2025 医学急危重症血清病护理课件

2025医学急危重症血清病护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为在急诊重症监护室（EICU）工作了12年的护理组长，我常说：“急危重症护理的核心，是比疾病更早一步的预判与守护。”近年来，随着生物制剂、异种血清制品在临床的广泛应用，血清病——这个曾因抗毒素治疗被熟知的免疫反应性疾病，正以新的面貌频繁出现在我们的视野中。2023年《中国过敏反应诊疗指南》数据显示，因靶向药物、单克隆抗体等生物制剂使用引发的血清病样反应，较10年前增长了37%，其中约15%需收入EICU进行重症管理。血清病本质是Ⅲ型超敏反应，抗原抗体复合物沉积引发全身炎症反应，典型表现为发热、皮疹、关节痛“三联征”，严重时可累及心、肾、肺等多器官，甚至进展为过敏性休克或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。对急危重症护士而言，我们面对的不仅是症状的处理，更是一场与免疫风暴的“时间赛跑”——从识别早期信号，到阻断病情进展，再到预防并发症，每个环节都需要精准的评估、细致的照护和人性化的支持。前言今天，我将结合一例典型重症血清病患者的全程护理经验，与大家分享这类急危重症的护理要点。02病例介绍病例介绍去年11月的一个深夜，120送来了一位42岁的男性患者王某某。他捂着膝盖呻吟，家属急得直掉眼泪：“医生，他3天前打了新冠疫苗加强针，昨天开始发烧，今天全身起红疹子，膝盖肿得走不了路！”查体时，患者体温39.5℃，心率118次/分，血压105/68mmHg；躯干、四肢可见大片荨麻疹样红斑，部分融合成片状，压之褪色，伴明显瘙痒；双膝关节肿胀（髌上囊积液征阳性），触痛（++）；咽部轻度充血，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音；追问病史，患者既往无过敏史，但1周前因银屑病开始使用生物制剂“司库奇尤单抗”（一种人源化单克隆抗体）。病例介绍急诊实验室检查提示：白细胞13.2×10⁹/L（中性粒细胞为主），C反应蛋白（CRP）89mg/L，补体C30.52g/L（正常值0.8-1.5g/L），C40.11g/L（正常值0.1-0.4g/L），血清免疫复合物（CIC）阳性；尿常规示蛋白（+），尿沉渣可见红细胞5-8/HP。结合用药史与临床表现，初步诊断为“重症血清病（生物制剂相关性）”，收入EICU监护。刚入科时，患者因皮疹瘙痒整夜未眠，情绪烦躁：“护士，这疹子是不是好不了了？我还得上班，家里孩子小……”他妻子攥着住院清单，手指发颤：“我们都不知道打这个针会这样，早知道说什么也不用……”那一刻，我清楚地意识到：我们要护理的不仅是“血清病”，更是一个焦虑的家庭。03护理评估护理评估面对急危重症血清病患者，系统、动态的评估是制定护理方案的基石。结合王某某的情况，我们从以下维度展开：健康史评估用药/暴露史：重点追溯近3周内生物制剂（如单克隆抗体）、异种血清（如破伤风抗毒素）、抗生素（如青霉素）等使用情况。王某某使用司库奇尤单抗7天，符合血清病“用药后6-14天发病”的潜伏期特征（人源化抗体因免疫原性降低，潜伏期可能延长至2-4周）。过敏史与免疫状态：患者既往无食物、药物过敏史，但银屑病本身为免疫相关性疾病，提示免疫调节功能可能异常，增加了超敏反应风险。身体状况评估生命体征：持续高热（39.5℃）、心动过速（118次/分）提示全身炎症反应活跃；血压偏低（105/68mmHg）需警惕容量不足或早期休克。皮肤黏膜：荨麻疹样红斑伴瘙痒是血清病典型表现，但需与药疹、接触性皮炎鉴别——血清病皮疹多呈对称性、泛发性，且常伴发热、关节症状。