田公式计算：长×宽×层面数×0.5=5.2cm×4.1cm×2×0.5≈42.6ml），周围可见明显水肿带，中线结构向右侧偏移约0.8cm——这是典型的重症脑出血，已达手术指征，但家属因患者高龄拒绝开颅，选择保守治疗。病例介绍收入NICU后，我们立即予20%甘露醇125ml快速静滴（30分钟内滴完）降颅压，乌拉地尔微泵维持控制血压（目标值140-160/90-100mmHg），同时留置胃管、尿管，监测中心静脉压（CVP）。此时，患者的每一次呼吸、每一次血压波动，都牵动着我们的心——因为接下来的72小时，是脑水肿高峰期，也是并发症的“高危窗口”。03护理评估护理评估面对这样的患者，系统、动态的护理评估是制定方案的基础。我习惯从“生命链”的角度分层评估：首要评估：生命体征与颅内压患者入科时血压195/110mmHg（乌拉地尔起效后降至165/105mmHg），呼吸28次/分（浅快，双肺可闻及少量湿啰音），心率110次/分（律齐），体温37.8℃（中枢性发热？肺部感染？）。更关键的是颅内压（ICP）——虽未置管监测，但根据临床表现（昏迷、瞳孔变化、呕吐）及CT结果，可判断ICP显著升高（正常5-15mmHg，>20mmHg为升高）。神经系统评估：“五要素”动态观察意识状态：每15-30分钟用GCS评分评估，入院2小时后患者GCS降至6分（睁眼1分，语言1分，运动4分），提示病情进展。瞳孔：入院4小时，左侧瞳孔散大至4mm，对光反射消失——这是脑疝的早期信号！肢体活动：右侧始终无自主活动，左侧刺痛回缩减弱（肌力1级）。脑膜刺激征：颈抵抗加重，克氏征（++）。语言功能：完全不能言语（运动性失语？）。并发症风险评估气道管理风险：昏迷状态下咳嗽反射减弱，误吸风险高（误吸是脑出血患者早期死亡的重要诱因）；双肺湿啰音提示可能已存在吸入性肺炎。营养风险：NRS-2002评分4分（年龄≥70岁+1，意识障碍+2，3个月内体重下降≥5%+1），需早期肠内营养支持。皮肤风险：Braden评分9分（感觉3分，潮湿2分，活动2分，移动2分），属于“极高风险”。心理与社会支持：家属因拒绝手术而自责，反复询问“是不是我们害了他”，存在明显焦虑。04护理诊断护理诊断01基于评估，我们列出了以下护理诊断（按优先级排序）：02颅内压增高与脑出血致脑组织水肿、血肿占位有关（首要威胁生命的问题）03清理呼吸道无效与意识障碍、咳嗽反射减弱有关（影响氧合，加重脑缺氧）04有脑疝的危险与颅内压持续升高、中线移位有关（需紧急干预的并发症）05躯体活动障碍与锥体束受损致右侧肢体肌力0级有关（影响康复预后）06营养失调：低于机体需要量与意识障碍不能经口进食有关（影响免疫力和修复）07焦虑（家属）与患者病情危重、治疗决策矛盾有关（影响照护配合度）05护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“分阶段、多维度”的护理计划，核心是“降颅压、保气道、防疝、促康复”。目标1：72小时内控制颅内压（ICP≤20mmHg），GCS评分不低于6分措施：体位管理：抬高床头30（兼顾脑血流与肺通气），避免颈部扭曲（影响颈静脉回流）。脱水治疗护理：甘露醇125mlq6h（快速静滴，需用滤器防止结晶），同时监测电解质（每12小时查血气，警惕低钾、低钠）；甘油果糖250mlq12h（缓慢静滴，减少对肾脏的负担）。血压调控：乌拉地尔微泵维持（起始剂量2μg/kg/min），每5分钟测血压1次，目标收缩压140-160mmHg（2025年《中国脑出血诊疗指南》推荐）。护理目标与措施体温控制：冰帽物理降温（目标体温36-37℃），必要时予对乙酰氨基酚（避免布洛芬，可能增加出血风险）。目标2：保持气道通畅，氧饱和度（SpO₂）≥95%措施：气道评估：每2小时听诊双肺呼吸音，按需吸痰（严格无菌操作，吸痰前予纯氧2分钟，每次吸痰≤15秒）。人工气道准备：患者入院6小时后SpO₂降至92%（鼻导管吸氧5L/min），立即予气管插管（经口），接呼吸机辅助通气（模式SIMV，FiO₂40%，PEEP5cmH₂O）。护理目标与措施气囊管理：气囊压力维持在25-30cmH₂O（用气囊测压表每日4次监测），防止误吸。目标3：72小时内无脑疝发生（瞳孔等大，意识无进行性下降）措施：密切观察脑疝先兆：重点关注意识（GCS下降≥2分）、瞳孔（一侧散大、对光反射消失）、生命体征（“二慢一高”：呼吸慢、心率慢、血压高）。紧急干预准备：床头备20%甘露醇250ml、速尿20mg，一旦出现脑疝迹象（如本例入院4小时左侧瞳孔散大），立即快速静推甘露醇+通知医生，同时准备床旁CT确认。