2025 医学急危重症重症重症重症肌无力危象护理课件

2025医学急危重症重症重症重症肌无力危象护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为在ICU工作了12年的临床护理骨干，我始终记得带教老师说过的一句话：“急危重症护理的本质，是在生死线前为患者筑起最温暖的屏障。”而重症肌无力（MG）危象，正是这道屏障上最需要精细“织补”的区域——它起病急骤、病情凶险，约15%-20%的MG患者一生中至少发生1次危象，其中呼吸衰竭是主要致死原因。近年来，随着免疫治疗和重症监护技术的进步，MG危象的抢救成功率虽显著提升，但护理环节的每一个细节，仍直接影响着患者的生存质量与预后。今天，我将结合去年冬天参与抢救的一例典型病例，从临床实际出发，与大家共同梳理MG危象护理的全流程。希望通过这份课件，能让更多护理同仁理解：在这场与“肌无力”的对抗中，我们不仅要守护患者的呼吸，更要守护他们对生命的希望。02病例介绍病例介绍记得去年12月的一个寒夜，急诊平车推进来一位38岁的女性患者。她蜷缩着身体，呼吸急促，家属一边抹泪一边说：“她得重症肌无力5年了，这半年总说药‘不管用’，最近感冒后突然呼吸费劲，说话都没声儿……”查体时，我注意到患者意识清楚但烦躁，呼吸频率32次/分，三凹征明显，血氧饱和度（SpO₂）88%（鼻导管吸氧3L/min）；双侧眼睑重度下垂，眼球活动受限，构音障碍，吞咽反射减弱；四肢肌力近端Ⅱ级、远端Ⅲ级，腱反射减弱。急查动脉血气：pH7.32，PaO₂58mmHg，PaCO₂50mmHg，提示Ⅱ型呼吸衰竭。结合病史（近1周自行将溴吡斯的明从60mgQ6h减至60mgQ8h）及腾喜龙试验（注射后10分钟肌力短暂改善），确诊为“重症肌无力危象（肌无力危象型）”。病例介绍收入ICU后，我们立即予无创正压通气（BiPAP模式，IPAP16cmH₂O，EPAP6cmH₂O），同时启动甲泼尼龙冲击治疗（500mg/d）及丙种球蛋白（0.4g/kg/d）免疫调节。经72小时抢救，患者呼吸功能逐步恢复，1周后转为经口气管插管序贯无创通气，2周后转出普通病房。这个病例让我深刻体会到：MG危象的护理，从患者踏入抢救室的那一刻便已开始，每一步都需要与时间、与疾病进展赛跑。03护理评估护理评估面对MG危象患者，系统而精准的护理评估是制定干预方案的基石。结合该病例，我将从以下维度展开：病史与诱因评估首先需快速获取关键病史：①MG病程（确诊时间、既往危象史）；②用药情况（抗胆碱酯酶药、免疫抑制剂的种类、剂量、依从性）；③诱发因素（感染、手术、妊娠、情绪波动、药物调整或漏服）。本例患者明确存在“感冒诱发+自行减药”双重诱因，这为后续纠正诱因（抗感染治疗）和用药教育提供了依据。呼吸功能评估呼吸衰竭是MG危象的核心威胁，需动态监测：①呼吸频率、节律（>30次/分或出现叹气样呼吸提示呼吸肌疲劳）；②辅助呼吸肌参与度（三凹征、颈静脉怒张）；③氧合指标（SpO₂、动脉血气分析，重点关注PaO₂和PaCO₂）；④肺功能（最大吸气压<30cmH₂O或用力肺活量<15ml/kg提示需机械通气）。本例患者入院时SpO₂88%、PaO₂58mmHg，已达无创通气指征。神经肌肉功能评估除呼吸肌外，需全面评估其他肌群受累情况：①延髓肌（吞咽、构音、咳嗽反射，本例患者吞咽反射减弱，存在误吸风险）；②肢体肌力（采用MRC量表评分，本例近端Ⅱ级提示严重肌无力）；③眼外肌（眼睑下垂程度、眼球活动，用于与其他神经疾病鉴别）。心理与社会评估危象发作时的窒息感、气管插管的侵入性操作，常使患者产生强烈恐惧。本例患者入院时反复抓扯面罩，家属不停询问“能救过来吗”，提示需立即进行心理干预。同时需了解家庭支持系统（如家属是否掌握基本用药知识），为后续健康教育做准备。过渡：通过上述评估，我们明确了患者的“危险点”——呼吸肌衰竭、误吸风险、心理应激，接下来需要将这些“危险点”转化为具体的护理诊断。04护理诊断护理诊断根据NANDA护理诊断标准，结合本例患者特点，主要护理诊断如下：有误吸的危险与延髓肌受累导致吞咽反射减弱、咳嗽无力有关（易诱发肺部感染，加重呼吸衰竭）焦虑与突发呼吸困难、疾病预后不确定有关（负性情绪可加重肌无力）低效性呼吸型态与呼吸肌无力、通气/血流比例失调有关（核心诊断，直接关系患者生存）活动无耐力与全身骨骼肌无力、能量代谢障碍有关（影响康复进程）知识缺乏（特定的）与患者及家属对MG危象诱因、用药规范认知不足有关（预防复发的关键）05护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“以呼吸支持为核心、多维度干预”的护理方案，目标是：24小时内改善氧合（SpO₂≥95%），72小时内降低误吸风险（无呛咳），1周内焦虑评分（HAMA）≤14分，出院前掌握用药及诱因规避知识。维持有效呼吸：从“救命”到“稳肺”通气模式选择与监测：本例患者意识清楚、能配合，优先选择无创通气（BiPAP）。