2025 医学急危重症重症重症多重耐药菌感染护理课件

2025医学急危重症重症重症多重耐药菌感染护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言站在2025年的临床一线，我常想起十年前刚入ICU时的场景——那时多重耐药菌（MDRO）感染还被称为“棘手问题”，如今已演变为急危重症领域的“隐形杀手”。根据国家卫生健康委2024年发布的《全国细菌耐药监测年度报告》，ICU内多重耐药菌检出率较2015年翻了1.8倍，其中耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、泛耐药鲍曼不动杆菌（PDR-AB）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）占比超60%。这些细菌不仅“刀枪不入”，更因急危重症患者免疫屏障脆弱、侵入性操作密集，成为导致感染性休克、多器官功能衰竭（MODS）的重要诱因。作为ICU护士，我们常说：“在与MDRO的对抗中，护理是第一道也是最后一道防线。”从手卫生到隔离措施，从精准评估到并发症预警，每个护理细节都可能改写患者的预后。今天，我将结合近期参与的一例复杂MDRO感染病例，与大家分享急危重症MDRO感染的全流程护理经验。02病例介绍病例介绍去年11月，我们科收治了58岁的李叔。他因“重症肺炎、呼吸衰竭”在外院治疗2周，期间使用过亚胺培南、万古霉素等广谱抗生素，转入时已气管插管机械通气，携带中心静脉导管、尿管。入院第3天，李叔体温从37.8℃骤升至39.2℃，痰液由白色黏液转为黄绿色脓痰，量增多至每日80ml，血气分析提示氧合指数（PaO₂/FiO₂）从220降至150。实验室检查：白细胞18.6×10⁹/L，C反应蛋白（CRP）210mg/L，降钙素原（PCT）3.8ng/ml。痰培养结果回报：泛耐药鲍曼不动杆菌（对碳青霉烯类、三代头孢、喹诺酮类全部耐药，仅对多黏菌素敏感）。李叔的情况让我们高度警惕——他有长期广谱抗生素暴露史、机械通气（气道防御屏障破坏）、低白蛋白血症（28g/L），这些都是MDRO感染的高危因素。更棘手的是，他的女儿刚做完乳腺癌手术，每日在床旁陪护，家庭防护意识薄弱；而我们科当时已有2例MRSA定植患者，交叉感染风险陡增。03护理评估护理评估面对李叔这样的患者，护理评估必须“多维度、动态化”。我们从以下五方面展开：感染源与传播链评估感染部位：下呼吸道（主要）、中心静脉导管（局部红肿，穿刺点有渗液）、尿管（尿液浑浊，尿培养待回报）。传播风险：患者痰液、渗液含高浓度PDR-AB，机械通气时气道分泌物易形成气溶胶；陪护人员手卫生依从性差（观察3次探视，仅1次规范洗手）；病房紫外线消毒机因故障停用2天，物体表面（床头柜、呼吸机按钮）采样显示细菌菌落数超标。患者易感性评估基础状态：急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ）18分（中高危），序贯器官衰竭评分（SOFA）6分（呼吸3分、凝血1分、肝脏1分、肾脏1分）。免疫功能：淋巴细胞计数0.8×10⁹/L（正常1.1-3.2），血清前白蛋白80mg/L（正常180-350），提示严重免疫抑制。治疗反应性评估抗生素使用：医生调整方案为多黏菌素E200万Uq12h（根据肾功能调整剂量），联合替加环素50mgq12h（负荷剂量100mg）。需监测血药浓度（多黏菌素治疗窗窄，肾毒性高）。器官支持：机械通气模式为压力控制（PCV），FiO₂50%，PEEP8cmH₂O；中心静脉压（CVP）8mmHg，尿量30ml/h（需警惕多黏菌素肾损伤）。心理与社会因素评估李叔意识清醒但躁动（RASS评分+2），频繁试图拔管；女儿因母亲早逝，对父亲病情极度焦虑，夜间常偷偷哭泣，影响防护措施执行。