2025 医学急危重症重症重症应急预案护理课件

2025医学急危重症重症重症应急预案护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言我在ICU工作的第8年，依然记得第一次参与急危重症抢救时的震撼——监护仪的警报声像急促的鼓点，医生的指令、护士的操作、家属的啜泣交织成一张紧绷的网。那时我才真正明白：急危重症护理不是按部就班的常规操作，而是与时间赛跑的“生命保卫战”。随着医疗技术的进步，急危重症患者的救治成功率逐年提升，但对护理团队的要求也愈发严苛。2025年，国家卫健委发布的《急危重症医疗质量提升行动计划》中明确指出：“完善应急预案、强化多学科协作、细化护理流程”是降低急危重症患者死亡率的核心抓手。作为一线护理工作者，我们既要具备快速识别病情变化的“火眼金睛”，更要掌握分秒必争的“急救技能”；既要关注患者的生理指标，更要兼顾其心理需求——这，就是急危重症护理的“温度”与“精度”。前言今天，我将以去年参与抢救的一例多发伤患者为例，结合最新版《急危重症护理应急预案》（2025版），与大家分享从评估到康复的全流程护理经验。希望通过这个真实案例，让我们更深刻地理解：每一个精准的护理动作，都是在为患者的生命“兜底”。02病例介绍病例介绍2024年11月23日21:05，急诊科通过绿色通道推送一位32岁男性患者入ICU。患者因“高处坠落伤30分钟”由120送诊，主诉胸背部、右下肢剧烈疼痛，伴意识模糊。接诊时关键信息：生命体征：T35.8℃（低体温），P132次/分（速脉），R30次/分（浅快呼吸），BP85/50mmHg（低血压），SpO₂88%（低氧血症）；意识状态：GCS评分10分（睁眼3分，语言3分，运动4分），对疼痛刺激有反应；外伤情况：右侧胸壁可见3cm×2cm皮肤挫裂伤，局部肿胀、压痛（肋骨骨折待排）；右大腿畸形、反常活动（股骨骨折）；腰背部广泛皮下瘀斑（提示可能合并内脏损伤）；病例介绍辅助检查：急诊CT提示右侧第5-7肋骨骨折（伴血气胸），右股骨中段粉碎性骨折，腹腔少量积液（肝脾挫伤可能）；血常规：Hb92g/L（贫血），PLT110×10⁹/L（血小板减少）；血气分析：pH7.28（酸中毒），BE-6mmol/L（碱缺失）。患者为建筑工人，家中有2岁幼儿，妻子陪诊时情绪崩溃，反复说：“他是家里的顶梁柱，求求你们一定要救他……”03护理评估护理评估面对这样一位“多系统受累、病情动态变化”的急危重症患者，我们迅速启动了“急危重症护理评估五维法”——从生理、心理、社会、环境、潜在风险五个维度展开系统评估。生理评估：抓住“致命伤”与“隐匿伤”生理评估是急危重症护理的核心，需遵循“ABCDE”原则（Airway气道，Breathing呼吸，Circulation循环，Disability神经功能，Exposure充分暴露）。气道（A）：患者无舌后坠、呕吐物阻塞，能发出声音，但呼吸浅快，提示可能存在通气不足；呼吸（B）：右侧胸廓呼吸动度减弱，触诊右侧语颤减弱，听诊右肺呼吸音消失（符合血气胸体征），SpO₂88%（需紧急干预）；循环（C）：血压85/50mmHg，脉搏细速，四肢湿冷（提示休克早期）；右股骨骨折处可见活动性出血（显性失血），腹腔积液（隐性失血），需警惕失血性休克进展；生理评估：抓住“致命伤”与“隐匿伤”神经功能（D）：GCS评分10分，双侧瞳孔等大等圆（3mm），对光反射迟钝（可能与脑灌注不足或创伤性脑损伤有关）；暴露（E）：全身暴露后发现腰背部瘀斑范围扩大（从入院时10cm×8cm增至15cm×10cm），提示可能存在腹膜后出血或深层组织损伤。