目标4：2周内左侧肢体肌力提升至2级（可对抗重力），右侧肢体无肌肉萎缩措施：护理目标与措施早期康复介入：入院24小时后（生命体征平稳）开始被动关节活动（每日3次，每次15分钟），重点活动肩、肘、髋、膝，避免过伸；同时予气压治疗（每日2次，预防深静脉血栓）。感觉刺激：用温毛巾（38℃）擦拭左侧肢体，用软毛刷轻刷皮肤，促进神经传导恢复。目标5：1周内达到目标营养量的60%（约1500kcal/d）措施：肠内营养启动：入院24小时内予鼻饲瑞代（整蛋白型，50ml/h泵入），24小时后增至80ml/h（目标量1800kcal/d）。胃潴留监测：每次鼻饲前回抽胃液，若>150ml，暂停喂养并予莫沙必利10mg鼻饲（促进胃肠动力）。护理目标与措施营养评估：每日监测前白蛋白（目标≥150mg/L）、体重（每周测2次）。目标6：3天内家属焦虑评分（HAMA）降至14分以下（正常≤14分）措施：信息透明化：每日16:00与家属开“病情沟通会”，用图文结合的方式解释患者状态（如“今天脑水肿比昨天减轻了10%”），避免使用“可能”“大概”等模糊词汇。情感支持：主动倾听家属自责，回应“你们选择保守治疗是基于对父亲的了解，我们会一起尽力”；教家属为患者按摩手部、呼唤名字（听觉刺激对昏迷患者有积极作用）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理重症脑出血患者的并发症就像“连环雷”，一个处理不当可能引发连锁反应。我们重点关注以下4类：脑疝——最致命的并发症观察要点：意识突然加深（GCS≤5分）、双侧瞳孔不等大（差值>1mm）、呼吸节律改变（潮式呼吸、叹息样呼吸）、血压骤升（>180/110mmHg）。护理：立即头偏向一侧（防误吸），开放静脉双通道（一路快速滴注甘露醇，一路维持血压），同时准备气管插管、急诊手术（本例因家属拒绝手术，最终通过加强脱水、过度通气将ICP控制在22mmHg）。2.肺部感染——最常见的并发症（发生率40%-60%）观察要点：体温>38.5℃持续2天、痰液变脓（黄色或绿色）、白细胞>12×10⁹/L、胸片见斑片状阴影。护理：每2小时翻身拍背（从下往上、由外向内），使用振动排痰仪（每日3次）；气管插管患者予声门下吸引（每小时1次，减少细菌定植）；根据痰培养结果调整抗生素（本例痰培养提示肺炎克雷伯菌，予头孢哌酮舒巴坦抗感染）。上消化道出血——最隐匿的并发症（发生率15%-30%）观察要点：胃管回抽液呈咖啡色（隐血试验阳性）、黑便、血红蛋白进行性下降。护理：常规予奥美拉唑40mgq12h静注（预防应激性溃疡）；一旦发现出血，立即冰盐水+去甲肾上腺素（8mg+100ml冰盐水）胃管注入，同时输注红细胞悬液。4.深静脉血栓（DVT）——最易被忽视的并发症（发生率20%-30%）观察要点：单侧下肢肿胀（周径差>2cm）、皮肤温度升高、Homan征（+）（被动背屈踝关节时小腿疼痛）。护理：除气压治疗外，每日触诊双下肢（避开手术部位）；低分子肝素4000IUqd皮下注射（无出血倾向时）；避免在下肢输液（减少血管损伤）。07健康教育健康教育脑出血的康复是“一场马拉松”，需要患者、家属、医护三方接力。我们的健康教育分三阶段：急性期（入院1-2周）：“保命是关键”家属教育：强调“安静环境”的重要性（减少探视，避免情绪刺激）；示范鼻饲、翻身的正确方法（如翻身时保持头、颈、躯干成直线，防止扭曲加重脑损伤）。患者教育：虽昏迷，仍可播放患者熟悉的音乐（如本例家属提供的京剧选段），轻声呼唤姓名（“老张，我们都在等你醒过来”），研究显示听觉刺激可促进意识恢复。恢复期（2周-3个月）：“康复要趁早”肢体训练：指导家属进行“Bobath握手”（患者双手交叉，患手拇指在上，家属辅助上举至头顶），每日3组，每组10次；鼓励患者用健侧手带动患侧（如用左手帮右手拿杯子）。健康教育语言训练：从单字开始（如“喝”“吃”），配合口型示范；用图片卡片（苹果、香蕉）引导患者命名。血压管理：教会家属使用电子血压计（每日固定时间测量，记录在手册上），强调“血压不是越低越好”（目标130-150/80-95mmHg）。出院后（3个月-终身）：“预防再出血”生活方式：低盐饮食（每日<5g盐）、戒烟限酒、避免用力排便（予乳果糖10mlbid预防便秘）。用药指导：重点强调降压药需“终身服用”，不可自行增减（本例患者出院时服用氨氯地平5mgqd+缬沙坦80mgqd）；避免使用阿司匹林（除非医生评估后认为利大于弊）。健康教育复诊计划：每3个月复查头颅CT（观察血肿吸收情况）、每6个月查颈部血管超声（评估动脉硬化程度），出现头痛加重、肢体无力立即就诊。08总结总结回到这个病例，患者在NICU住了21天，转出时GCS评分12分（睁眼4分，语言3分，运动5分），右侧肢体肌力1级，左侧肌力3级，能遵指令握手、抬眉。出院前家属拉着我的手说：“一开始我们都