环境与团队协作评估科室MDRO防控流程：接触隔离标识已张贴，但部分低年资护士对“手套-隔离衣-手卫生”顺序不熟练；微生物实验室回报痰培养结果延迟（48小时），影响早期精准用药。这一步评估让我们明确：控制感染扩散、改善患者免疫状态、稳定家属情绪，是当前护理的三大核心。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们整理出5项主要护理诊断：01有感染扩散的危险：与PDR-AB高传播性、患者气道分泌物多、侵入性导管存在、陪护及医护手卫生依从性低有关。02体温过高：与MDRO感染引起的炎症反应有关（体温39.2℃，PCT、CRP升高）。03气体交换受损：与肺部感染导致肺泡渗出、通气/血流比例失调有关（氧合指数150，PaCO₂48mmHg）。04营养失调：低于机体需要量：与机械通气、感染应激导致代谢增加，低白蛋白血症（28g/L）有关。05焦虑（患者及家属）：与病情危重、隔离限制探视、治疗费用压力有关（患者RASS+2，家属睡眠障碍）。0605护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“72小时感染控制-1周内器官功能稳定-2周内转出ICU”的分层目标，并细化措施如下：目标1：72小时内控制感染扩散，降低接触者定植风险措施：接触隔离强化：将李叔转至单间（带独立卫生间），门口悬挂“接触隔离”标识；医护人员执行“一患者一用”（听诊器、血压计专用），操作前后用含醇速干手消毒剂（作用时间≥30秒），接触体液时加戴护目镜；每日用5000mg/L含氯消毒液擦拭床栏、床头柜（作用30分钟），空气消毒机每日运行≥4小时（监测显示消毒后菌落数＜4CFU/皿）。护理目标与措施导管管理：中心静脉导管每48小时评估必要性（最终保留，因需持续输液），每日用2%氯己定消毒穿刺点，透明敷贴潮湿后立即更换；尿管每日用0.05%聚维酮碘清洁尿道口，集尿袋低于膀胱水平（避免逆流），72小时后更换尿袋（尿培养回报阴性）。陪护教育：给李叔女儿发放“防护手册”（图文版），示范“六步洗手法”（用泡沫洗手液模拟，重点清洁指缝、指甲），要求探视时穿隔离衣、戴手套，离开时将隔离衣反折投入专用回收袋；安排心理护士每日与她沟通10分钟，缓解焦虑（她后来主动提醒其他家属戴口罩）。目标2：48小时内体温降至38.5℃以下，72小时内PCT＜2ng/ml措施：护理目标与措施物理降温：使用降温贴（前额、腋窝），每2小时温水擦浴（避开胸前区、腹部）；监测体温q4h（夜间q6h），记录热型（李叔为弛张热，符合细菌感染特征）。炎症指标监测：配合医生每12小时查PCT、CRP，动态对比（第24小时PCT降至2.9ng/ml，第48小时37.6℃，PCT1.8ng/ml，提示治疗有效）。抗生素疗效观察：多黏菌素输注时控制速度（30滴/分），监测尿量（维持＞0.5ml/kg/h）、血肌酐（从入院时89μmol/L升至第3天112μmol/L，未达肾损伤标准）；替加环素输注后观察有无恶心（李叔未出现）。目标3：3天内氧合指数升至200以上，7天内尝试脱机措施：护理目标与措施气道管理：每2小时翻身拍背（避开腰部手术区），使用振动排痰仪（频率20Hz，每次10分钟）；吸痰时严格无菌操作（戴无菌手套，吸痰管一用一换），选择外径＜气管导管1/2的吸痰管（避免黏膜损伤）；痰液黏稠时予0.9%氯化钠3ml+乙酰半胱氨酸150mg雾化（q8h），吸痰前5分钟滴入气道（稀释痰液）。呼吸参数调整：与医生沟通，将PEEP从8cmH₂O调至10cmH₂O（改善氧合），每日评估自主呼吸试验（SBT）条件（第5天SBT成功，脱机后鼻导管吸氧SpO₂95%）。