心理评估：“恐惧”是最无声的威胁患者意识模糊时仍有躁动（挣扎着要坐起），清醒后反复询问：“我是不是残废了？”；妻子全程紧握患者的手，指甲几乎掐进自己掌心，说话时声音发抖：“医生，他会不会醒不过来？”——这对年轻夫妻的恐惧，比任何监测指标都更需要被“看见”。社会评估：“顶梁柱”的责任与压力患者是家庭主要经济来源，妻子无固定工作，孩子尚幼，经济压力与心理负担叠加，可能影响后续治疗依从性（如康复训练、后续手术费用）。潜在风险评估：“未雨绸缪”才能化险为夷结合患者伤情，我们预判了三大风险：呼吸衰竭：肋骨骨折可能导致连枷胸，血气胸进展会进一步压缩肺组织；失血性休克：显性（右下肢）+隐性（腹腔、腹膜后）失血可能超过2000ml（成人血容量约5000ml）；多器官功能障碍综合征（MODS）：低体温、酸中毒、凝血功能异常（PLT降低）是MODS的高危因素。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们列出了优先级的护理诊断（按马斯洛需求层次排序）：气体交换受损：与血气胸、肺组织受压有关（首要威胁生命的问题）；体液不足（失血性休克）：与创伤后出血（显性+隐性）有关；急性疼痛：与肋骨骨折、股骨骨折有关；有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、低蛋白血症（后续可能出现）有关；焦虑/恐惧：与病情危重、担心预后有关；知识缺乏：患者及家属缺乏创伤后护理配合知识。05护理目标与措施护理目标与措施急危重症护理的关键是“目标明确、措施精准、动态调整”。我们针对前三位威胁生命的护理诊断制定了目标，并细化了护理措施（后三位诊断在病情稳定后逐步介入）。（一）气体交换受损——目标：2小时内SpO₂≥95%，48小时内纠正呼吸衰竭措施：紧急干预：立即协助医生行右侧胸腔闭式引流（21:15完成），引出淡红色血性液体300ml，气体500ml；置管后听诊右肺呼吸音恢复，SpO₂升至92%（仍需观察）；氧疗管理：予高流量鼻导管吸氧（60L/min，FiO₂60%），30分钟后SpO₂升至95%；每15分钟监测呼吸频率、节律、深度，观察胸廓起伏对称性；护理目标与措施呼吸功能锻炼：待患者意识清晰后（约22:30），指导其进行“腹式呼吸+有效咳嗽”训练（手按伤口减轻疼痛），每2小时1次；体位管理：取半卧位（抬高床头30），利于膈肌下降、胸腔引流；避免患侧卧位（防止压迫受伤肺组织）。（二）体液不足——目标：4小时内血压≥90/60mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h措施：快速补液：建立2条外周静脉通路（肘正中静脉+贵要静脉），1条输注晶体液（乳酸林格氏液），1条输注胶体液（羟乙基淀粉），初始速度1000ml/h（根据血压调整）；同时准备输血（申请红细胞4U，血浆200ml）；护理目标与措施精准监测：每15分钟测血压、心率，使用动脉血气分析监测乳酸（初始乳酸4.2mmol/L，提示组织缺氧）；留置导尿，每小时记录尿量（目标≥30ml/h）；止血护理：右下肢骨折处予加压包扎（压力维持在能触及足背动脉搏动为宜），观察敷料渗血情况（2小时内渗血面积未扩大）；体温管理：低体温（35.8℃）会加重凝血障碍，予保温毯覆盖，输入液体加温至37℃，2小时后体温升至36.2℃（正常范围）。