护理中需注意：①面罩密闭性（用头带调整至无漏气，避免压疮）；②参数调整（根据血气结果逐步增加IPAP至20cmH₂O，EPAP不超过8cmH₂O以防影响回心血量）；③观察耐受度（若出现腹胀，可加用胃肠减压；若SpO₂持续<90%或PaCO₂>55mmHg，及时转为有创通气）。气道管理：咳嗽无力者需每2小时翻身拍背，配合振动排痰仪（频率20-30Hz）；吸痰时严格无菌操作，选择细吸痰管（外径≤气管插管内径1/2），每次吸引时间<15秒，避免加重缺氧。本例患者因吞咽反射弱，我们予鼻饲饮食（能量密度1.5kcal/ml），鼻饲前回抽胃内容物（残余量>150ml则延迟喂养），抬高床头30，喂后保持半卧位30分钟。用药护理：精准与安全并重MG危象的治疗涉及抗胆碱酯酶药、免疫抑制剂、丙种球蛋白等，护理需“分阶段、严监测”：抗胆碱酯酶药（溴吡斯的明）：危象期因患者吞咽困难，改为鼻饲给药（60mgQ6h），需注意与其他药物间隔1小时（避免相互作用）；观察有无胆碱能危象先兆（瞳孔缩小、流涎、腹痛），本例患者用药后未出现上述症状。糖皮质激素（甲泼尼龙）：需监测血糖（每4小时测指尖血糖，本例最高13.2mmol/L，予胰岛素皮下注射）、消化道反应（加用奥美拉唑护胃）；注意预防感染（限制探视，每日口腔护理3次）。丙种球蛋白（IVIG）：输注前需做过敏试验，控制滴速（初始30滴/分，无反应后增至60滴/分），观察有无头痛、寒战（本例输注第2天出现低热37.8℃，予物理降温后缓解）。心理支持：从“恐惧”到“信任”面对患者“我是不是快死了”的哭诉，我们采用了“渐进式安抚”：①共情表达：“我知道您现在呼吸很费劲，这种感觉一定很难受”；②信息透明：“我们用的无创机器能帮您呼吸，就像给肺‘搭把手’”；③家属参与：指导丈夫握住患者的手，轻声说“医生护士都在尽力，我陪着你”。同时，通过播放轻音乐、调整病房光线（避免强光刺激），帮助患者缓解焦虑。3天后患者能主动配合治疗，HAMA评分从22分降至12分。活动管理：从“被动”到“主动”患者肌力Ⅱ级时，我们予肢体被动运动（每日3次，每次15分钟，重点活动肩、髋、膝等大关节），预防深静脉血栓（使用气压治疗泵）；肌力恢复至Ⅲ级后，指导床上坐起（从30开始，逐步增加至90）；转出ICU前，协助床边站立（每次5分钟，家属在旁保护）。每一步都及时肯定患者的进步：“今天坐的时间比昨天长了2分钟，您真棒！”过渡：尽管我们全力干预，MG危象患者仍可能出现多种并发症，这需要我们保持“零容忍”的观察意识。06并发症的观察及护理呼吸衰竭进展表现为SpO₂进行性下降（<90%）、呼吸频率>35次/分、意识模糊（二氧化碳潴留导致）。护理中需每1小时监测生命体征，床头备气管插管包，一旦出现上述情况，立即通知医生行气管插管。本例患者入院第2天曾出现SpO₂85%（无创通气下），我们及时调整IPAP至20cmH₂O，30分钟后SpO₂回升至92%。肺部感染由于咳嗽无力、误吸风险高，肺部感染是常见并发症（本例患者入院第5天出现发热38.5℃，痰培养提示肺炎克雷伯菌）。护理要点：①严格手卫生（接触患者前后用速干手消毒剂）；②气道湿化（使用加热湿化器，温度37℃，湿度70%）；③痰液观察（记录量、色、性状，本例患者痰量从每日80ml减至20ml提示感染控制）。压疮无创面罩压迫、长期卧床是压疮诱因。我们采用“3L原则”：Lift（每2小时翻身，避免拖、拉）、Lowpressure（使用泡沫敷料保护鼻梁、颧骨）、Look（每班检查皮肤，本例患者住院期间未发生压疮）。深静脉血栓（DVT）肌无力导致活动减少，DVT风险增加（本例患者D-二聚体2.5μg/ml，属中危）。除被动运动外，我们予低分子肝素4000IU皮下注射Q12h，每日用超声多普勒筛查下肢静脉，未发现血栓。07健康教育健康教育出院前1周，我们为患者及家属制定了“个性化教育清单”，重点强调“防复发、早识别”：疾病知识普及用通俗语言解释“MG危象是因肌肉‘动力不足’导致的呼吸危机”，说明诱因（感染、疲劳、擅自调药）的危害，强调“感冒不是小事，必须及时就医”。用药规范指导制作“用药提醒卡”（标注溴吡斯的明：餐前30分钟服用，漏服不补双倍；甲泼尼龙：晨起顿服，不可自行减量），教会家属用手机设置服药闹钟（本例患者丈夫说：“以前她总忘，现在有闹钟盯着，放心多了”）。自我监测技巧指导患者记录“症状日记”（包括每日肌力变化、吞咽情况、呼吸频率），重点观察“预警信号”：①连续2天出现眼睑下垂加重；②吞咽干饭时呛咳；③静息状态下呼吸频率>25次/分。出现任一情况需立即就诊。生活方式调整建议高蛋白、高维生素饮食（如鱼肉、鸡蛋、新鲜果蔬），避免生冷硬食；适度运动（以散步、太极拳为主，每次不超过30分钟）；保持情绪稳定（推荐正念冥想训练）。08总结总结回顾本例患者的救治过程，我最深的体会是：MG危象的护理，是“技术”与“温度”的双重考验——我们既要精准掌握呼吸支持、用药监测等核心技能，