目标4：1周内血清前白蛋白升至120mg/L，白蛋白＞30g/L措施：护理目标与措施肠内营养支持：经鼻胃管输注高能量密度营养液（1.5kcal/ml），从50ml/h起始，每8小时增加25ml（最大100ml/h），泵注时抬高床头30（防反流）；每日检查胃残余量（＜200ml可继续），出现腹胀时予莫沙必利10mg鼻饲（q8h）。肠外营养补充：静脉输注人血白蛋白10gqod（共3次），监测电解质（重点钾、磷，防止低磷血症影响呼吸肌功能）；第7天前白蛋白升至115mg/L，白蛋白32g/L。目标5：患者RASS评分维持0-+1，家属睡眠质量改善措施：护理目标与措施患者心理干预：制作“沟通卡片”（写有“疼吗？”“想喝水吗？”等问题），李叔可用眨眼或手势回应；每日播放他喜欢的豫剧（女儿提供的手机音频），减少躁动（RASS评分3天后降至0）；必要时予右美托咪定0.2μg/kg/h（镇静同时保留自主呼吸）。家属支持：允许女儿每日下午固定时间（15:00-15:30）不穿隔离衣近距离陪伴（但需戴口罩、手消毒），满足情感需求；联系医院社工部，协助申请大病救助（减轻经济压力），家属反馈“晚上能睡4小时了”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理MDRO感染最凶险的并发症是脓毒症休克和MODS，我们重点监测以下指标：脓毒症休克早期预警指标：每小时监测血压（李叔曾出现收缩压85mmHg）、心率（120次/分）、乳酸（2.8mmol/L）；观察皮肤温度（四肢湿冷）、尿量（25ml/h）。护理：立即通知医生，快速补液（0.9%氯化钠500ml30分钟内输入），去甲肾上腺素0.05μg/kg/min泵入（维持MAP≥65mmHg）；动态复查血气（乳酸2小时后降至2.1mmol/L，提示灌注改善）。多器官功能障碍（MODS）肾脏：监测血肌酐（峰值128μmol/L）、尿量（维持＞0.5ml/kg/h），避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类）。肝脏：观察皮肤、巩膜黄染（无），复查ALT（45U/L，正常）、总胆红素（20μmol/L）。凝血：查D-二聚体（1.2mg/L）、纤维蛋白原（2.8g/L），观察穿刺点有无渗血（无异常）。呼吸机相关肺炎（VAP）加重表现：痰液突然增多（＞100ml/d）、脓性加重，体温再次升高。护理：加强气道湿化（温湿度维持37℃、44mg/L），定期更换呼吸机管路（7天1次，有污染时立即更换），避免冷凝水倒流至气道。07健康教育健康教育MDRO感染的防控是“全员战役”，我们针对三类人群开展教育：患者及家属隔离意义：用通俗语言解释“细菌耐药了，普通消毒杀不死，隔离是为了保护您和其他病人”。01个人防护：示范正确戴脱口罩（鼻夹压实）、手卫生（接触床栏后必须洗手），避免触摸面部（减少自身感染风险）。02营养配合：指导家属准备高蛋白流食（如鱼肉粥、鸡蛋羹），经鼻胃管注入时避免过烫（＜40℃）。03医护团队培训考核：组织MDRO防控专题培训（内容包括最新指南、隔离技术、手卫生规范），考核不合格者重新培训（低年资护士通过率从70%提升至95%）。流程优化：与微生物实验室沟通，将MDRO培养结果回报时间缩短至24小时（紧急时12小时）；建立“MDRO感染护理单”（涵盖隔离措施执行、导管维护、指标监测），实现全程可追溯。医院管理层面环境改造：建议增加ICU单间数量（目前仅3间，需扩容至5间），配备自动感应洗手池（提高手卫生依从性）。物资保障：确保含氯消毒液、隔离衣、护目镜库存充足（曾因采购延迟导致备用隔离衣不足，需建立预警机制）。08总结总结回顾李叔的护理过程，我最深的体会是：MDRO感染的护理绝非“机械执行隔离”，而是需要“精准评估-动态调整-多学科协作”的系统工程。从他入院时的“高危状态”到2