（三）急性疼痛——目标：2小时内NRS评分≤4分（中度疼痛可耐受）措施：药物镇痛：遵医嘱予静脉注射地佐辛5mg（起效快，对呼吸抑制小），15分钟后患者自述“疼痛从10分降到6分”；护理目标与措施非药物镇痛：使用经皮电刺激（TENS）于骨折部位周围皮肤，分散注意力（播放患者喜欢的轻音乐，妻子轻声跟唱）；疼痛评估：每小时用NRS评分（数字评分法）评估，动态调整镇痛方案（23:00评分4分，维持可耐受状态）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理急危重症患者的病情如“翻书”，稍有疏忽就可能进展为致命并发症。我们重点监测了以下3类并发症：急性呼吸窘迫综合征（ARDS）观察要点：呼吸频率＞30次/分，SpO₂进行性下降（即使高流量吸氧），胸片显示“白肺”。护理措施：每2小时听诊双肺呼吸音，动态监测血气分析（重点关注PaO₂/FiO₂比值）；若PaO₂/FiO₂＜300，立即报告医生，准备机械通气（本例患者未进展至ARDS）。弥散性血管内凝血（DIC）观察要点：皮肤瘀斑扩大、穿刺点渗血不止、PLT进行性下降（＜100×10⁹/L）、PT/APTT延长。护理措施：每4小时复查血常规+凝血功能（本例患者24小时后PLT升至125×10⁹/L，凝血功能正常）；避免反复穿刺（尽量使用留置针），按压穿刺点5分钟以上。下肢深静脉血栓（DVT）观察要点：右下肢肿胀（周径较健侧增粗＞2cm）、皮肤温度升高、Homan征阳性（被动背屈踝关节时疼痛）。护理措施：24小时后（生命体征稳定）予气压治疗（每2小时1次，每次30分钟），指导家属被动活动患者双下肢（踝泵运动）；监测D-二聚体（本例患者D-二聚体轻度升高，未出现DVT）。07健康教育健康教育急危重症患者的康复是“医院-家庭-社会”的接力赛，健康教育需分阶段、个性化开展。急性期（入院72小时内）——“配合就是最好的治疗”患者：意识清醒后告知“咳嗽时用手按压伤口能减轻疼痛”“尽量不要自己翻身（避免加重骨折移位）”；家属：指导“记录探视时间（每日2次，每次10分钟）”“不要随意调整输液速度”“观察患者是否有烦躁、胡言乱语（可能是缺氧或药物副作用）”；心理支持：妻子反复问“他会不会残疾”，我们拿出类似病例的康复照片（“看，这位先生也是股骨骨折，现在能正常走路了”），并告知“康复科会制定专属训练计划”。稳定期（入院3-7天）——“预防比治疗更重要”活动指导：肋骨骨折处疼痛减轻后，协助坐起（从30开始，逐步增加角度），预防坠积性肺炎。03营养支持：患者开始进食后，强调“多吃鸡蛋、鱼肉（优质蛋白促进伤口愈合）”“每天喝200ml牛奶（补钙）”；02呼吸训练：指导“吹气球练习（每天3组，每组10次）”“雾化吸入时深吸气屏气3秒再呼出”；01康复期（转出ICU后）——“回家不是终点，是新的起点”功能锻炼：指导家属“帮助患者做股四头肌等长收缩（膝盖下压床面，保持5秒）”“3周后扶拐下地（患肢不负重）”；复诊计划：明确“术后1个月复查X线”“出现发热、伤口红肿立即就诊”；心理疏导：患者担心“不能工作养家”，我们联系社工协助申请医疗救助，并鼓励“您现在最需要做的，就是把身体养好——对家人来说，您健康才是最大的‘收入’”。08总结总结回顾这次抢救，我最深的感受是：急危重症护理的“应急预案”不是写在纸上的流程，而是刻在护士骨子里的“肌肉记忆”——从评估时的“眼观六路”，到操作时的“分秒必争”，再到康复期的“人文关怀”，每一个环节都需要“专业+温度”的双重支撑。01那位患者最终转出ICU时，拉着我的手说：“护士，