2025 医学急危重症热射病护理课件

2025医学急危重症热射病护理课件演讲人01前言02病例介绍03护理评估04护理诊断05护理目标与措施06并发症的观察及护理07健康教育——从“救治”到“预防”的“最后一公里”08总结目录01前言前言站在急诊科护士站的窗前，望着窗外38℃的高温，我又想起去年夏天那个让整个团队神经紧绷的下午——一位建筑工人被同事抬进抢救室时，浑身湿透的工装已经被汗水浸得发硬，皮肤红得像刚从蒸笼里捞出来，意识模糊到连自己名字都说不清。那年夏天，我们科收治了27例热射病患者，其中3例因多器官衰竭抢救无效。这些数字像一根刺，扎在每个急诊人的心里。热射病（HeatStroke,HS）作为重度中暑的最严重类型，近年随着全球气候变暖及极端高温事件频发，发病率呈显著上升趋势。2024年《中国急诊医学年度报告》显示，我国热射病年发病率较十年前增长37%，院外死亡率高达60%，即便存活者，50%以上会遗留不同程度的神经功能障碍。作为急危重症护理的“前哨”，我们深刻意识到：从院前急救到重症监护的每一分钟，从体温控制到器官支持的每一个细节，都可能是患者与死神之间的最后一道防线。前言今天，我将结合近三年参与救治的52例热射病患者的护理经验，以一例典型病例为切入点，系统梳理热射病护理的关键环节，希望能为同仁们提供可参考的临床路径。02病例介绍病例介绍2024年7月15日14:30，120送入院一位45岁男性患者王某，主诉“高温下作业4小时后意识模糊1小时”。同事代述：患者为工地钢筋工，当日气温39℃，湿度75%，未佩戴遮阳帽，仅饮用矿泉水，13:30被发现蹲在阴凉处呕吐，呼之能应但回答含糊，14:00出现抽搐，急送我院。入院时查体：T42.3℃（肛温），P158次/分，R32次/分（深大呼吸），BP85/50mmHg，SpO₂88%（未吸氧）；意识模糊（GCS评分9分），双侧瞳孔等大等圆（3mm），对光反射迟钝；皮肤干燥无汗（后经补液后转为湿冷），双肺呼吸音粗，未闻及啰音；腹部软，肝脾未触及；四肢肌张力增高，病理征阳性。病例介绍急查实验室指标：血常规（WBC18.2×10⁹/L，中性粒细胞89%）；血气分析（pH7.28，PaCO₂30mmHg，BE-8mmol/L）；生化（CK12000U/L，CK-MB280U/L，Scr210μmol/L，AST320U/L，ALT180U/L）；凝血功能（D-二聚体5.2μg/mL，PT18秒，APTT50秒）；肌红蛋白（Myo）3500ng/mL。头颅CT未见出血及梗死灶。诊断：劳力性热射病（ExertionalHeatStroke,EHS），多器官功能障碍综合征（MODS，累及脑、心、肾、肝），代谢性酸中毒，低血容量性休克。病例介绍入院后立即启动热射病救治流程：冰毯+冰帽物理降温（目标肛温38.5℃）、中心静脉置管补液（乳酸林格液1000mL/h）、甘露醇125mL脱水降颅压、哌替啶100mg缓解寒战、亚低温治疗仪（设定水温10℃）持续体表降温。16:00肛温降至39.2℃，血压回升至105/65mmHg（去甲肾上腺素0.05μg/kg/min维持），18:00意识转清（GCS评分13分），20:00肛温稳定在37.8℃，转入ICU继续监护。03护理评估护理评估面对王某这样的患者，我们的护理评估必须快速而全面，既要抓住“降温黄金90分钟”的关键期，又要系统排查潜在的器官损伤。结合临床实践，我将热射病的护理评估分为四个维度：病史与环境暴露评估这是判断热射病类型（劳力性/非劳力性）的基础。我们会详细询问：①高温暴露时间（王某连续作业4小时）、环境温度湿度（39℃/75%）；②活动强度（重体力劳动）、防护措施（未戴遮阳帽、未补充电解质）；③既往史（王某无基础疾病，但长期户外作业）；④前驱症状（呕吐、意识模糊、抽搐）。这些信息能帮助我们快速定位病因，避免与脑炎、脓毒症等混淆。身体评估——“一看二摸三测”“一看”：观察意识状态（GCS评分）、皮肤颜色（潮红→苍白/发绀）、有无出血点（警惕DIC）；王某入院时GCS9分，皮肤潮红，无出血点，但2小时后四肢出现散在瘀斑，提示凝血功能恶化。“二摸”：触摸皮肤温度（滚烫→湿冷）、弹性（脱水程度）；王某入院时皮肤干热无汗，提示体温调节中枢严重受损；补液后转为湿冷，是休克代偿期的表现。