2025 医学急危重症重症重症上肢骨折合并神经损伤护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症重症重症上肢骨折合并神经损伤护理课件01前言前言站在监护室的玻璃窗前，看着病床上因疼痛而皱眉的患者，我总会想起去年那场暴雨夜的急诊——一位建筑工人从2米高的脚手架坠落，右上臂以反常角度扭曲着，虎口处的皮肤已经失去知觉。这样的场景在急危重症护理中并不少见：上肢骨折合并神经损伤，往往因暴力程度大、损伤机制复杂，不仅威胁骨骼完整性，更可能导致不可逆的神经功能障碍。据《中国创伤骨科临床诊疗指南（2024）》统计，上肢骨折患者中约15%-20%合并周围神经损伤，其中桡神经、正中神经、尺神经损伤占比超80%。这类患者的护理绝非“打石膏、等愈合”这般简单——神经损伤的隐匿性、功能恢复的长期性、心理状态的波动性，每一个环节都需要护理人员像“神经修复的第二双眼睛”，既要精准评估损伤程度，又要动态观察恢复轨迹，更要在漫长的康复期里成为患者的“功能重建引路人”。02病例介绍病例介绍让我们从一个真实案例切入。2024年11月，35岁的货车司机王师傅因“车祸致右上臂肿痛、活动受限3小时”急诊入院。患者自述驾驶时与前车追尾，右上臂撞击方向盘，当时即感剧烈疼痛，右手无法抬起，拇指和食指背侧麻木。入院查体：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；右上臂肿胀明显，可见皮下瘀斑，局部压痛（+++），可触及骨擦感，右腕关节及拇指背伸不能（垂腕畸形），虎口区皮肤痛觉减退，右桡动脉搏动可触及，手指末梢血运红润。X线提示“右肱骨中段粉碎性骨折”，肌电图显示“右侧桡神经运动传导速度减慢，波幅降低，符合桡神经损伤（中度）”。急诊在臂丛麻醉下行“肱骨骨折切开复位内固定+桡神经探查松解术”，术中见桡神经被骨折断端卡压，局部水肿明显，予松解后外膜缝合。术后转入我科监护。病例介绍这个病例典型之处在于：肱骨中段骨折（桡神经沟走行区）直接导致桡神经损伤，且损伤类型为神经轴索损伤（可部分恢复），但需警惕继发性损伤风险。它像一面镜子，照见了上肢骨折合并神经损伤护理的核心难点——如何在骨骼固定与神经保护之间找到平衡，如何在动态观察中捕捉神经功能恢复的“黄金信号”。03护理评估护理评估面对这样的患者，护理评估必须“分层次、多维度”展开，就像剥洋葱一样，逐层明确问题的本质。健康史评估首先追问损伤机制：王师傅是车祸中上臂直接撞击硬物，这种“传导暴力+直接压迫”的双重损伤，比单纯摔倒致伤更易导致神经挫伤或断裂。受伤至就诊时间3小时（黄金6小时内），为神经探查争取了时间，但需注意伤后24-72小时是神经水肿高峰期，可能加重损伤。既往史中患者无糖尿病、周围神经病变等基础病，这为神经修复提供了较好的全身条件。身体评估骨折与软组织情况：右上臂肿胀程度（周径较健侧增粗4cm）、皮肤张力（无水疱）、有无开放性伤口（本例为闭合性）；触诊骨折端稳定性（内固定术后局部仍有压痛，但无异常活动）。神经功能评估：这是核心！桡神经损伤的典型体征是“垂腕、垂拇、虎口区感觉障碍”。我们为患者制定了“每日神经功能评估表”：用棉签轻划虎口区（痛觉）、让患者尝试伸腕（观察是否能对抗阻力）、拇指背伸（是否能离开床面）。术后第3天，患者自述虎口区麻木范围缩小，这是神经功能恢复的早期信号。