2025 医学急危重症颅内高压护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症颅内高压护理课件01前言前言作为一名在神经外科监护室工作了12年的护士，我始终记得带教老师说过的一句话：“颅内高压不是病，却是能要命的‘隐形杀手’。”这句话伴随我经历了无数个与时间赛跑的日夜——当患者因脑出血、脑肿瘤或严重颅脑外伤陷入昏迷，当监护仪上的颅内压（ICP）数值突破20mmHg持续攀升，当家属攥着CT报告的手不住颤抖……这些场景让我深刻意识到：对颅内高压的精准识别与科学护理，是守护患者生命的最后一道“闸门”。2025年的今天，随着神经重症医学的发展，颅内高压的监测手段更趋精准（如微创ICP探头、床旁脑氧监测），但护理的核心逻辑从未改变——“早发现、快干预、防恶化”。在这节课里，我将结合近期经手的一例重症颅内高压患者的全程护理，与大家分享从评估到干预的全流程经验，希望能让每一位护理同仁在面对类似病例时，多一分从容，少一分遗憾。02病例介绍病例介绍记得那是今年3月的一个夜班，120送来了一位45岁的男性患者王某某。家属说他“下午3点突然剧烈头痛，呕吐了3次，后来叫不醒”。我接过急诊病历：既往有高血压病史5年，未规律服药；入院时GCS评分7分（睁眼2分，语言2分，运动3分），双侧瞳孔等大等圆（3mm），对光反射迟钝；血压185/110mmHg，心率58次/分，呼吸14次/分（深慢）；急诊头颅CT提示右侧基底节区脑出血，出血量约40ml，中线结构左移8mm，周围可见明显水肿带——典型的急性颅内高压表现。值班医生立即予20%甘露醇125ml快速静滴（15分钟内滴完），同时开放两条静脉通路，急查血常规、凝血功能及血气分析。2小时后复查ICP（经侧脑室置管监测），数值从入院时的28mmHg升至35mmHg（正常7-15mmHg），患者出现左侧肢体偏瘫，右侧瞳孔散大至5mm，对光反射消失——脑疝先兆！我们迅速配合医生行去骨瓣减压术，术后转入NICU，开启了一场持续72小时的“颅内压保卫战”。03护理评估护理评估面对这样的患者，护理评估必须“快而全”，既要抓住危及生命的“急点”，也要关注潜在风险的“盲点”。结合王某某的情况，我们从以下维度展开：病史与诱因评估通过家属补充询问：患者近1周因工作熬夜，未按时服用降压药；发病前无外伤史，但诉“这两天头有点胀，以为是没睡好”——这提示慢性血压控制不佳是脑出血的主因，而未及时处理的轻度头痛可能是颅内压缓慢升高的信号。症状与体征评估头痛：患者入院时虽昏迷，但疼痛刺激下仍有皱眉、呻吟，符合“颅内高压三联征”之首（另两项为呕吐、视乳头水肿）。呕吐：家属描述为“喷射性呕吐”，与迷走神经受刺激有关，需与胃肠道疾病鉴别（后者多为非喷射性）。意识状态：GCS评分从入院7分降至术后6分（运动反应2分），提示脑功能持续受损，需警惕继发性脑损伤。生命体征：血压升高（185/110mmHg）、心率减慢（58次/分）、呼吸深慢（14次/分）——典型的“Cushing反应”，是颅内压升高导致延髓缺血的代偿表现，若不及时干预，将进展为血压下降、呼吸心跳骤停。瞳孔变化：右侧瞳孔散大（5mm），对光反射消失，符合颞叶钩回疝压迫动眼神经的表现，是脑疝的“信号灯”。辅助检查评估21影像学：CT显示中线移位＞5mm（正常＜3mm）、脑水肿带宽度＞1cm，提示颅内空间代偿已达极限。其他：血气分析示PaCO₂38mmHg（目标30-35mmHg，轻度过度通气可降低颅内压），电解质正常（血钠142mmol/L，避免低钠加重脑水肿）。ICP监测：术后ICP波动在25-30mmHg（目标应＜20mmHg），提示仍存在显著颅内高压。304护理诊断护理诊断01020304基于评估结果，我们梳理出5项核心护理诊断，每项均紧扣“颅内高压”这条主线：有脑疝的危险与颅内压持续升高、脑组织移位有关（依据：右侧瞳孔散大，ICP＞30mmHg时出现）。05潜在并发症：上消化道出血、中枢性高热与下丘脑/脑干受压、应激反应有关（依据：重症患者应激性溃疡风险高，术后体温38.5℃，需警惕中枢性发热）。颅内压增高与脑出血、脑水肿导致颅内空间代偿不足有关（依据：ICP持续＞20mmHg，中线移位，GCS评分降低）。清理呼吸道无效与意识障碍、咳嗽反射减弱有关（依据：患者昏迷，口腔可见分泌物，听诊双肺底湿啰音）。家属焦虑与患者病情危重、治疗费用高有关（依据：家属反复询问“能不能醒”“要花多少钱”，情绪激动）。0605护理目标与措施护理目标与措施护理目标需“可量化、可追踪”，我们的核心目标是：24小时内将ICP控制在＜20mmHg，72小时内无脑疝发生，1周内未出现严重并发症，家属焦虑程度缓解（SAS评分下降＞20%）。围绕目标，我们实施了“精准+人性化”的护理方案：颅内压控制的“黄金三角”体位管理：抬高床头30（用角度尺精确测量），保持头部中立位（避免颈部扭曲影响静脉回流），每2小时轴线翻身1次（防止压疮，同时观察ICP变化，若翻身时ICP＞25mmHg则暂停）。