2025 医学急危重症重症重症水痘护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症重症重症水痘护理课件01前言前言作为在重症医学科工作近十年的护理人员，我始终记得第一次接触重症水痘患者时的震撼——那个原本活泼的12岁男孩，因急性淋巴细胞白血病化疗后免疫力低下，全身布满融合性疱疹，高热持续72小时不退，呼吸急促到无法平卧。那时我才深刻意识到：水痘，这个常被家长视为“普通出痘”的疾病，在免疫功能受损的人群中，可能是一场致命的“风暴”。2025年的今天，随着肿瘤化疗、器官移植及生物制剂的广泛应用，免疫抑制人群基数扩大，重症水痘的发病率较十年前上升了37%（据《中国感染病学杂志》2024年数据）。这类患者的皮疹不再是“分批出现、向心性分布”的典型表现，而是进展为融合性大疱、出血性疱疹，甚至坏死；病毒可突破皮肤屏障，引发肺炎、脑炎、败血症等多器官损伤。此时，护理工作已不再是简单的“擦药、降温”，而是需要贯穿“早期识别-精准评估-动态干预-并发症防控-心理支持”的全链条管理。前言接下来，我将结合去年冬天收治的一例重症水痘患儿的护理全程，与大家分享急危重症水痘的护理要点。02病例介绍病例介绍记得那天夜班，急诊推送来一位14岁的小患者小宇（化名）。他是急性髓系白血病（AML）缓解期患者，刚完成第3疗程化疗，中性粒细胞计数0.3×10⁹/L（正常1.8-6.3×10⁹/L）。家属说：“三天前他说后背痒，我们以为是药疹，没在意；昨天开始发烧38.5℃，今天早上全身都是水疱，有些地方还破了，呼吸也变快了。”入院时查体：体温39.8℃，呼吸32次/分（正常12-20次/分），心率135次/分（正常60-100次/分），血氧饱和度92%（未吸氧）；意识清楚但烦躁，面部、躯干、四肢可见密集疱疹，部分融合成5cm×7cm的大疱，基底潮红，胸背部有3处直径约2cm的出血性疱疹，表面有渗液；双肺可闻及细湿啰音。病例介绍辅助检查：血常规提示淋巴细胞计数0.5×10⁹/L（正常1.1-3.2×10⁹/L），C反应蛋白（CRP）89mg/L（正常＜10mg/L）；胸片显示双肺散在斑片状阴影；水痘-带状疱疹病毒（VZV）DNA定量检测5.2×10⁶拷贝/mL（阳性阈值＞10³）；血培养阴性（入院时）。结合病史、临床表现及实验室检查，小宇被诊断为“重症水痘（免疫抑制相关）、水痘肺炎、粒细胞缺乏症”，收入我科监护治疗。03护理评估护理评估面对小宇这样的患者，护理评估必须“快、全、细”——既要快速识别病情危重程度，又要全面覆盖生理、心理、社会多维度，更要细致到每个疱疹的变化。健康史评估1通过与家属沟通及查阅病历，我们梳理出关键信息：2基础疾病：AML（化疗后骨髓抑制期），近1月使用过阿糖胞苷、柔红霉素（均为免疫抑制剂）；5既往史：无过敏史，无其他慢性病。4接触史：化疗前2周，其表妹曾患“普通水痘”（未隔离）；3疫苗接种史：仅2岁时接种过1剂水痘疫苗（标准需2剂）；身体状况评估皮肤黏膜：全身皮疹分布（头面＞躯干＞四肢），疱疹形态（直径0.5-5cm，部分呈脐凹样，出血性疱疹伴周围紫斑），皮肤完整性（渗液部位、是否有继发感染迹象如脓疱）；生命体征：持续高热（＞39℃）、呼吸急促（＞30次/分）提示可能合并肺炎；心率增快与发热、缺氧相关；呼吸系统：双肺湿啰音、血氧饱和度下降（＜95%）需警惕水痘肺炎进展为ARDS；神经系统：小宇虽意识清楚，但主诉“头痛”，需动态观察是否出现嗜睡、抽搐（水痘脑炎先兆）；实验室指标：淋巴细胞绝对值（＜0.6×10⁹/L）提示严重免疫抑制，CRP升高提示炎症反应活跃。心理社会评估小宇因长期化疗已出现“治疗疲劳”，此次突发重症水痘让他反复说“是不是治不好了”；母亲全程握着他的手，眼神焦虑，反复询问“会不会留疤”“传染给其他孩子怎么办”；家庭支持系统良好（父亲从外地赶回陪护），但对水痘的严重性认知不足（误以为“和普通水痘一样”）。04护理诊断护理诊断01基于评估结果，我们列出了以下护理诊断（按优先级排序）：05潜在并发症：水痘脑炎、败血症、皮肤继发感染与免疫抑制、病毒播散有关（依据：头痛主诉、粒细胞缺乏、疱疹破溃）；03皮肤完整性受损与水痘疱疹破溃、出血性皮疹有关（依据：全身融合性疱疹伴渗液、出血）；02体温过高与水痘病毒血症、继发感染有关（依据：体温39.8℃，CRP升高）；04气体交换受损与水痘肺炎导致肺泡渗出有关（依据：呼吸32次/分，血氧92%，双肺湿啰音）；焦虑（患儿及家属）与疾病进展快、缺乏相关知识有关（依据：患儿反复询问预后，家属频繁提问）；06护理诊断知识缺乏（家属）缺乏重症水痘隔离、皮肤护理及并发症识别知识（依据：家属误认为“普通水痘无需特殊护理”）。05护理目标与措施护理目标与措施针对小宇的情况，我们制定了“72小时控温、48小时改善氧合、7天内皮肤无继发感染、14天内无严重并发症”的阶段性目标，并通过多学科协作落实措施。