2025 医学急危重症重症重症伤寒护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症重症重症伤寒护理课件01前言前言站在ICU的护士站，望着墙上跳动的电子屏，我总会想起去年冬天那例让整个护理团队神经紧绷的重症伤寒患者。作为从业12年的感染科护士，我太清楚伤寒——这个被称为“肠热病”的古老传染病，在现代医疗条件下虽已少见，但一旦发展为急危重症，其来势之凶、并发症之险，仍会让经验丰富的医护人员捏把汗。伤寒由伤寒沙门菌引起，经粪-口传播，好发于卫生条件较差的地区或季节。而“重症伤寒”特指病程中出现持续高热（＞39.5℃超过2周）、中毒性脑病（表情淡漠、谵妄）、肠出血/穿孔等严重并发症，或合并多器官功能障碍（MODS）的病例。据《2024年感染病诊疗指南》统计，重症伤寒的死亡率仍高达8%-12%，远高于普通伤寒的1%-2%。这背后，除了病原毒力和患者基础状态，护理质量往往是决定预后的关键——从早期识别预警信号，到精准实施降温、营养支持，再到24小时严密监测并发症，每个环节都容不得半点疏漏。前言今天，我想用一个真实病例为线索，和大家分享重症伤寒护理的全流程。这不仅是一次知识的传递，更是希望让每位护理同仁记住：在对抗伤寒的战场上，我们的每一次巡视、每一次记录、每一次沟通，都是守护生命的“隐形防线”。02病例介绍病例介绍2024年11月，我科收治了27岁的患者王强（化名）。他是一名建筑工地的水电工，主诉“持续高热14天，伴腹胀、意识模糊1天”入院。回忆接诊当天，王强被工友用轮椅推进病房时，面色潮红如醉酒，眼神涣散，对简单提问仅能含糊应答。测量体温40.2℃，脉搏92次/分（典型“相对缓脉”），血压105/68mmHg；腹部触诊全腹膨隆，右下腹轻压痛，无反跳痛；胸背部可见3-5个直径2-4mm的淡红色斑丘疹（玫瑰疹），压之褪色。追问病史：患者10天前曾在工地附近流动摊点进食凉菜，之后出现低热（38℃）、乏力，自行服用“退烧药”（具体不详），体温短暂下降后反复升高，近3天出现食欲极差（每日进食不足200ml粥），1天前出现胡言乱语，工友发现其“叫不醒”才紧急送医。病例介绍实验室检查：血常规示白细胞3.2×10⁹/L（正常4-10），中性粒细胞比例58%，嗜酸性粒细胞0；血培养（入院6小时报告）检出伤寒沙门菌（对左氧氟沙星敏感）；肥达反应“O”抗体1:320，“H”抗体1:640（均＞1:80有诊断意义）；腹部CT提示回肠末端肠壁增厚，肠系膜淋巴结肿大。入院诊断：重症伤寒（极期）、中毒性脑病、营养不良（重度）。“护士，他会不会死？”王强的妻子攥着我的白大褂，手指冰凉。那一刻，我看着心电监护仪上波动的曲线，知道这场“战役”才刚刚开始。03护理评估护理评估面对王强这样的重症患者，护理评估必须“快、准、全”。我们团队在入院2小时内完成了三级评估（责任护士-组长-护士长），重点围绕以下维度：健康史与致病因素王强来自农村，长期在工地生活，卫生习惯较差（工友反映其“常不洗手吃饭”）；发病前有明确不洁饮食史；病程中自行服用退烧药掩盖病情，未及时就医，导致感染持续进展。身体状况评估生命体征：高热（40.2℃）、相对缓脉（体温40℃时脉搏＜100次/分）是伤寒极期的典型表现；血压偏低（105/68mmHg）需警惕感染性休克前兆。消化系统：腹胀明显（叩诊鼓音），肠鸣音减弱（1-2次/分），提示肠麻痹；右下腹压痛（伤寒好发回肠末端）需动态观察是否进展为肠穿孔。神经系统：意识模糊（GCS评分12分）、定向力障碍（不能准确回答“今天几号”），符合中毒性脑病表现。营养状态：身高175cm，体重52kg（BMI17.1），皮肤弹性差，皮下脂肪菲薄，血清前白蛋白120mg/L（正常200-400），提示重度营养不良。心理社会评估王强是家庭主要经济来源（妻子全职照顾2岁孩子），对疾病认知仅停留在“发烧”层面，入院后因意识模糊未表达明显情绪，但妻子表现出强烈焦虑（反复询问“会不会留后遗症”“治疗要花多少钱”），且对隔离措施（伤寒需消化道隔离）存在抵触（认为“戴口罩没必要”）。“他平时最疼孩子，现在连孩子视频都认不出。”王强妻子红着眼眶说。这让我意识到，除了躯体护理，心理支持同样紧迫。