2025 医学急危重症循证护理课件

2025医学急危重症循证护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言我在ICU工作的第8年，依然记得第一次独立接管多器官功能衰竭患者时的紧张——监护仪上跳动的数值像一串密码，每一次警报都牵动着神经。这些年，随着急危重症医学的快速发展，我们逐渐意识到：仅凭经验护理已无法满足患者需求，必须让每一个护理决策都“有据可依”。循证护理（Evidence-BasedNursing,EBN）不是简单的“查文献、套指南”，而是将最佳研究证据、临床经验与患者意愿三者结合的动态过程。在急危重症领域，时间以分钟甚至秒计算，一个错误的体位调整可能加重缺氧，一次延迟的液体复苏可能导致不可逆的器官损伤。2023年《中国急危重症护理指南》明确指出：“循证护理是降低急危重症患者死亡率、改善预后的核心支撑。”前言今天，我将以近期参与救治的一位“严重脓毒症合并多器官功能障碍”患者为例，结合最新版SSC脓毒症指南（2021）、《中国成人严重感染与脓毒症休克治疗指南》（2023）及临床实践，与大家分享急危重症循证护理的全流程。希望通过这个真实案例，让“循证”不再是书本上的概念，而是我们面对每一位急危患者时的“思维本能”。02病例介绍病例介绍记得那天夜班，急诊的平车推进来一位58岁男性患者，家属攥着病历本的手直发抖：“三天前发烧，以为是感冒，今天突然说胡话，血压也测不到了……”患者张某，58岁，既往糖尿病史10年（未规律用药），因“发热伴意识模糊3天，血压下降2小时”入院。急诊查：体温39.6℃，心率138次/分，呼吸32次/分，血压78/45mmHg（去甲肾上腺素维持中）；指脉氧82%（面罩吸氧10L/min）；血乳酸6.2mmol/L（正常0.5-1.6），降钙素原（PCT）28ng/ml（正常＜0.5）；胸部CT示双肺多发斑片影，考虑重症肺炎；床边超声提示胆囊壁增厚、毛糙，腹腔少量积液。急诊诊断：严重脓毒症（感染源考虑肺部+胆道）、脓毒症休克、2型糖尿病、低氧血症。入院后立即予气管插管机械通气，中心静脉置管监测CVP（中心静脉压），目标导向液体复苏（EGDT），经验性使用亚胺培南西司他丁+万古霉素抗感染，并转入ICU。病例介绍刚接手时，患者意识模糊，双手不自主抓扯气管插管，四肢湿冷，留置尿管引流出深黄色尿液20ml/h（已持续2小时）。家属在门外抹着眼泪说：“他平时身体挺好的，怎么突然这么重？”那一刻我知道，我们不仅要救患者的命，更要帮家属建立信心——而这一切，都需要“循证”来打底。03护理评估护理评估面对这样的患者，护理评估必须“快而全”。我们团队按照“ABCDE”评估法（Airway气道、Breathing呼吸、Circulation循环、Disability神经、Exposure暴露）展开，同时结合急危重症特异性工具，确保不漏掉任何细节。生理评估呼吸功能：机械通气模式为容量控制（VC），潮气量420ml（6ml/kg理想体重），PEEP（呼气末正压）8cmH₂O，FiO₂（氧浓度）60%；动脉血气：pH7.28，PaO₂65mmHg，PaCO₂48mmHg，乳酸5.9mmol/L（提示组织缺氧）；肺部听诊双肺满布湿啰音，叩诊浊音——符合ARDS（急性呼吸窘迫综合征）柏林标准（PaO₂/FiO₂=108mmHg，属于中重度）。循环功能：CVP8mmHg（目标8-12mmHg），MAP（平均动脉压）65mmHg（去甲肾上腺素0.3μg/kg/min维持）；四肢皮肤花斑，毛细血管再充盈时间（CRT）4秒（正常＜2秒）；尿量20ml/h（＜0.5ml/kg/h持续2小时，提示急性肾损伤）。生理评估感染指标：PCT28ng/ml（提示严重细菌感染），白细胞18×10⁹/L，中性粒细胞占比92%；血培养（入院时）待回报，痰培养提示肺炎克雷伯菌（ESBL阳性）。