2025 医学急危重症重症重症新护士护理课件

2025医学急危重症重症重症新护士护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言站在2025年的春天，我摸着白大褂口袋里那枚有些磨旧的护士胸牌，想起三年前自己作为新护士第一次踏进ICU时的模样——双手攥着护理记录单，盯着监护仪上跳动的数字发懵，连调节输液泵的手都在抖。如今作为带教老师，我更能体会：急危重症护理是临床护理的“刀尖”，这里的每分每秒都关乎生命，而新护士的成长，从来不是“会操作”就能过关的。这两年，随着老龄化加剧、急危重症患者数量攀升，科室收治病种更复杂了——脓毒症、多器官功能衰竭、重症肺炎……每一例都像一场“生命保卫战”。新护士们带着课本知识而来，却常被“动态变化的病情”“紧急的抢救节奏”“家属的焦虑情绪”打得措手不及。我常跟她们说：“急危重症护理的核心，是‘动态评估’的能力、‘快速反应’的本能，更是‘以人为本’的温度。”今天，我想用上个月科里收治的一例脓毒症休克患者的全程护理，和大家聊聊“新护士如何在急危重症战场站稳脚跟”。02病例介绍病例介绍那是个周三的深夜，120的鸣笛声划破了急诊的寂静。推床被快速推进来，患者是68岁的张大爷，家属哭着说：“他三天前开始发烧，说肚子疼，我们以为是肠胃炎，没当回事……今天突然说冷得发抖，叫他也没反应！”我快速扫了眼急诊病历：体温39.8℃，血压78/45mmHg（去甲肾上腺素维持中），心率135次/分，呼吸32次/分，指脉氧88%（面罩吸氧5L/min）；血乳酸6.2mmol/L，降钙素原（PCT）18.7ng/mL，白细胞22×10⁹/L；腹部CT提示“急性重症胰腺炎，腹腔少量积液”。初步诊断：脓毒症休克（感染源考虑腹腔）、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）？多器官功能障碍综合征（MODS）待排。病例介绍收入ICU时，张大爷意识模糊，全身湿冷，四肢花斑，留置胃管引出咖啡样液体约100mL——这是应激性溃疡的迹象。家属攥着我的袖子哭：“护士，他平时身体可好了……怎么突然这样？”我一边安抚，一边和医生核对：“中心静脉置管已到位，CVP4mmHg；动脉血气：pH7.28，PaO₂58mmHg，PaCO₂32mmHg，BE-6mmol/L。”一场与时间的赛跑，正式开始。03护理评估护理评估面对这样的患者，新护士常纠结“先看哪里”。记住：急危重症评估要“快而全”，从“生命体征-器官功能-潜在风险-心理状态”层层递进。生理评估（核心）循环系统：血压（去甲肾上腺素0.3μg/kg/min维持下78/45mmHg）、心率（135次/分，律齐）、CVP（4mmHg，提示容量不足）、四肢末梢（花斑、皮温34℃，毛细血管再充盈时间＞3秒）、尿量（导尿后30分钟仅10mL，提示肾灌注不足）。呼吸系统：呼吸频率32次/分，浅快；双肺可闻及散在湿啰音；氧合指数（PaO₂/FiO₂）58/0.5=116（＜200，符合ARDS诊断）。神经系统：GCS评分9分（睁眼2分，语言3分，运动4分），刺痛可见肢体回缩，无定位体征。其他：体温39.8℃（感染未控制）；胃管引出咖啡样液体（应激性溃疡）；血乳酸6.2mmol/L（组织缺氧）；血小板89×10⁹/L（警惕DIC）。心理与社会评估张大爷老伴儿是退休教师，女儿在外地工作，赶夜路往医院赶；儿子守在床旁，攥着手机反复看检查报告，手背上都是抓痕——家属处于“震惊-否认-焦虑”的急性期，对病情严重性认知不足，又因“未及时就医”自责。张大爷本人意识模糊，但偶有呻吟，可能存在疼痛或不适。动态评估的关键急危重症的“危”，在于“变化”。我让新护士小周每15分钟记录一次：血压（去甲肾上腺素剂量调整后）、CVP、尿量；每30分钟听一次双肺呼吸音；每2小时复查血气和乳酸。凌晨1点，小周紧张地说：“老师，尿量还是每小时＜0.5mL/kg（患者65kg，尿量仅25mL），乳酸升到7.1了！”这提示液体复苏不足，需要加快补液速度并调整血管活性药物——评估的意义，就是为治疗提供实时依据。04护理诊断护理诊断基于评估，我们按“首优-中优-次优”排序，新护士常忽略“潜在并发症”，但这是急危重症护理的“预警线”。首优诊断（威胁生命）：体液不足（与感染性休克致血管通透性增加、液体分布异常有关）；气体交换受损（与ARDS致肺泡渗出、肺顺应性下降有关）；组织灌注无效（与微循环障碍、心输出量减少有关）。中优诊断（影响康复）：体温过高（与感染导致炎症反应有关）；疼痛（与急性胰腺炎、腹腔感染有关）；有皮肤完整性受损的风险（与低血压、末梢循环差、长期卧床有关）。护理诊断次优诊断（心理与社会）：焦虑（家属与疾病不确定性、经济压力有关）；知识缺乏（家属缺乏脓毒症早期识别与急救知识）。05护理目标与措施护理目标与措施目标要“可量化、可追踪”，措施要“具体、有依据”。我常和新护士说：“别写‘改善循环’这种空话，要写‘6小时内尿量≥0.5mL/kg/h，乳酸＜2mmol/L’。”