王某某皮疹分布于躯干、四肢，无局部接触史，符合此特征。关节与肌肉：双膝关节肿胀、触痛，活动受限，需评估疼痛程度（数字评分法NRS7分），并观察是否累及其他关节（如腕、肘）。器官功能：尿常规提示轻度肾损伤（蛋白+、镜下血尿），需动态监测肾功能（血肌酐、尿素氮）及尿量；肺部听诊无啰音，但需警惕后期免疫复合物沉积引发间质性肺炎。心理社会评估患者因突发疾病影响工作和家庭，表现出明显焦虑（SAS焦虑自评量表58分），家属对“生物制剂副作用”存在认知偏差（认为“人源化抗体绝对安全”），需通过沟通纠正误区，建立信任。04护理诊断护理诊断体温过高：与Ⅲ型超敏反应引起的炎症因子释放有关（依据：体温39.5℃，CRP升高）。基于评估结果，我们梳理出以下核心护理问题：急性疼痛（关节痛）：与免疫复合物沉积关节滑膜引发炎症有关（依据：膝关节肿胀、NRS7分）。皮肤完整性受损：与荨麻疹样皮疹、瘙痒搔抓有关（依据：躯干四肢大片红斑，部分表皮破损）。潜在并发症：过敏性休克、喉头水肿、急性肾损伤（依据：血压偏低、补体降低、尿常规异常）。焦虑：与疾病突发、症状痛苦及预后不确定性有关（依据：SAS评分58分，患者反复询问“能不能治好”）。05护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“控制炎症-保护器官-缓解症状-心理支持”的分层目标，并落实具体措施：目标1：36小时内体温降至38.5℃以下，48小时内恢复正常措施：物理降温为主（温水擦浴、冰袋置于腋窝/腹股沟，避免胸腹部冷敷引发不适），每1小时监测体温并记录热型（王某某为弛张热，符合炎症特点）。遵医嘱使用非甾体抗炎药（NSAIDs），如布洛芬0.4g口服，用药后30分钟观察出汗情况，及时更换汗湿衣物，避免受凉。补充水分（每日2000-2500ml），静脉补液与口服交替，维持尿量＞0.5ml/kg/h（王某某体重70kg，目标尿量＞35ml/h）。护理目标与措施目标2：72小时内皮疹无扩大、无感染，瘙痒评分（VAS）≤3分措施：皮肤护理：保持床单位清洁干燥（使用防压疮气垫床），修剪患者指甲（家属代劳，避免自行抓挠），指导轻拍止痒而非搔抓；皮疹处用生理盐水清洁后，薄涂炉甘石洗剂（收敛止痒），避免使用刺激性肥皂。抗过敏治疗：遵医嘱予西替利嗪10mgqd口服，葡萄糖酸钙1g静推（缓慢，监测心率），观察用药后30分钟瘙痒是否缓解（王某某用药后1小时VAS从8分降至5分）。观察皮疹变化：记录红斑范围、是否出现水疱/脱屑（血清病一般无表皮坏死，若出现需警惕重症药疹），王某某入院第2天皮疹颜色转暗，范围未扩大。目标3：24小时内关节痛NRS评分≤4分，3天内可自主行走护理目标与措施措施：疼痛评估：每4小时用NRS评分动态记录，观察疼痛与活动、体位的关系（王某某静卧时NRS5分，屈膝时加重至7分）。关节制动与体位：双膝关节下垫软枕抬高15，减少活动；指导患者进行踝泵运动（每小时5分钟），预防深静脉血栓。药物镇痛：遵医嘱予塞来昔布200mgbid口服（注意胃肠道反应），用药后1小时评估效果（王某某NRS降至3分）。目标4：住院期间无过敏性休克、喉头水肿等并发症发生措施：护理目标与措施休克预警：每30分钟监测血压、心率、血氧饱和度（SpO₂），若收缩压＜90mmHg或较基础值下降＞30%、心率＞120次/分伴四肢湿冷，立即报告医生并准备肾上腺素（1:1000）0.3-0.5mg皮下注射。呼吸道监测：观察有无咽痒、声嘶、呼吸费力（王某某入院时咽部轻度充血，每2小时检查口腔黏膜，听诊喉部有无哮鸣音）；床边备气管插管包、简易呼吸器。肾损伤预防：记录24小时尿量（王某某入院第1天尿量1500ml），监测血肌酐（入院时89μmol/L，第2天95μmol/L，第3天82μmol/L），避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素）。