循环与疼痛评估：桡动脉搏动（对称）、手指末梢血氧饱和度（98%）、皮肤温度（与健侧相近）；疼痛采用VAS评分（术后6小时8分，经镇痛处理后48小时降至3分）。心理社会评估王师傅是家庭主要经济来源，术前反复问“手还能干活吗？”，焦虑量表（GAD-7）评分12分（中度焦虑）。妻子陪同时红着眼眶说“他最怕丢了工作”——这提示我们，心理护理不能仅停留在“安抚情绪”，更要通过功能恢复的正向反馈重建信心。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出5个主要护理诊断：急性疼痛：与骨折创伤、神经损伤及手术切口有关（依据：VAS评分8分，患者呻吟、皱眉）。有周围神经功能障碍加重的风险：与神经水肿、局部血肿压迫、体位不当牵拉有关（依据：术后神经水肿高峰期，患者自主活动时可能牵拉神经）。躯体活动障碍：与疼痛、上肢制动及神经功能受损有关（依据：无法完成伸腕、持物等动作）。焦虑：与担心预后及经济负担有关（依据：GAD-7评分12分，反复询问康复时间）。知识缺乏（特定）：缺乏骨折恢复期神经保护及功能锻炼的相关知识（依据：患者及家属不了解如何正确活动、何时开始锻炼）。护理诊断这些诊断环环相扣：疼痛影响活动，活动受限加重焦虑，而神经功能的动态变化又需要通过活动评估来观察——这要求我们的护理措施必须“牵一发而动全身”。05护理目标与措施护理目标与措施（一）目标1：48小时内疼痛VAS评分≤3分，患者主诉疼痛可耐受措施：药物镇痛：术后予帕瑞昔布钠40mgq12h（非甾体类抗炎）+羟考酮5mgprn（阿片类），按时评估效果，避免过量导致的呼吸抑制（每2小时监测呼吸频率）。非药物干预：抬高患肢（高于心脏20cm）促进静脉回流；冰敷（术后24小时内，每次15分钟，间隔1小时）减轻肿胀；指导患者听轻音乐、冥想（他喜欢听评书，我们找了他常听的节目）。护理目标与措施（二）目标2：住院期间神经功能无进一步损伤，感觉、运动功能逐步恢复措施：神经功能动态监测：每日8:00、16:00固定时间评估（避免因疲劳导致的误差），重点记录虎口区痛觉范围（用马克笔标记）、伸腕肌力（MRC分级从0级→1级→2级的变化）。体位管理：用三角巾悬吊患肢于胸前（前屈30，外展20），避免外旋或过度后伸牵拉神经；睡眠时在患肢下垫软枕，保持中立位。避免局部压迫：禁止在患肢测血压、输液（防止外渗药物损伤神经），告知患者及家属“不要用患侧手臂撑床”。护理目标与措施（三）目标3：术后2周内完成从被动活动到主动活动的过渡，预防肌肉萎缩措施：术后24小时（疼痛控制后）：被动活动手指（由护理人员或家属辅助），重点活动掌指关节（伸、屈）、指间关节（内收、外展），每次5分钟，每日3次。术后3-7天：主动活动手指（握拳-松拳）、腕关节（背伸时给予助力，但避免过伸），同时进行肱二头肌等长收缩（患者说“像在胳膊里较劲”）。术后7-14天：使用握力球（从软质开始）训练手指屈肌，用弹力带抗阻训练腕背伸（需在治疗师指导下调整阻力）。护理目标与措施（四）目标4：出院前焦虑量表评分≤7分（轻度焦虑），能配合康复计划措施：建立“康复进度本”：每天记录神经功能改善的小变化（如“今天虎口区能感觉到棉签轻触了！”），让患者直观看到进步。家属参与：教会王师傅妻子如何辅助活动、观察神经体征，她感慨“原来不是只能干等着，我们也能帮忙”。