代谢与内环境：随机血糖22.3mmol/L（糖尿病未控制），血钾3.2mmol/L（低钾血症），血钠132mmol/L（低钠血症）。心理与社会评估患者意识模糊时仍有烦躁，插管后出现人机对抗（自主呼吸频率＞30次/分），可能与焦虑、疼痛有关；家属文化程度不高，对“脓毒症”“多器官衰竭”等术语完全陌生，反复询问“能不能救过来”“大概要花多少钱”，显示出明显的无助与恐惧。循证工具应用我们同步使用了SOFA评分（序贯器官衰竭评分）评估病情严重程度：呼吸（PaO₂/FiO₂=108，评分3分）、循环（去甲肾上腺素剂量＞0.1μg/kg/min，评分2分）、肾脏（尿量＜0.5ml/kg/h，评分2分）、凝血（血小板120×10⁹/L，评分1分）、肝脏（总胆红素25μmol/L，评分0分）、神经（GCS评分10分，评分1分）——总分9分，提示病情危重（SOFA≥5分死亡率显著升高）。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们通过“问题-原因-证据”三维分析，梳理出以下核心护理诊断（按优先顺序排列）：1.气体交换受损与ARDS导致肺泡-毛细血管膜损伤、通气/血流比例失调有关（证据：PaO₂/FiO₂=108mmHg，双肺湿啰音）。2.组织灌注无效（全身）与脓毒症休克导致有效循环血容量不足、血管收缩功能障碍有关（证据：MAP65mmHg，乳酸5.9mmol/L，尿量＜0.5ml/kg/h）。3.体温过高与严重感染导致炎症因子释放有关（证据：体温39.6℃，PCT28ng/ml）。护理诊断4.有导管相关感染的风险与中心静脉置管、气管插管等侵入性操作有关（证据：机械通气＞48小时，CVC留置）。5.焦虑（家属）与病情危重、治疗费用及预后不确定有关（证据：家属反复询问“能不能救”，言语中带哭腔）。05护理目标与措施护理目标与措施针对以上诊断，我们以2023年《中国急危重症护理实践指南》为框架，制定了“24小时-72小时-出院前”分阶段目标，并细化了循证支持的干预措施。阶段一：24小时目标（稳定生命体征，控制炎症反应）目标1：4小时内将PaO₂/FiO₂提升至150mmHg以上，人机同步良好。措施：肺保护通气：根据ARDS指南（2023），维持潮气量4-6ml/kg理想体重（患者理想体重65kg，潮气量390-450ml），PEEP逐步上调至10-12cmH₂O（每2小时评估氧合）；俯卧位通气：每日12-16小时（证据：PROSEVA研究显示，中重度ARDS患者早期俯卧位可降低28天死亡率）；镇静镇痛管理：使用丙泊酚（目标RASS评分-2~-1）联合芬太尼（NRS评分≤3分），减少人机对抗；阶段一：24小时目标（稳定生命体征，控制炎症反应）气道护理：每2小时声门下吸引（预防VAP，证据等级A级），按需气道内吸痰（负压-100~-150mmHg，避免过度刺激）。目标2：6小时内乳酸降至＜2mmol/L，尿量≥0.5ml/kg/h。措施：液体复苏：按照EGDT方案，前3小时输入30ml/kg晶体液（患者体重70kg，需输入2100ml），监测CVP（目标8-12mmHg）、MAP（≥65mmHg）；血管活性药物管理：去甲肾上腺素从0.3μg/kg/min起始，根据MAP调整剂量（最高不超过2.0μg/kg/min），同时监测中心静脉血氧饱和度（ScvO₂）≥70%（证据：SSC指南推荐）；阶段一：24小时目标（稳定生命体征，控制炎症反应）肾脏保护：避免使用肾毒性药物，维持MAP≥65mmHg（证据：AKI改善全球肾脏病预后组织KDIGO指南）；血糖控制：使用胰岛素泵，目标血糖8-10mmol/L（证据：NICE-SUGAR研究显示，严格控制（4.5-6.0mmol/L）增加低血糖风险，宽松控制更安全）。目标3：12小时内体温降至38.5℃以下。措施：物理降温：冰毯机设置36-37℃（避免低体温），额头、腋窝放置冰袋；药物降温：遵医嘱予对乙酰氨基酚1giv（避免非甾体抗炎药，减少血小板抑制）；阶段一：24小时目标（稳定生命体征，控制炎症反应）感染控制：30分钟内完成血培养（双侧双瓶），确保抗生素在入院1小时内使用（证据：延迟抗生素使用每小时死亡率增加7.6%）。