2025 医学急危重症手足口病护理课件

一、前言演讲人01前言02病例介绍03护理评估——从“细枝末节”中捕捉危险信号04护理诊断——基于评估的“精准定位”05护理目标与措施——“分秒必争”的精准干预06并发症的观察及护理——“守住最后一道防线”07健康教育——“从医院到家庭的延续”08总结目录2025医学急危重症手足口病护理课件01前言前言站在2025年的临床护理岗位上回望，手足口病（HFMD）仍是儿童传染病中的“隐形杀手”。作为儿科重症监护室（PICU）的护理组长，我参与过近百例手足口病患儿的救治，最深切的感受是：这种曾被视为“普通疱疹”的疾病，在急危重症阶段的演变速度远超家长甚至部分医护的认知——从出现皮疹到发展为神经源性肺水肿，可能仅需6-24小时；从嗜睡到深度昏迷，可能只需一次呼吸节律的改变。根据2025年国家疾控中心最新数据，我国手足口病年发病率虽较2015年下降37%，但重症病例占比却从0.8%升至1.2%，其中3岁以下患儿占比达89%。这与肠道病毒型别变迁（如CV-A6、CV-A10流行株比例上升）、家长对“轻症自愈”的认知误区密切相关。更值得警惕的是，急危重症患儿的存活质量与早期识别、精准护理直接相关——每提前30分钟干预，死亡率可降低15%，后遗症风险下降23%。前言今天，我将结合近3年PICU收治的典型病例，从“观察-评估-干预-教育”全链条，与大家分享急危重症手足口病的护理实践。这些经验，是我们在监护仪的滴答声中、在患儿抽搐时的托扶中、在家长颤抖的手心里总结出的“生命刻度”。02病例介绍病例介绍2024年8月，我们收治了3岁男孩小宇，他的病程堪称急危重症手足口病的“教科书式演变”。小宇8月5日晨起发热（38.2℃），家长未重视；8月6日手掌出现散在红色丘疹，当地诊所诊断为“病毒疹”，予退热贴处理；8月7日凌晨2点，小宇突然惊跳（四肢不自主抖动）、呕吐3次（非喷射性），家长急送我院急诊。此时查体：T39.5℃，HR145次/分，R32次/分，BP98/62mmHg（高于同龄正常值）；神清但烦躁，口腔颊黏膜可见3处溃疡，手足皮疹转为疱疹（直径2-3mm，周围红晕），肛周无皮疹；颈抵抗（±），克氏征（-）。急诊快速EV71核酸检测阳性——这是重症高风险信号。病例介绍收入PICU后，小宇的病情在4小时内急转直下：8:00出现肢体震颤（每秒4-5次）、呼吸浅快（R40次/分）；10:00血氧饱和度（SpO₂）骤降至88%（吸空气），血气分析提示PaO₂62mmHg，PaCO₂38mmHg（Ⅰ型呼吸衰竭）；12:00行气管插管时，气道内涌出粉红色泡沫痰——神经源性肺水肿确诊。从门诊到PICU，从“可防可控”到“生死一线”，小宇的案例让我们再次意识到：急危重症手足口病的“黄金救治窗口”，可能比我们想象的更短暂。03护理评估——从“细枝末节”中捕捉危险信号护理评估——从“细枝末节”中捕捉危险信号面对急危重症患儿，护理评估不是“按流程打勾”，而是“用眼睛听诊、用手测量、用心感受”的动态过程。结合小宇的救治，我将从四方面拆解评估要点：流行病学与病史评估这是“预警线”。需重点询问：①发病前1周是否接触过手足口病患儿（托幼机构暴露史是关键）；②是否接种过EV71疫苗（小宇未接种，这是重症高危因素）；③发热时长、热峰（＞39℃且持续＞24小时需警惕）；④是否有惊跳、呕吐（尤其是非喷射性但频繁的呕吐，可能是颅内压升高的早期表现）。症状与体征评估——“三系统动态监测”神经系统：意识状态（嗜睡→昏睡→昏迷的演变）、肢体抖动（幅度、频率，小宇的震颤从“轻触诱发”发展为“自主发作”）、脑膜刺激征（颈抵抗的程度变化）、瞳孔（等大等圆？对光反射是否迟钝？）。01呼吸系统：呼吸频率（＞30次/分是早期预警，小宇从32次/分升至40次/分仅用了2小时）、节律（是否有叹息样呼吸、双吸气）、三凹征（提示呼吸肌疲劳）、氧合状态（SpO₂＜92%需警惕肺水肿）。