目标5：3天内患者焦虑SAS评分≤50分，家属理解疾病转归措施：护理目标与措施个体化沟通：用通俗语言解释血清病的病因（药物引发的免疫反应）、治疗（抗过敏+抗炎）及预后（多数2周内缓解，少数需激素），强调“您的配合能加速康复”（王某某问：“会不会留后遗症？”答：“皮疹消退后一般不留疤，关节肿也会慢慢消，我们一起加油。”）。家属教育：单独与患者妻子沟通，说明生物制剂虽人源化，但仍有免疫原性，未来就医时需主动告知用药史，减轻其自责情绪（她哭着说：“是我催他打疫苗的……”我握着她的手：“这不是谁的错，现在及时治疗就好。”）。心理支持：允许家属每日2次短暂陪护（遵守EICU探视制度），播放患者喜欢的轻音乐（他提过爱听古筝曲），帮助缓解紧张。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理血清病虽多为自限性，但急危重症患者可能在24-48小时内出现病情恶化，护士需具备“火眼金睛”识别早期信号：过敏性休克观察要点：突发烦躁/意识淡漠、血压骤降（＜90/60mmHg）、皮肤湿冷、口唇发绀。王某某入院第1晚曾诉“有点头晕”，测血压98/60mmHg（较前下降7mmHg），立即加快补液（林格液250ml/h），1小时后血压回升至105/68mmHg，未进展为休克。护理关键：提前建立两条静脉通路（一条用于扩容，一条用于急救药物），熟悉肾上腺素、激素的剂量与给药途径（如地塞米松10mg静推）。喉头水肿观察要点：进行性声嘶、吞咽困难、吸气性喉鸣（“鸡鸣样”呼吸音）、三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷）。王某某入院时咽部充血，我们每2小时检查一次：第2天咽部充血减轻，无新增症状，排除风险。护理关键：床头抬高30，避免平卧位加重喉头水肿；备好雾化吸入装置（可予布地奈德2mg雾化，减轻黏膜水肿）。急性肾损伤（AKI）观察要点：尿量减少（＜0.5ml/kg/h持续6小时）、血肌酐48小时内升高≥26.5μmol/L。王某某入院第2天尿量1300ml（正常），血肌酐95μmol/L（较基础值85μmol/L升高10μmol/L），未达AKI诊断标准，继续监测。护理关键：准确记录每小时尿量（使用精密尿袋），避免脱水（脱水会加重肾损伤），指导患者避免高盐饮食（减轻肾脏负担）。07健康教育健康教育患者出院前，我们针对“预防复发、症状监测、用药依从性”进行了详细指导，内容整理如下：疾病知识“血清病是身体对药物的‘过度反应’，就像免疫系统‘误判’了药物为敌人，发起攻击。这次好了以后，您需要记住：未来就医时一定要告诉医生‘我曾因生物制剂得过血清病’，避免再次使用同类药物（如其他单克隆抗体）。”用药指导“出院后需继续口服泼尼松（10mgqd），共1周，不能自行停药（突然停药可能导致病情反复）；如果出现胃痛、黑便（激素可能引起胃黏膜损伤），要立即就诊。抗过敏药（西替利嗪）再吃3天，直到皮疹完全消退。”症状监测“回家后如果再次发烧（＞38℃）、起疹子、关节肿，或者出现胸闷、呼吸困难，一定要第一时间来医院，别耽误！”生活方式“近期避免吃辛辣、海鲜（可能加重过敏），穿宽松棉质衣服（减少摩擦皮疹）；关节没完全好之前别剧烈运动，慢慢散步可以。”王某某出院时，皮疹已消退，仅留少量色素沉着，膝关节肿胀消失，能自行行走。他握着我的手说：“护士，多亏你们细致照顾，我现在心里踏实多了。”那一刻，我深刻体会到：健康教育不仅是知识传递，更是给患者“安心生活”的底气。08总结总结从王某某的护理中，我愈发确信：急危重症血清病的护理，是“