体温过高的护理目标：72小时内体温降至38.5℃以下，7天内恢复正常。措施：物理降温：使用降温贴（避开疱疹部位）、温水擦浴（水温32-34℃，重点擦拭颈部、腋窝、腹股沟，避免擦破疱疹）；药物降温：遵医嘱予对乙酰氨基酚（避免使用阿司匹林，以防Reye综合征），用药后30分钟监测体温；补液支持：每日静脉补液1500-2000mL（根据体重调整），口服补液盐（少量多次，避免呛咳）；环境控制：室温22-24℃，湿度50-60%，减少盖被（避免捂热加重皮疹）。皮肤完整性受损的护理目标：48小时内渗液减少，7天内无新发出血性疱疹，14天内疱疹结痂无感染。措施：皮肤清洁：用0.9%氯化钠溶液（37℃）轻拭疱疹周围皮肤，渗液部位用无菌纱布轻蘸（避免摩擦）；局部用药：破溃处涂喷昔洛韦乳膏（每2小时1次），出血性疱疹覆盖含银离子敷料（抗菌、吸收渗液）；防抓挠：给小宇戴棉质手套，修剪指甲（家属协助），分散注意力（播放动画片、听故事）；体位管理：每2小时翻身1次，骨隆突处垫软枕（避免疱疹受压破溃）。气体交换受损的护理目标：48小时内血氧饱和度≥95%（未吸氧），7天内呼吸频率≤24次/分。措施：氧疗支持：鼻导管吸氧（2L/min），根据血氧调整（维持SpO₂≥95%）；呼吸训练：指导小宇深呼吸（用“吹泡泡”游戏引导腹式呼吸），每2小时1次，每次5分钟；呼吸道管理：雾化吸入（生理盐水+布地奈德）稀释痰液，协助拍背排痰（从下往上、由外向内）；病情监测：每2小时听诊双肺呼吸音，每日复查胸片（观察肺部渗出变化）。潜在并发症的预防030201水痘脑炎：每4小时评估意识状态（GCS评分），观察有无呕吐、抽搐，监测颅内压（通过前囟饱满度，虽小宇已14岁，但需关注头痛性质变化）；败血症：严格无菌操作（静脉穿刺、吸痰等），每日观察疱疹基底是否红肿、渗液是否浑浊，每3天复查血常规+血培养；皮肤继发感染：接触患者前后严格手消毒（使用含醇类速干手消剂），疱疹处敷料潮湿及时更换，避免家属直接接触皮疹。心理支持与知识宣教（贯穿全程）对小宇：用“战胜病毒小勇士”的故事鼓励他配合治疗，允许他携带最喜欢的玩具（提前用紫外线消毒）；对家属：每日早交班后用10分钟沟通病情（用“今天体温降了0.5℃”“疱疹渗液少了”等具体进展缓解焦虑），示范皮肤护理操作（如何正确擦拭、涂药）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理在小宇住院的第5天，我们遇到了第一个危机：他突然出现喷射性呕吐，嗜睡（GCS评分13分），颈抵抗（+）。这是典型的水痘脑炎先兆！快速识别与处理立即通知医生，急查头颅CT（未见出血）、腰椎穿刺（脑脊液细胞数300×10⁶/L，以淋巴细胞为主，VZV-DNA阳性）；遵医嘱予阿昔洛韦（加倍剂量，10mg/kgq8h）、甘露醇（0.5g/kg降颅压）；护理配合：抬高床头15-30，减少头部活动，密切监测瞳孔（等大等圆，对光反射存在）、意识（每小时评估1次）。321其他并发症的动态监测住院第3天，小宇的疱疹基底出现红肿，渗液呈脓性——提示皮肤继发感染。我们立即取渗液培养（结果为金黄色葡萄球菌），调整局部用药为莫匹罗星软膏（每6小时1次），加强手卫生（家属接触前需穿隔离衣、戴手套）；住院第7天，复查胸片显示肺部渗出吸收，但血常规提示中性粒细胞0.1×10⁹/L（仍极低），我们加强了保护性隔离（限制探视，病房每日紫外线消毒2次），避免交叉感染。07健康教育健康教育小宇病情稳定后，我们将健康教育分为“院内-出院”两阶段，确保家属“能理解、会操作、知复诊”。院内教育（住院期间）01在右侧编辑区输入内容隔离知识：强调“疱疹结痂前均有传染性”（约2-3周），需单独病房，家属接触后需手消毒，避免接触其他儿童；02在右侧编辑区输入内容皮肤护理：示范“三不原则”——不抓、不搓、不揭痂（结痂让其自行脱落，避免留疤）；03在右侧编辑区输入内容用药指导：阿昔洛韦需足疗程（14天），不能自行停药；升白针（重组人粒细胞刺激因子）需按时注射；04在右侧编辑区输入内容并发症识别：告知“若出现高热不退、抽搐、呼吸急促，立即按呼叫铃”。05居家环境：保持通风（每日3次，每次30分钟），床单被罩用60℃以上热水浸泡30分钟（灭活病毒）；2.出院教育（出院前3天）院内教育（住院期间）疫苗补种：建议化疗结束3个月后补种2剂水痘疫苗（提高免疫力）。03复诊计划：出院后1周复查血常规、VZV-DNA，2周复查胸片；若出现皮疹复发、发热，立即就诊；02饮食指导：高蛋白（鸡蛋、鱼肉）、高维生素（新鲜果蔬），避免辛辣刺激（加重皮肤瘙痒）；0108总结总结回顾小宇的护理全程，我最深的体会是：重症水痘的护理，本质上是“与时间赛跑的精细工程”。从疱疹的每一处渗液变化，到呼吸频率的0.5次波动；从家属焦虑