“三测”：持续监测核心体温（肛温/膀胱温最准确）、生命体征（重点关注心率＞130次/分、呼吸＞30次/分的预警值）、尿量（早期肾损伤的敏感指标）。王某入院后每15分钟测肛温1次，前2小时尿量仅30mL（正常应＞0.5mL/kg/h），提示肾灌注不足。实验室与辅助检查评估热射病的“隐形杀手”是全身炎症反应和多器官损伤，因此必须动态追踪关键指标：①肌酶（CK＞5000U/L提示横纹肌溶解）；②肾功能（Scr每小时上升＞5μmol/L需警惕AKI）；③凝血功能（D-二聚体＞1μg/mL、PT延长＞3秒提示DIC风险）；④血气分析（BE＜-5mmol/L提示严重酸中毒）。王某的CK、Myo显著升高，符合横纹肌溶解表现；PT延长、D-二聚体升高，提示存在DIC倾向。特殊评估——器官功能监测03肺功能：观察呼吸频率、SpO₂，听诊有无湿啰音（ARDS早期表现）；王某SpO₂88%，需警惕低氧血症进展为ARDS。02心功能：监测心肌酶（CK-MB、cTnI）、心电图（ST-T改变提示心肌损伤）；王某CK-MB升高，后续心电图出现T波低平，提示心肌受累。01脑功能：通过GCS评分、瞳孔变化（双侧不等大提示脑疝）、抽搐频率评估；王某入院时GCS9分，瞳孔对光反射迟钝，需警惕脑水肿。04护理诊断护理诊断组织灌注无效（肾、脑、外周循环）与低血容量休克、微血栓形成有关（依据：BP85/50mmHg，尿量＜0.5mL/kg/h，GCS评分降低）。基于评估结果，我们为王某制定了以下护理诊断，这些诊断贯穿整个救治过程，需要动态调整：无效性呼吸型态与代谢性酸中毒刺激呼吸中枢、低氧血症有关（依据：R32次/分，深大呼吸，SpO₂88%）。体温过高与体温调节中枢受损、产热/散热失衡有关（依据：肛温42.3℃，皮肤干热无汗）。潜在并发症：多器官功能障碍综合征（MODS）、弥散性血管内凝血（DIC）、脑水肿（依据：CK、Scr、PT等指标异常，意识障碍）。护理诊断知识缺乏（患者及家属）缺乏高温作业防护及热射病早期识别知识（依据：未补充电解质，未及时就医）。05护理目标与措施护理目标与措施热射病护理的核心是“快速降温、稳定循环、保护器官”，我们为王某设定了“2小时内肛温降至39℃以下，24小时内生命体征平稳，72小时内器官功能指标改善”的三级目标，并针对性实施以下措施：降温护理——争分夺秒的“体温保卫战”目标：30分钟内启动降温，90分钟内肛温降至39℃以下（2024版《中国热射病诊疗专家共识》推荐）。措施：物理降温：①体表降温：冰毯（水温10-15℃）覆盖胸背，冰袋置于颈部、腋窝、腹股沟大血管处（每30分钟更换位置防冻伤）；王某入院时冰袋放置后15分钟，腋温从41.5℃降至40.2℃。②体内降温：经鼻胃管注入4℃冰盐水200mL（每次间隔30分钟，总量＜1000mL），王某首次灌胃后30分钟肛温下降0.8℃；对无自主呼吸患者，可采用4℃生理盐水400mL胸腔/腹腔灌洗（需严格无菌操作）。③亚低温治疗仪：设置水温10℃，循环水毯持续降温，每15分钟记录肛温，避免过度降温（＜36℃可能诱发低体温并发症）。降温护理——争分夺秒的“体温保卫战”药物降温：哌替啶100mg肌注缓解寒战（寒战会增加产热3-5倍）；地西泮10mg静推控制抽搐（抽搐增加耗氧）；避免使用阿司匹林等解热药（可能加重凝血障碍）。王某肌注哌替啶后10分钟，寒战停止，体温下降速度加快。循环支持——维持器官灌注的“生命线”目标：收缩压＞90mmHg，尿量＞0.5mL/kg/h，中心静脉压（CVP）8-12cmH₂O。措施：快速补液：早期以等渗晶体液（乳酸林格液）为主，前2小时补液量30-40mL/kg（王某体重70kg，前2小时补液2500mL）；监测CVP避免补液过量（＞12cmH₂O提示心衰风险）。血管活性药物：补液后血压仍低者，使用去甲肾上腺素（起始剂量0.03μg/kg/min），目标平均动脉压（MAP）＞65mmHg；王某补液1500mL后BP90/55mmHg，加用去甲肾上腺素0.05μg/kg/min，MAP维持75mmHg。循环支持——维持器官灌注的“生命线”监测指标：每小时记录尿量、CVP、乳酸（乳酸＞2mmol/L提示组织缺氧）；王某入院2小时乳酸4.2mmol/L，经补液后4小时降至2.1mmol/L，提示灌注改善。呼吸管理——防止缺氧的“关键阀”目标：SpO₂＞95%，PaO₂＞80mmHg，避免ARDS进展。