阶段二：72小时目标（预防并发症，促进器官功能恢复）目标1：降低导管相关感染风险。措施：CVC护理：每日评估置管必要性，严格无菌操作换药（氯己定消毒，透明敷贴每72小时更换，渗液时随时更换）；气管插管护理：口腔护理q6h（氯己定含漱液），抬高床头30（预防VAP，证据等级A级）；导尿管护理：每日评估拔管指征，集尿袋低于膀胱水平，避免逆流。阶段一：24小时目标（稳定生命体征，控制炎症反应）目标2：改善患者与家属心理状态。措施：患者：每日清醒期（镇静中断时）用文字板沟通，告知“治疗很有效，我们在帮你”；家属：每日15分钟视频探视，用通俗语言解释“今天体温降了，血压稳定了”，发放《脓毒症家庭手册》（含常见问题解答）。阶段三：出院前目标（功能康复，准备过渡）随着患者72小时后体温正常（36.8℃）、乳酸降至1.2mmol/L、尿量1.2ml/kg/h、PaO₂/FiO₂升至220mmHg（逐步下调FiO₂至40%），我们开始关注康复护理：阶段一：24小时目标（稳定生命体征，控制炎症反应）早期活动：在血流动力学稳定后（入院第5天），由康复师指导床上坐起、被动关节活动（证据：EOLIA研究显示，早期活动降低ICU获得性肌无力风险）；营养支持：经鼻胃管予高蛋白肠内营养（1.5kcal/kg/d），逐步过渡到口服；拔管评估：每日进行SBT（自主呼吸试验），成功后48小时内拔管（证据：30分钟SBT敏感性95%）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理急危重症患者如同“走钢丝”，每一步都可能触发并发症。我们重点监测以下风险点：ARDS进展为肺纤维化观察：持续低氧（PaO₂/FiO₂＜150mmHg）、胸部CT示肺实变范围扩大；护理：严格限制液体入量（出入量负平衡），监测血浆胶体渗透压（维持＞18mmHg），必要时予利尿剂（呋塞米10-20mgivq6h）。急性肾损伤（AKI）观察：尿量＜0.5ml/kg/h持续6小时，血肌酐较基础值升高1.5倍；护理：避免使用造影剂，监测血尿素氮（BUN）、电解质（尤其是血钾＞6.0mmol/L需紧急处理），必要时准备CRRT（连续性肾脏替代治疗）。深静脉血栓（DVT）观察：双下肢周径差＞2cm，D-二聚体升高，超声提示血流充盈缺损；护理：使用间歇充气加压装置（IPC）q8h，低分子肝素5000IUqd（无出血风险时）。应激性溃疡观察：胃管引出咖啡样液体，大便隐血阳性；护理：予泮托拉唑40mgivqd预防，监测血红蛋白（Hb＜70g/L需输血）。07健康教育健康教育急危重症的健康教育不能等患者出院才开始，而是贯穿整个治疗过程。我们针对“患者-家属-社区”三级需求，制定了分阶段教育计划：急性期（入院0-3天）家属：重点讲解“脓毒症是什么”“为什么需要这么多管子”“我们现在在做什么”，用比喻（如“身体在打一场大仗，我们在帮忙调兵遣将”）降低理解难度；患者：清醒时用简单指令（“点头表示疼，摇头表示不疼”）建立沟通，减少焦虑。恢复期（入院4-7天）患者：解释“为什么要做康复训练”“怎么配合咳嗽排痰”，示范腹式呼吸（手放腹部，吸气鼓肚子，呼气缩嘴唇）；健康教育家属：培训“鼻饲喂养技巧”（抬高床头30，喂食后保持30分钟）、“观察异常体征”（如发热、少尿）。出院前（入院8-10天）用药指导：详细说明抗生素疗程（需完成14天）、降糖药调整（内分泌科随诊）；复诊计划：强调“1周后查胸部CT”“2周后肾功复查”，留下ICU随访电话（避免家属“找不到人”的恐慌）；生活方式：糖尿病饮食（主食200g/d，优质蛋白50g/d）、戒烟（患者有30年吸烟史）、避免受凉（冬季戴口罩）。08总结总结回顾张某的救治过程，从入院时的“生死边缘”到出院时的“能自己走回病房”，每一步都印证了循