04护理诊断护理诊断STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1基于评估结果，我们梳理出5项核心护理诊断，按优先级排序如下：体温过高与伤寒沙门菌感染、内毒素释放导致体温调节中枢紊乱有关（首要问题，持续高热会加重器官损伤）。营养失调：低于机体需要量与高热代谢增加、食欲减退、消化吸收功能障碍有关（营养不良会削弱免疫力，延缓康复）。潜在并发症：肠出血/肠穿孔、中毒性心肌炎、感染性休克与肠壁淋巴组织坏死、毒素侵犯心肌及微循环有关（重症伤寒的“致命陷阱”）。急性意识障碍与伤寒杆菌内毒素引起脑实质充血、水肿有关（影响患者安全及治疗配合度）。护理诊断焦虑（家属）与病情危重、经济压力及知识缺乏有关（家属情绪会直接影响患者心理状态）。这些诊断环环相扣——高热加剧消耗，消耗加重营养不良，而营养不良又降低肠壁修复能力，增加肠出血风险。护理干预必须“多线作战”。05护理目标与措施护理目标与措施目标1：3天内体温降至38.5℃以下，7天内恢复正常措施：物理降温为主，药物降温为辅：使用冰毯机（设置36-37℃）持续降温，冰袋置于腋下、腹股沟等大血管处（每30分钟更换位置防冻伤）；温水擦浴（避开胸腹部）时，王强因意识模糊偶有躁动，我们用软枕固定四肢防坠床。避免酒精擦浴（可能加重皮肤血管扩张，增加毒素吸收）。严格监测体温：每1小时测量腋温（避免口温，防意识模糊误咬），记录体温曲线，发现体温骤降或持续不降及时报告医生（后者可能提示肠出血，因出血后体温可骤降）。补充水分：高热时每日需水量约3000-3500ml，王强意识模糊无法自主饮水，我们通过鼻饲管每2小时注入50ml温水（水温38-40℃防刺激胃肠），同时静脉补液（葡萄糖盐水+维生素C）维持电解质平衡。护理目标与措施目标2：2周内血清前白蛋白升至180mg/L以上，体重增加1-2kg措施：分阶段饮食管理：极期（第1周）予高热量、高蛋白、少渣流质（如米汤、藕粉、蛋白粉），鼻饲泵匀速输注（20ml/h），避免一次性注入过多诱发肠胀气；热退1周后（恢复期）逐步过渡到半流质（粥、软面条），忌粗纤维（如蔬菜、水果）、忌生冷硬（防机械性损伤肠壁）。静脉营养支持：每日补充脂肪乳250ml、氨基酸500ml，维生素B族（促进肠黏膜修复）。食欲刺激：王强意识转清后，用他妻子带来的家乡咸菜（低盐）少量调味（避免过咸加重口渴），播放工地工友的鼓励视频，提升进食意愿。护理目标与措施目标3：住院期间不发生严重并发症（或早发现早处理）措施：肠出血/肠穿孔监测：每4小时听诊肠鸣音（减弱或消失提示肠麻痹加重），观察大便颜色（每日留取便潜血标本），王强入院第5天解柏油样便约150ml，我们立即报告医生（后证实为肠出血），予禁食、冰盐水去甲肾上腺素胃管注入，同时备好红细胞悬液；禁止灌肠（防肠穿孔），便秘时用液体石蜡10ml鼻饲（避免用力排便）。中毒性心肌炎监测：持续心电监护，每2小时听心音（心音低钝、奔马律是预警），观察有无心悸、气促；王强入院第3天出现心率110次/分（较前增快），急查心肌酶（CK-MB35U/L，略升高），遵医嘱予维生素C2g静滴营养心肌。护理目标与措施感染性休克监测：每小时测血压（收缩压＜90mmHg或较基础值下降＞40mmHg需警惕），观察肢端温度（王强入院时手脚温暖，第4天出现四肢凉、皮肤花斑，立即加快补液并使用多巴胺）。目标4：72小时内意识转清，GCS评分≥14分措施：环境干预：保持病房安静（噪音＜40分贝），减少声光刺激（拉窗帘、调暗灯光）；每2小时唤醒一次（轻拍肩膀喊“王强，醒醒，我是护士”），观察反应。药物辅助：遵医嘱予小剂量地西泮（5mg肌注）控制躁动（避免大剂量抑制呼吸），同时补充维生素B1（100mg肌注qd，改善神经代谢）。目标5：3天内家属焦虑评分（HAMA）从20分降至12分以下护理目标与措施措施：信息透明化：每日下午4点与家属开10分钟“病情沟通会”，用通俗语言解释“今天体温降了0.5℃是好现象”“解黑便说明肠道有小出血，但我们已经处理”，避免使用“可能”“大概”等模糊词。参与护理：教王强妻子为他擦手、按摩下肢（防压疮），让她感觉“自己能帮忙”；送她一张“护理进度表”，完成一项打钩（如“今天体温正常”“吃了200ml粥”），增强掌控感。