措施：高流量吸氧（6-8L/min）或无创通气（王某SpO₂88%，予面罩吸氧8L/min后升至92%）；观察呼吸频率、节律（＞35次/分或＜8次/分提示呼吸衰竭）；定期翻身拍背（每2小时1次），预防坠积性肺炎；王某意识转清后，指导其深呼吸训练，有效咳嗽排痰。器官保护——阻断“炎症风暴”的“防火墙”脑保护：抬高床头30，甘露醇125mLq8h（监测电解质防低钠），冰帽维持头部温度32-34℃（王某使用冰帽后，2小时内GCS评分从9分升至11分）。01肾保护：维持尿量＞0.5mL/kg/h，呋塞米20mg静推（尿量仍少者考虑CRRT）；王某入院6小时尿量280mL（0.67mL/kg/h），未达CRRT指征。02肝保护：还原型谷胱甘肽1.2g静滴qd，监测ALT/AST（王某入院24小时AST降至200U/L，提示肝损伤缓解）。03凝血功能监测：每4小时查PT/APTT/D-二聚体，出现皮肤瘀斑、牙龈出血时，输注冷沉淀或新鲜血浆（王某入院8小时D-二聚体升至6.8μg/mL，予冷沉淀2U输注，24小时后瘀斑未扩大）。04营养与心理支持——康复的“隐形动力”王某意识转清后（入院18小时），予鼻饲高蛋白营养液（500mLq4h），监测血糖（目标7.8-10mmol/L，避免高糖加重脑损伤）；同时安抚患者“你现在在ICU，我们一直在守着你”，缓解其恐惧（患者清醒后第一句话是“我是不是快死了？”，我们握着他的手说“你已经挺过最危险的阶段了”）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理热射病的“致命陷阱”在于并发症的连锁反应，我们总结了最常见的四类并发症及护理要点：脑水肿与颅内高压观察：头痛加剧、呕吐（喷射性）、GCS评分下降、瞳孔不等大（一侧＞另一侧1mm）、心率减慢（＜60次/分）。护理：抬高床头30，避免颈部扭曲；甘露醇快速静滴（15-30分钟内）；限制入量（24小时＜2000mL）；王某入院12小时出现烦躁、呕吐，复查头颅CT提示脑水肿，予甘露醇加量至q6h，24小时后症状缓解。急性呼吸窘迫综合征（ARDS）观察：进行性呼吸困难（呼吸＞35次/分）、SpO₂＜90%（吸纯氧无效）、胸片“白肺”征。护理：尽早气管插管机械通气（PEEP8-12cmH₂O）；限制液体入量（量出为入）；王某未进展为此阶段，但我们始终备齐气管插管包，做好应急准备。急性肾损伤（AKI）观察：尿量＜0.5mL/kg/h持续6小时，Scr每日上升＞44.2μmol/L。护理：准确记录每小时尿量；避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类）；尿量＜100mL/12h时，联系医生启动CRRT（王某未达此标准，但我们每2小时评估尿量）。弥散性血管内凝血（DIC）观察：皮肤黏膜瘀点瘀斑、注射部位渗血、消化道出血（黑便）、血尿。护理：避免反复穿刺（使用留置针）；测血压时袖带不宜过紧（防皮下出血）；出现消化道出血时，予泮托拉唑40mg静推q12h；王某入院8小时四肢出现散在瘀斑，我们每小时观察瘀斑范围，发现未扩大后，悬着的心才放下。07健康教育——从“救治”到“预防”的“最后一公里”健康教育——从“救治”到“预防”的“最后一公里”热射病的高死亡率提示我们：“防”比“治”更重要。我们针对不同人群制定了分层健康教育方案：院前预防（重点人群：户外作业者、老年人、慢性病患者）

补水原则：“少量多次”，每小时饮水300-500mL（含0.1%-0.3%盐分的运动饮料，避免单纯喝纯净水导致低钠）；预警信号：头晕、恶心、乏力、大汗后无汗（体温调节失效），立即停止作业并就医。环境调整：高温时段（10:00-16:00）减少户外作业，如需作业，每30分钟到阴凉处休息10分钟；体表降温：佩戴遮阳帽、冰颈圈，用湿毛巾擦拭颈部、腋窝；01020304院中配合（患者及家属）壹告知降温的重要性（“早降温1℃，多一分生机”），配合冰毯、冰袋使用；肆王某的妻子一开始担心“冰袋会不会冻坏他”，我们用手试了冰袋温度（约4℃），告诉她“就像冬天的冰块，但我们会定时更换位置”，她才放下心来。叁强调观察指标的意义（“家属请帮忙记录他的清醒时间、有没有说头痛”）；贰解释补液的必要性（“可能会输很多液体，但我