2025 医学急危重症结核性胸膜炎护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症结核性胸膜炎护理课件01前言前言站在2025年的临床护理岗位上，我常想起科室墙上那行字：“急危重症的护理，是与时间的赛跑，更是与患者心灵的对话。”结核性胸膜炎作为结核分枝杆菌感染胸膜引发的炎症，近年来在免疫抑制人群、老年患者中的发病率呈上升趋势（据2024年《中国结核病防治蓝皮书》数据，我国结核性胸膜炎年新发约80万例，其中15%进展为急危重症）。这类患者常因大量胸腔积液、剧烈胸痛或合并结核毒性症状（如高热、乏力）急诊入院，若护理不当，易继发呼吸衰竭、包裹性积液甚至脓胸，直接影响预后。作为一线护理人员，我们不仅要掌握胸腔穿刺、氧疗管理等技术，更要关注患者因“结核”标签带来的心理负担——他们可能因疾病传染性而被误解，因长期抗结核治疗的副作用而恐惧。这让我深刻体会到：急危重症结核性胸膜炎的护理，是技术与温度的结合，是“救命”与“救心”的双重使命。02病例介绍病例介绍去年11月，我参与护理的患者王女士（47岁，教师），便是典型的急危重症结核性胸膜炎案例。她主诉“发热伴左侧胸痛、呼吸困难1周，加重2天”入院。追问病史：1月前曾接触过结核菌素试验强阳性的学生；1周前无诱因出现午后低热（37.8℃），渐至高热（最高39.5℃），左侧胸痛呈“刀割样”，深呼吸、咳嗽时加剧，近2天因胸腔积液快速增多（超声提示左侧胸腔积液深度9.2cm），出现端坐呼吸、口唇发绀，步行5米即需休息。入院时查体：T39.2℃，P118次/分，R28次/分（浅快呼吸），BP125/78mmHg；左侧胸廓饱满，呼吸动度减弱，触觉语颤消失，叩诊浊音，听诊呼吸音消失；颈静脉无怒张，双下肢无水肿。辅助检查：血常规示白细胞6.8×10⁹/L（中性粒细胞62%），病例介绍C反应蛋白89mg/L（正常＜10）；胸水常规：李凡他试验（+），蛋白42g/L，白细胞1200×10⁶/L（淋巴细胞占78%）；胸水腺苷脱氨酶（ADA）68U/L（＞45提示结核）；结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT.TB）阳性；胸部CT示左侧大量胸腔积液，肺组织压缩约60%。王女士入院时攥着病历本的手直抖，反复问：“我是不是得传染病了？会不会传给学生？吃结核药是不是要吃一年？”她的焦虑写在皱紧的眉头里，也藏在深夜因胸痛辗转反侧的叹息中。这让我意识到，护理的第一步，是先“看见”患者的恐惧。03护理评估护理评估基于王女士的病例，我们从三方面系统评估：健康史与致病因素患者为教师，属于结核高暴露人群；无糖尿病、免疫抑制剂使用等基础疾病，但近3个月因备考职称考试长期熬夜，免疫力下降；否认既往结核病史及规范抗结核治疗史，接触史明确（学生结核菌素试验强阳性），符合结核性胸膜炎“外源性感染+免疫力降低”的发病机制。身体状况评估症状评估：高热（39.2℃）提示结核毒性反应活跃；左侧胸痛（刀割样、呼吸相关）符合胸膜炎早期胸膜摩擦痛特点，后期因积液增多疼痛减轻（王女士入院前2天胸痛反较前缓解，但呼吸困难加重，与积液掩盖胸膜摩擦有关）；呼吸困难（端坐呼吸、氧饱和度92%）由肺组织压缩、通气面积减少导致。体征评估：患侧胸廓饱满、呼吸动度减弱、触觉语颤消失、叩诊浊音、呼吸音消失，均为大量胸腔积液体征；无颈静脉怒张排除心包填塞，无下肢水肿排除右心衰竭，定位问题在胸膜腔。心理社会状况患者因“传染病”标签产生病耻感（反复询问“是否传染”），担心职业影响（教师需长期接触学生）；因高热、胸痛导致睡眠剥夺（入院前3天仅睡2小时），焦虑自评量表（GAD-7）评分14分（中度焦虑）；家庭支持系统良好（丈夫每日陪护），但经济压力较小（有医保）。04护理诊断护理诊断焦虑：与疾病传染性认知不足、担心预后及职业影响有关（依据：GAD-7评分14分、反复询问传染问题）。