02循环系统：心率（＞140次/分且与体温不成正比）、血压（升高是神经源性肺水肿前兆，小宇入院时BP已达98/62mmHg，同龄正常高限为90/60mmHg）、皮肤温度（四肢末梢凉、花斑提示循环衰竭）。03实验室与辅助检查评估重点关注：①血常规（白细胞＞15×10⁹/L或＜2×10⁹/L提示重症）；②血糖（应激性高血糖，＞8.3mmol/L与病情严重度正相关，小宇入院时血糖9.5mmol/L）；③心肌酶（CK-MB、肌钙蛋白升高提示心肌损伤）；④血气分析（乳酸＞2mmol/L提示组织缺氧）；⑤脑脊液（压力＞200mmH₂O、白细胞轻度升高支持病毒性脑炎）。心理与社会评估家长的焦虑程度直接影响配合度。小宇妈妈在入院时反复说“他昨天还能跑能跳”，这反映出对疾病严重性的认知不足。我们需评估家长的知识水平（是否了解手足口病重症表现）、照护能力（能否观察患儿精神状态变化）、支持系统（是否有其他家属协助）——这些都是后续健康教育的切入点。04护理诊断——基于评估的“精准定位”护理诊断——基于评估的“精准定位”第二步第一步02（一）潜在并发症：神经源性肺水肿/肺出血与病毒感染导致脑干脑炎、交感神经过度兴奋有关依据：患儿EV71阳性（强致神经毒性）、血压升高、呼吸增快、血糖升高（均为交感激活指标）。01护理诊断不是“模板套用”，而是“从数据到问题”的逻辑推导。结合小宇的评估结果，我们列出了以下核心诊断：在右侧编辑区输入内容低效性呼吸型态与肺水肿导致肺泡-毛细血管膜损伤有关依据：SpO₂下降、血气分析提示低氧血症、气道内出现泡沫痰。体温过高与病毒血症及炎症反应有关依据：T39.5℃，伴烦躁、皮肤灼热。皮肤完整性受损与手足口疱疹破溃有关依据：手足部疱疹直径＞2mm，部分有渗液。在右侧编辑区输入内容（五）家长知识缺乏（特定）与缺乏手足口病重症识别及护理知识有关依据：家长未接种疫苗、发病初期未及时就医、对“惊跳”“呕吐”的危险性认知不足。05护理目标与措施——“分秒必争”的精准干预护理目标与措施——“分秒必争”的精准干预急危重症护理的核心是“目标导向+动态调整”。针对小宇的诊断，我们制定了以下目标与措施：（一）目标1：48小时内控制神经源性肺水肿进展，维持SpO₂≥95%（机械通气下）措施：呼吸支持管理：①小宇入院2小时即予高流量鼻导管吸氧（8L/min，FiO₂40%），但SpO₂仍＜90%，立即行气管插管，设置同步间歇指令通气（SIMV）模式（FiO₂50%，PEEP5cmH₂O）；②每1小时听诊双肺呼吸音（从“清晰”到“湿啰音满布”仅3小时），记录气道分泌物性质（粉红色泡沫痰提示肺水肿，需立即予去泡沫剂——20%乙醇湿化）；③每2小时监测血气（重点关注PaO₂/FiO₂比值，小宇最低时仅120，提示重度ARDS）。护理目标与措施——“分秒必争”的精准干预循环调控：①持续监测有创动脉血压（ABP），维持收缩压在年龄正常低值（小宇目标ABP80-90mmHg），避免高血压加重肺水肿；②遵医嘱使用米力农（0.3μg/kg/min）改善心肌收缩力，酚妥拉明（2μg/kg/min）降低外周阻力；③严格限制液体入量（60ml/kg/d），记录每小时尿量（目标＞1ml/kg/h，小宇曾出现少尿，予呋塞米0.5mg/kg后尿量恢复）。（二）目标2：24小时内体温降至38.5℃以下，避免高热加重脑耗氧措施：物理降温优先：头部冰帽（维持局部温度32-34℃）、颈部/腋窝冰袋（避免直接接触皮肤以防冻伤）、温水擦浴（32-34℃）；护理目标与措施——“分秒必争”的精准干预药物降温精准：布洛芬（10mg/kg）与对乙酰氨基酚（15mg/kg）交替使用（间隔4-6小时），避免单一药物过量；动态监测：每30分钟测量肛温（更准确），记录降温后患儿反应（小宇在体温39℃时出现惊跳，降至38℃后惊跳频率减少50%）。目标3：住院期间皮肤疱疹无继发感染，7天内结痂措施：环境控制：保持病室温度22-24℃，湿度50-60%（减少汗液刺激）；局部护理：疱疹未破溃时涂炉甘石洗剂（每日3次），破溃处用0.5%聚维酮碘消毒（小宇左手背疱疹破溃后，我们用无菌棉签轻蘸药液，避免摩擦）；约束保护：小宇因烦躁抓挠疱疹，予棉质手套包裹双手（定期检查指端血运），并通过播放动画片分散注意力。