病友支持：安排同病房已康复的桡神经损伤患者分享经验（那位大叔现在能自己端饭碗了），王师傅说“他行，我应该也可以”。护理目标与措施（五）目标5：出院前患者及家属能复述3项神经保护要点、2项功能锻炼方法措施：图文手册：用漫画画出“正确悬吊姿势”“禁止的动作（如提重物）”“每日锻炼时间”。情景模拟：让王师傅演示如何用健侧手辅助患侧腕关节背伸，妻子演示如何用软尺测量上臂周径（观察肿胀）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理上肢骨折合并神经损伤的并发症就像“暗藏的礁石”，稍有疏忽就可能影响康复。我们重点关注以下4类：骨筋膜室综合征观察：术后24-72小时是高发期，重点看“5P征”——疼痛（进行性加重，止痛药无效）、苍白（手指皮肤发白）、感觉异常（麻木范围扩大）、麻痹（主动活动消失）、无脉（桡动脉搏动减弱）。王师傅术后第2天诉“胳膊像被紧箍咒勒着”，我们立即测量筋膜室压力（30mmHg，临界值），予松解绷带、抬高患肢后缓解。神经缺血性损伤观察：若神经长时间受压（如血肿机化），会出现“感觉过敏→感觉减退→感觉消失”的演变。我们每日对比两侧虎口区痛觉（用大头针轻刺，左右交替），若患侧反应从“迟钝”变为“无”，需立即通知医生。深静脉血栓（DVT）观察：上肢DVT虽比下肢少见，但制动+创伤仍是风险因素。表现为患肢肿胀加重（周径差＞2cm）、皮肤发红、皮温升高。我们为患者佩戴上肢弹力袖套，指导“手指快速抓握-放松”（每小时5分钟），术后6小时开始低分子肝素抗凝。关节僵硬观察：多见于康复延迟的患者，表现为关节活动度减小（如腕关节背伸＜30）。我们强调“早期活动、循序渐进”，王师傅术后第5天就能完成“手摸对侧肩膀”的动作，这是预防僵硬的关键。07健康教育健康教育出院前一天，王师傅摩挲着胳膊说：“护士，我现在最怕回家后做错了，又把神经弄坏。”这句话提醒我们，健康教育不是“发张单子”，而是要让患者“带着‘护理手册’回家”。急性期（出院1-4周）STEP1STEP2STEP3制动与体位：继续用三角巾悬吊（白天20小时，睡眠时可放松），避免患侧卧位压迫。疼痛管理：VAS＞4分时及时联系医生，避免自行加用镇痛药物（可能掩盖神经损伤信号）。观察要点：每天同一时间用棉签测试虎口区感觉，记录“能感觉到的区域是否变大”；若出现“手指突然不能动”“胳膊越来越肿”，立即就诊。恢复期（出院1-3个月）功能锻炼：从“助力活动”过渡到“抗阻活动”，比如用矿泉水瓶（500ml开始）练习腕背伸，每天3组，每组10次；用筷子夹豆子训练手指灵活性（王师傅说“这比握力球有意思”）。营养支持：多吃富含维生素B12的食物（如瘦肉、鸡蛋），促进神经修复；避免烟酒（尼古丁会收缩血管，影响神经血供）。长期（3个月后）预防再次损伤：提重物不超过2kg（相当于一袋盐），避免做“掰手腕”“过度上举”等动作。心理调适：神经恢复可能需要3-6个月（甚至更久），鼓励患者记录“康复日记”，把“今天拇指能稍微翘起来”这样的小进步写进去。08总结总结站在王师傅出院的那天，他举着右手说：“护士，你看！我能抬腕了！”虎口区的痛觉虽然还没完全恢复，但他眼里的光，比任何肌电图报告都让人欣慰。上肢骨折合并神经损伤的护理，是一场“与时间的赛跑”——既要争分夺秒地保护神经功能，又要耐心等待神经轴索的缓慢再生；是一次“多维度