05知识缺乏（特定的）：缺乏结核性胸膜炎治疗、用药及隔离防护的相关知识（依据：询问“是否需吃一年药”“如何避免传染”）。06急性疼痛（胸痛）：与胸膜炎症、胸腔积液刺激壁层胸膜有关（依据：主诉“刀割样胸痛”、因疼痛不敢深呼吸）。03体温过高：与结核分枝杆菌感染导致的毒性反应有关（依据：T39.2℃、C反应蛋白升高）。04结合评估结果，我们列出5项主要护理诊断（按优先级排序）：01气体交换受损：与大量胸腔积液导致肺组织压缩、通气/血流比例失调有关（依据：呼吸28次/分、氧饱和度92%、端坐呼吸）。0205护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“72小时内缓解症状、2周内稳定病情、出院前建立自我管理能力”的分层目标，并落实以下措施：气体交换受损——首要目标（24小时内改善氧合）氧疗管理：入院时立即予鼻导管吸氧（2L/min），监测指脉氧（目标≥95%）；30分钟后氧饱和度升至94%，但仍感气促，调整为面罩吸氧（4L/min），2小时后氧饱和度稳定在96%。胸腔穿刺配合：联系医生行超声引导下胸腔穿刺置管引流（因积液量＞6cm，需尽快缓解肺压缩）。操作前向患者解释：“穿刺时会打局部麻醉，您可能感觉酸胀，但不会很痛，我们会全程守在您身边。”操作中协助取坐位（健侧卧位），监测心率（从118降至105次/分）、呼吸（从28降至24次/分）；首次引流500ml（避免复张性肺水肿），术后听诊患侧呼吸音恢复，患者诉“胸口压着的石头轻了”。体位与呼吸训练：指导半卧位（抬高床头30），利于膈肌下降；每2小时协助翻身，鼓励深呼吸（“用鼻子深吸，像闻花香一样，再用嘴慢慢呼”），每日3次腹式呼吸训练（每次10分钟）。急性疼痛——短期目标（4小时内疼痛评分≤3分）疼痛评估：使用数字评分法（NRS），入院时疼痛评分为7分（“不敢咳嗽，一咳就像有人用刀扎”）。非药物干预：指导患侧卧位（减少胸膜摩擦），用软枕固定胸部（咳嗽时按压患侧胸壁）；播放轻音乐（患者偏好古筝曲），分散注意力；局部热敷（40℃热毛巾，每次15分钟）缓解肌肉紧张。药物干预：遵医嘱予布洛芬缓释胶囊0.4g口服（30分钟后起效），2小时后疼痛评分降至4分；夜间因疼痛影响睡眠，加用可待因15mg（弱阿片类，镇咳镇痛），次日晨疼痛评分2分（“能正常呼吸了”）。急性疼痛——短期目标（4小时内疼痛评分≤3分）3.体温过高——关键目标（24小时内体温降至38.5℃以下）物理降温：温水擦浴（避开心前区、腹部），冰袋置于腋窝、腹股沟（用毛巾包裹防冻伤）；每30分钟监测体温（入院时39.2℃→1小时后38.8℃→2小时后38.5℃）。药物降温：体温＞38.5℃时予对乙酰氨基酚0.5g口服（避免与布洛芬重复使用），同时补充水分（“您发热时出汗多，每天至少喝1500ml温水，我们给您准备了带刻度的水杯”）。病因控制：配合医生尽早启动抗结核治疗（异烟肼0.3gqd+利福平0.45gqd+吡嗪酰胺1.5gqd+乙胺丁醇0.75gqd），向患者解释：“这些药是杀灭结核菌的关键，可能会有恶心、皮肤发黄等副作用，我们会每天观察。”急性疼痛——短期目标（4小时内疼痛评分≤3分）4.焦虑——贯穿全程的目标（1周内GAD-7评分≤7分）认知干预：用通俗语言解释结核性胸膜炎的传染性（“胸水内有结核菌，但不通过空气传播，咳嗽时戴口罩、不随地吐痰就不会传染他人”）；展示同类患者的康复案例（“去年有位老师和您情况类似，规范治疗3个月后就回校上课了”）。情绪支持：每日晨晚间护理时留出10分钟“倾听时间”，王女士曾哭着说：“我怕学生家长知道后不让孩子来上课。”我握着她的手说：“您现在最需要的是安心治疗，等您好了，我们可以一起做个科普讲座，让大家了解结核可防可控。”家庭参与：指导家属陪伴时多鼓励（“您丈夫给您带的百合粥真好，润肺又暖心”），避免在患者面前讨论病情负面信息。