目标4：家长3天内掌握重症预警信号及居家护理要点措施：一对一宣教：用图片对比“普通疱疹”与“重症疱疹”（如疱疹周围红晕范围、是否伴肢体抖动）；情景模拟：教家长“3步观察法”——摸（额头是否持续高热）、看（是否眼神发直、叫名反应差）、测（数呼吸，3岁儿童正常呼吸20-30次/分，＞30次要警惕）；书面清单：发放《手足口病家庭监测表》，包括体温、精神状态、呼吸频率的记录模板（小宇妈妈后来告诉我，这张表让她“心里有底，不会慌”）。06并发症的观察及护理——“守住最后一道防线”并发症的观察及护理——“守住最后一道防线”急危重症手足口病的并发症是“连锁反应”，从脑炎到肺水肿，从肺出血到多器官衰竭，每一步都需要护理人员“眼观六路、耳听八方”。结合小宇的救治，我们总结了三大高风险并发症的观察要点：神经源性肺水肿（NPE）——最常见的“致命并发症”观察要点：①呼吸频率＞40次/分且进行性加快；②血压突然升高（收缩压＞年龄正常高限+20mmHg）；③口鼻腔涌出粉红色泡沫痰（小宇在气管插管时出现，量约20ml）；④胸片提示“白肺”（肺野密度普遍增高）。护理关键：①立即头高足低15-30（减少回心血量）；②遵医嘱予甲强龙（2mg/kg）抑制炎症反应；③维持PEEP8-10cmH₂O（小宇调整PEEP后，SpO₂从85%升至92%）；④记录24小时出入量（入量＜出量100-200ml）。急性弛缓性麻痹（AFM）——影响生存质量的“隐形杀手”观察要点：①单侧或双侧肢体无力（小宇在病程第5天出现右下肢抬举困难）；②腱反射减弱或消失；③肌电图提示神经源性损害。护理关键：①肢体功能位摆放（膝关节下垫软枕，防止足下垂）；②每日2次被动关节活动（每个关节活动5-10次，小宇的康复护士说“现在他能自己扶站，和早期的被动训练分不开”）；③心理支持（鼓励家长参与按摩，用玩具引导患儿主动活动）。应激性溃疡——容易被忽视的“出血风险”观察要点：①胃管引流液呈咖啡样（小宇在机械通气第3天出现，潜血试验阳性）；②大便颜色变深（黑便提示上消化道出血）；③血红蛋白进行性下降。护理关键：①早期予奥美拉唑（0.5mg/kg/d）预防；②鼻饲前回抽胃液（观察颜色、量，小宇的胃液pH值曾低至3.2，提示胃酸分泌过多）；③出血时暂停鼻饲，予冰盐水（4℃）+去甲肾上腺素（8mg/100ml）胃灌洗。07健康教育——“从医院到家庭的延续”健康教育——“从医院到家庭的延续”急危重症患儿出院不是终点，而是“家庭-社区-医院”三方照护的起点。我们针对小宇一家的需求，制定了分阶段健康教育方案：出院前24小时：“应急包”式指导症状复发识别：重点强调“三快”——发热退而复升快、精神变差快、呼吸变快（＞30次/分）；用药指导：康复期可能需口服维生素B1（营养神经）、孟鲁司特（减轻气道高反应），详细说明剂量、时间（小宇妈妈记笔记时，我特意用红笔圈出“维生素B1需饭后服用”）；复诊计划：出院后1周复查肌电图（评估神经恢复）、2周复查胸片（观察肺水肿吸收），有肢体无力者每月康复科随访。出院后1个月：“家庭护理强化”通过电话随访，重点指导：①皮肤护理（结痂期避免强行撕脱，小宇右手背结痂被他抓掉后，我们指导用重组人表皮生长因子凝胶促进修复）；②饮食调理（从流质→半流质→软食过渡，避免过烫、酸辣刺激）；③活动管理（3个月内避免剧烈运动，预防交叉感染）。社区层面：“预防关口前移”联合社区卫生服务中心开展宣教：①推广EV71疫苗接种（强调“6月龄至5岁是最佳接种期”）；②托幼机构“一摸二看三问”晨检制度（摸额头、看口腔/手足、问饮食睡眠）；③正确消毒方法（玩具用含氯消毒液浸泡30分钟，地面用1:10084消毒液擦拭）。08总结总结站在PICU的窗前，看着小宇出院时牵着妈妈的手，一步一步走向电梯，我想起他刚入院时浑身