1.体液不足——目标：6小时内CVP8-12mmHg，尿量≥0.5mL/kg/h，乳酸下降措施：液体复苏：遵医嘱予乳酸林格液快速输注（前1小时500mL），同时监测CVP（每15分钟记录），避免容量过负荷（如听诊肺底湿啰音是否增多）；血管活性药物管理：去甲肾上腺素从0.3μg/kg/min起始，根据血压调整（目标平均动脉压≥65mmHg），用输液泵精准控制，避免外渗（每小时检查穿刺点）；护理目标与措施动态评估：每小时计算“液体平衡”（输入量-输出量），记录胃肠减压量、尿量、引流液量（本例腹腔引流管每日约200mL），避免“隐性失液”被忽视。2.气体交换受损——目标：氧合指数＞200，呼吸频率≤24次/分措施：呼吸支持：予气管插管+机械通气（初始模式AC，潮气量6mL/kg，PEEP8cmH₂O），每2小时监测血气；肺保护：抬高床头30，避免误吸；每4小时翻身拍背，必要时纤支镜吸痰（本例第2天痰培养提示肺炎克雷伯菌，调整抗生素）；镇静管理：使用丙泊酚+瑞芬太尼镇静（RASS评分-2至-1），避免患者躁动增加氧耗。护理目标与措施3.组织灌注无效——目标：四肢皮温回升，毛细血管再充盈时间＜2秒，乳酸＜2mmol/L措施：保温：使用升温毯维持中心体温36-37℃（避免低体温加重凝血障碍）；微循环监测：每2小时观察甲床颜色、指端温度，用超声评估下肢静脉血流（本例第3天超声提示股静脉血流速度增快，提示灌注改善）；营养支持：发病24-48小时启动肠内营养（鼻饲瑞代50mL/h），维持肠道屏障功能，减少细菌移位。护理目标与措施4.体温过高——目标：24小时内体温降至38.5℃以下措施：物理降温：冰袋置于腋窝、腹股沟，避免直接接触皮肤；药物降温：遵医嘱予对乙酰氨基酚1g鼻饲（避免肌注加重出血风险）；感染控制：严格无菌操作（如吸痰、换药），每4小时口腔护理（本例用氯己定溶液），预防VAP（呼吸机相关肺炎）。5.焦虑——目标：家属24小时内情绪稳定，能配合治疗措施：沟通技巧：每日早交班后用5分钟向家属汇报病情（“张阿姨，大爷今天血压稳定了，尿量也多了，这是好现象”），避免使用“可能”“大概”等模糊词；护理目标与措施参与感建立：教家属做“手卫生”后触摸患者手背，说“爸，我们都在”，帮助患者感知支持；资源支持：联系医院社工，评估经济压力（本例女儿提到“自费药贵”），协助申请大病救助。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理急危重症的“重”，在于“一病多险”。新护士要记住：“并发症不会突然发生，它会‘留线索’。”ARDS进展为呼吸衰竭观察：呼吸频率突然增快（＞35次/分）、氧合指数骤降（＜150）、胸片示“白肺”；护理：及时调整呼吸机参数（增加PEEP至10-12cmH₂O），必要时行俯卧位通气（本例第4天氧合指数降至120，予俯卧位12小时后回升至180）。应激性溃疡出血观察：胃管引出咖啡样液体或血性液、大便潜血阳性、血红蛋白下降；护理：予奥美拉唑8mg/h持续泵入，冰盐水+去甲肾上腺素胃管注入，必要时内镜止血（本例第2天胃管引出50mL血性液，经处理后未再出血）。急性肾损伤（AKI）观察：尿量持续＜0.5mL/kg/h＞6小时、血肌酐每日上升＞0.3mg/dL；护理：限制液体入量（量出为入），监测电解质（尤其血钾），必要时CRRT（本例第3天血肌酐升至220μmol/L，予CRRT治疗3天）。DIC（弥散性血管内凝血）观察：皮肤瘀斑、穿刺点渗血、血小板＜50×10⁹/L、PT/APTT延长；护理：避免有创操作（如深静脉穿刺选颈内静脉而非股静脉），遵医嘱输注血浆、血小板（本例血小板最低42×10⁹/L，输注血小板后升至78×10⁹/L）。07健康教育健康教育急危重症的“护”，不仅在病房，更在“预防”和“延续”。新护士常觉得“患者意识不清，教育没用”，但家属才是“院外的眼睛”。急性期（入院72小时内）目标：让家属“看懂危险信号”；内容：“发烧不是小事”：教家属识别“感染预警”——体温＞38.5℃持续24小时、寒战、意识模糊，需立即就医；“休克的早期表现”：手脚冰凉、尿量减少（成人＜400mL/24h）、说话含糊，这些是“救命信号”；“用药配合”：解释抗生素需要足疗程（本例用亚胺培南7天），不能自行停药。恢复期（转出ICU前）1目标：让患者“学会自我管理”；2内容：5随访重点：1周后复查PCT、血淀粉酶，每月查腹部CT（监测胰腺假性囊肿）。4活动计划：从床上坐起→床边站立→室内行走，循序渐进（本例转出时能在搀扶下走10米）；3饮食指导：急性胰腺炎恢复期需低脂饮食（避免油腻、酒精），少量多餐；心理支持对患者：鼓励表达“哪里不舒服”（本例转出时大爷说“肚子还有点胀”），避免“怕麻烦护士”而隐瞒；对家属：提醒“别自责”——脓毒症进展快，早期症状易被忽视，你们及时送医已经很了不起。08总结总结送走张大爷那天，他女儿追着我们说：“护士，我爸现在能自己吃饭了，他让我一定来谢谢你们。”看着他颤