知识缺乏——出院准备目标（出院前掌握核心要点）用药指导：制作“抗结核药服用卡”（标注药物名称、剂量、时间、常见副作用），重点强调“利福平会让尿液变红，是正常现象；吡嗪酰胺可能引起关节痛，要多喝水”；示范药品分装盒的使用（“每天早上起床后吃这一格，避免漏服”）。隔离防护：发放口罩、带盖垃圾桶，指导“咳嗽/打喷嚏时用纸巾捂住口鼻，纸巾焚烧或密封丢弃；房间每日通风2次，每次30分钟”。随访计划：与患者共同制定“复诊日历”（标注1周后查肝功能、2周后复查胸水超声、1个月后门诊随访），留科室电话：“有任何不舒服，比如恶心、皮肤黄，随时打这个电话，我们24小时有人接听。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理结核性胸膜炎急危重症期最易发生4类并发症，需“早识别、早干预”：包裹性胸腔积液观察要点：引流过程中若每日引流量突然减少（＜100ml），超声提示胸水呈多房分隔；患者仍感胸闷，呼吸音未完全恢复。护理措施：协助医生行胸腔内注入尿激酶（溶解纤维分隔），注药后指导患者每15分钟变换体位（仰卧→左侧→右侧→俯卧），确保药物均匀分布；记录24小时引流量（王女士注药后第2天引流量增至300ml，1周后胸水基本消失）。胸膜增厚粘连观察要点：病程＞2周仍有胸痛（牵拉痛），胸部CT示胸膜增厚＞3mm；肺功能检查提示限制性通气障碍。护理措施：指导早期活动（术后24小时可床边坐，48小时可室内慢走），配合胸部物理治疗（拍背、振动排痰仪）；出院后鼓励游泳、扩胸运动（“像蝴蝶扇翅膀一样，每天做10分钟”）。呼吸衰竭观察要点：呼吸频率＞30次/分，氧饱和度＜90%（面罩吸氧下），动脉血气分析示PaO₂＜60mmHg。护理措施：立即报告医生，准备无创呼吸机（模式S/T，参数IPAP12cmH₂O，EPAP4cmH₂O）；指导患者“用嘴含住面罩，跟着机器的节奏呼吸，就像吹气球一样”；监测血气（每2小时1次），若PaO₂无改善，协助气管插管。药物性肝损伤观察要点：用药后1-2周出现食欲减退、恶心、尿黄；肝功能示ALT＞80U/L（正常值0-40）。护理措施：每日询问“今天吃饭香吗？有没有觉得恶心？”；监测肝功能（王女士用药第7天ALT升至95U/L），遵医嘱加用护肝片（0.4gtid），指导“多吃新鲜蔬菜，避免油腻食物”；若ALT＞200U/L，需暂停肝毒性药物（如利福平），待肝功能恢复后调整方案。07健康教育健康教育出院前1天，王女士坐在床沿整理行李，突然转头问我：“小刘护士，我回家后能抱孙子吗？”这让我意识到，健康教育不能停留在“说教”，要融入患者的生活场景。我们从4个维度开展：011.疾病知识：用“三句话总结”——“结核性胸膜炎是结核菌感染胸膜，规范治疗可治愈；胸水引流是关键，但抗结核药要吃够6-9个月；治疗期间可能有副作用，但及时沟通能处理。”022.用药指导：强调“三不原则”——不自行停药（“漏服1次可能让结核菌产生耐药性”）、不随意加量（“药不是越多越好”）、不忘复查（“每月查肝功能，就像给肝脏做体检”）。03健康教育3.生活方式：制定“营养处方”（每日蛋白质1.5g/kg，如鸡蛋2个+牛奶250ml+瘦肉100g；维生素C丰富的水果如橙子、猕猴桃）；运动建议（术后1个月内避免剧烈运动，可散步30分钟/天；3个月后逐步恢复游泳、瑜伽）；睡眠指导（“每天22点前睡觉，睡前用热水泡脚10分钟”）。4.心理调节：推荐“情绪日记”（“每天记录3件开心的事，比如孙子视频里笑了，丈夫做了爱吃的菜”）；加入“结核患者互助群”（由康复患者分享经验，减少孤独感）。王女士出院时，把“用药卡”和“复诊日历”仔细收进钱包，说：“以前觉得结核是‘大病’，现在知道只要好好配合，就能打败它。”她眼里的光，让我想起护理初心——我们不仅是治疗的执行者，更是希望的传递者。08总结总结从王女士的护理中，我深刻体会到：急危重症结核性胸膜炎的护理，是“以患者为中心”的系统工程。它需要我们掌握胸腔引流、氧疗管理等核心技术，更