这些措施像一张精密的网，我们轮流值守，每30分钟记录一次关键指标。记得有天夜班，我发现王强的肠鸣音从2次/分突然消失，立即通知医生，最终排除了肠穿孔（实为低钾血症，补钾后恢复）。那一刻，我更深切体会到：护理的“细”，就是生命的“线”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理重症伤寒的并发症是“定时炸弹”，而护士是“拆弹专家”。结合王强的病例，我们总结了3类最危险并发症的观察要点与应对：肠出血（最常见，发生率10%-20%）观察：前驱症状：突发腹胀加重、肠鸣音活跃（与肠麻痹时减弱相反）。典型表现：黑便（出血量50-100ml）、呕血（胃内积血＞250ml）、头晕、心悸、血压下降（出血量＞400ml时）。王强入院第5天的黑便就是典型表现，当时他血压从110/70降至95/60，心率从90升至105次/分。护理：立即禁食、绝对卧床（取平卧位，抬高下肢15促进回心血量）。保持呼吸道通畅（头偏向一侧防呕血误吸），氧气吸入（2-3L/min）。肠出血（最常见，发生率10%-20%）建立2条静脉通道（一条补液，一条输血），记录24小时出入量（重点关注尿量，＜0.5ml/kg/h提示休克）。心理安抚：王强清醒后看到黑便很恐慌，我握着他的手说：“我们已经用了止血药，您现在最需要的是安静，保存体力。”肠穿孔（最严重，死亡率30%-50%）观察：突发剧烈腹痛（右下腹为主），伴面色苍白、冷汗（王强入院第7天曾主诉“肚子像被刀割”，我们立即触诊发现全腹压痛、反跳痛，腹肌紧张如“板状腹”）。肠鸣音消失，X线可见膈下游离气体（床边摄片是关键）。护理：一旦怀疑穿孔，立即禁食、胃肠减压（留置胃管接负压吸引，减轻肠腔压力）。急查血常规（白细胞可能反跳升高）、血气分析（评估酸中毒）。备皮、配血，30分钟内完成术前准备（王强最终在入院第7天23:00急诊手术，修补回肠末端穿孔）。中毒性心肌炎（易被忽视）观察：心率增快（＞100次/分）或心律失常（早搏、传导阻滞），心音低钝（像“敲闷鼓”）。王强入院第3天听诊时，我发现他的心音比前一天“弱”，立即联系医生做心电图（提示ST段压低）。护理：严格限制活动（急性期绝对卧床，恢复期下床活动需护士陪同）。控制输液速度（＜30滴/分），避免加重心脏负担。遵医嘱使用营养心肌药物（如磷酸肌酸钠），并监测电解质（低钾易诱发心律失常）。这些并发症的护理，关键在“早”——早发现、早报告、早处理。王强最终能顺利康复，正是因为我们在肠出血时及时干预，在肠穿孔前2小时捕捉到了腹痛加重的信号。07健康教育健康教育王强术后第10天，体温正常，能进食软米饭，复查血培养阴性。出院前一天，我坐在他床旁，握着他妻子的手，开始了这场“必须认真听”的健康教育：疾病知识：“伤寒不是普通发烧！”“伤寒杆菌通过‘粪-口’传播，您之前吃了被细菌污染的食物才生病。出院后1个月内，您的大便里可能还有细菌，所以——”我指着墙上的示意图，“大小便必须用含氯消毒液（1:500）浸泡30分钟再冲，餐具单独煮沸15分钟，别和家人共用餐具。”饮食指导：“肠子还在‘长伤口’！”“术后3个月内，绝对不能吃硬的、粗的（比如坚果、芹菜），也不能吃冷的、辣的（冰可乐、火锅都不行）。”我翻开饮食手册，“要吃软饭、蒸蛋、肉末这些好消化的，每顿别吃太饱（7分饱），一天可以吃5-6顿。”休息与活动：“别急着回工地！”“至少休息2个月，3个月内不能干重活（比如搬水泥、爬梯子）。”我按住王强想要比划的手，“您肠壁的溃疡刚长好，用力过猛可能再出血。散步可以，每次不超过20分钟，累了就坐会儿。”复诊与随访：“指标正常才算真好了！”“出院后第1、2、4周要复查血常规、肝功能（伤寒可能伤肝），如果出现发烧、肚子疼、黑便，哪怕半夜也要来医院！”我把联系卡塞进他妻子手里，“这是我的手机号，有问题随时打，别自己硬扛。”王强挠着头笑：“护士，我记着了，以后吃饭前一定洗手。”他妻子抹着眼泪点头：“我们一定听您的。”那一刻，我知道这场“生命教育”没有白做。08总结总结从王强入院时的意识模糊，到出院时能自己走到电梯口，42天的护理历程像一场接力赛——我们与医生配合，与时间赛跑，更与患者家属并肩。回顾整个过程，我最深的体会是：重症伤