脱水治疗护理：严格按医嘱使用甘露醇（125mlq6h，快速静滴），用药前检查药液无结晶（冬季需温水复温），记录24小时尿量（目标＞2500ml，避免肾损伤）；同时予呋塞米20mgivq12h，监测血电解质（重点关注血钾，防止低血钾诱发心律失常）。镇静镇痛：患者术后躁动（RASS评分+2），予丙泊酚2-4mg/(kgh)微泵维持，目标RASS0-1分（既能降低脑代谢，又避免过度镇静掩盖病情），每小时评估意识状态。脑疝预防的“预警网”瞳孔监测：每15分钟观察1次，使用聚光手电从侧方照射（避免强光直射），记录瞳孔大小、形状、对光反射（右侧瞳孔从5mm缩小至4mm是病情好转的关键信号）。生命体征监测：持续心电监护，每小时记录血压、心率、呼吸（若出现“两慢一高”即心率＜60次/分、呼吸＜12次/分、血压＞160/100mmHg，立即报告医生）。ICP动态追踪：连接ICP监测仪，观察波形（正常为三峰波，若出现高原波提示脑缺血），记录每小时均值，若＞25mmHg持续10分钟，立即予甘露醇推注并调整体位。气道管理的“细节战”每2小时翻身叩背（从下往上、由外向内），使用振动排痰仪辅助排痰；按需吸痰（吸痰前予纯氧2分钟，负压控制在-100~-150mmHg，每次吸痰＜15秒，避免加重缺氧）；监测血氧饱和度（维持＞95%），血气分析PaO₂＞80mmHg，PaCO₂30-35mmHg（轻度过度通气可收缩脑血管，降低颅内血容量）。并发症预防的“未雨绸缪”上消化道出血：予奥美拉唑40mgivq12h，每日监测胃液pH（目标＞4），观察大便颜色（隐血试验每日1次），若出现咖啡样胃液或黑便，立即禁食并报告医生。中枢性高热：使用冰毯机控制体温36-37℃（避免低温加重凝血障碍），每4小时测体温1次，若＞38.5℃，联合冰帽物理降温（注意耳周保护，防止冻伤）。家属支持的“情感桥”每日晨间护理后用10分钟与家属沟通（固定责任护士，建立信任），用“病情进展+下一步计划”的结构传递信息（如“今天ICP已降到18mmHg，明天会尝试减少镇静药物”）；提供“家属陪伴时间”（每日16:00-16:30），指导他们轻握患者手部、轻声呼唤姓名（研究显示，听觉刺激可促进昏迷患者觉醒）；针对费用焦虑，协助联系医保部门，提供费用清单明细，减轻“未知恐惧”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理在王某某的护理中，我们最担心的是“脑疝复发”与“肺部感染”。术后第3天，患者出现体温39.2℃，呼吸频率28次/分，血氧饱和度92%（吸纯氧），听诊右肺有痰鸣音——肺部感染！我们立即行痰培养（结果为肺炎克雷伯菌），调整抗生素为美罗培南，加强气道护理（每小时翻身叩背，延长吸痰时间至20秒但间隔＞2分钟），3天后体温降至37.8℃，1周后感染控制。另一个“警报”出现在术后第5天：患者突然出现剧烈躁动（RASS+3），ICP升至28mmHg，双侧瞳孔不等大（左3mm，右4mm）。我们迅速排查原因：发现尿管堵塞（膀胱高度膨隆），立即更换尿管并放出尿液400ml，10分钟后ICP降至22mmHg，瞳孔恢复等大——这提醒我们：任何导致腹压/胸压升高的因素（如尿潴留、便秘、剧烈咳嗽）都可能诱发颅内压波动，必须“防微杜渐”。07健康教育健康教育当王某某术后2周意识逐渐恢复（GCS评分12分），我们开始了分阶段健康教育：患者阶段（清醒期）疾病认知：用图片讲解“脑出血-水肿-颅内高压”的病理过程，强调“控制血压就是控制脑压”；行为指导：教会患者“三慢”（起床慢、排便慢、咳嗽慢），避免突然用力增加颅内压；用药教育：用“药物小卡片”标注降压药（氨氯地平）、抗癫痫药（丙戊酸钠）的名称、剂量、时间，强调“漏服不可补双倍”。家属阶段（照护期）家庭监测：教会测量血压（每日早晚各1次，记录在手册上）、观察意识（“今天比昨天多说话了吗？”）、瞳孔（用手电筒简单对比双侧大小）；应急处理：若出现“剧烈头痛+喷射性呕吐”，立即取头高位并拨打120，避免搬运时晃动头部；康复配合：指导床上肢体被动运动（每2小时1次，每次10分钟），预防深静脉血栓和肌肉萎缩。随访阶段（出院前）制定“3-7-30”随访计划（术后3天电话随访、7天门诊复查、30天头颅CT复查）；01发放“颅内高压预警卡”（列出需立即就诊的症状：意识模糊、一侧肢体无力、瞳孔不等大）；02推荐加入“神经重症患者家属群”，分享康复案例，缓解长期照护焦虑。0308总结总结回顾王某某的护理历程，从“脑疝边缘”到“逐步康复”，我最深的体会是：颅内高压的护理，本质是“与颅内空间争分夺秒”的艺术——既要用专业知识精准控制ICP，又要用人文关怀安抚患者与家属；既要关注“数值变化”（如ICP、GCS），更要关注“整体