2025 医学急危重症伤口护理课件

2025医学急危重症伤口护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言站在2025年的护理岗位上回望，我愈发觉得急危重症伤口护理就像一场与时间的“拉锯战”——患者可能因严重创伤、术后感染、压疮或糖尿病足等问题，在ICU或急诊室里面临“皮肤防线崩塌”的危机。记得去年冬天，我在综合ICU值大夜班时，曾接手过一位因车祸导致多发伤合并骶尾部Ⅳ期压疮的患者，他的伤口深达骨膜，腐肉混合着脓性渗出液，散发着刺鼻的气味。当时带教老师拍着我颤抖的手说：“小周，别急，急危重症伤口护理不是‘简单换药’，是要把全身状况和局部伤口当‘整体战场’来打。”这些年，随着老龄化社会加剧、复杂创伤患者增多，急危重症伤口的类型更趋复杂：从传统的压疮、术后裂开，到现在的糖尿病足合并坏死性筋膜炎、肿瘤放化疗后溃疡，甚至是新型抗凝药物导致的皮下血肿感染……每一类伤口都像一面镜子，照见患者整体状态的脆弱。而作为临床护理人员，我们既要掌握VSD（负压封闭引流）、生物敷料、生长因子等新技术，更要学会“透过伤口看全身”——患者的营养状况、免疫功能、疼痛管理，甚至心理状态，都是影响伤口愈合的关键变量。前言今天，我想以去年全程参与护理的一例急危重症伤口患者为例，和大家分享从评估到干预的全流程经验，希望能让这份课件多些“临床温度”。02病例介绍病例介绍患者张某，男，78岁，因“脑梗死致左侧肢体偏瘫3年，骶尾部溃烂伴高热3天”于2024年10月15日收入我科。家属主诉：患者长期卧床，2个月前发现骶尾部皮肤发红，未重视；1个月前出现水疱，自行挑破后涂紫药水，创面逐渐扩大；近3天创面渗液增多，呈黄绿色，伴恶臭，体温最高39.5℃，精神萎靡，纳差。入院时查体：T39.2℃，P118次/分，R24次/分，BP130/80mmHg；意识模糊，呼之能应，左侧肢体肌力0级；骶尾部可见一10cm×8cm×3cm的不规则创面（长×宽×深），边缘不整齐，基底90%为黑色坏死组织，10%为暗红色腐肉，渗液量中（每4小时浸透3层无菌纱布），有明显粪臭味；创面周围皮肤红肿，触痛（+），皮温高；实验室检查：WBC18.5×10⁹/L，中性粒细胞89%，CRP120mg/L，白蛋白28g/L，空腹血糖7.8mmol/L（患者无糖尿病史，考虑应激性升高）；骶尾部X线提示局部软组织肿胀，未见明显骨破坏。病例介绍这个病例的特殊性在于：患者是长期卧床的老年脑梗死患者，存在多重高危因素——低蛋白血症（营养极差）、免疫功能低下（高龄+基础病）、创面持续感染（已引发全身炎症反应），且家属早期护理不当（自行挑破水疱、使用刺激性药物），导致创面从Ⅰ期压疮“加速恶化”至深度溃烂。这样的患者，若不及时干预，很可能发展为脓毒症、多器官功能衰竭。03护理评估护理评估面对这样的急危重症伤口，我们的评估必须“既见树木，又见森林”。全身状态评估首先是“生命支持线”：患者体温持续高热，心率快，提示存在感染性全身炎症反应；意识模糊可能与高热或脑梗死加重有关，需动态观察GCS评分（入院时13分，嗜睡状态）。其次是“营养供给线”：白蛋白28g/L（正常35-50g/L），前白蛋白80mg/L（正常200-400mg/L），提示严重营养不良——低蛋白会导致血浆胶体渗透压下降，创面水肿，同时影响胶原蛋白合成，阻碍肉芽组织生长。再者是“免疫防御线”：WBC和CRP显著升高，说明感染处于活动期；患者长期卧床，咳嗽反射弱，双肺底可闻及湿啰音，需警惕坠积性肺炎（另一感染源）。最后是“基础疾病线”：脑梗死导致的偏瘫是压疮发生的根本原因（局部长期受压），而应激性高血糖会进一步抑制中性粒细胞功能，延缓伤口愈合。局部伤口评估0504020301我们采用“TIME”原则（组织Tissue、感染/炎症Infection、湿度平衡Moisture、边缘Epibole）进行评估：T（坏死组织）：创面基底90%为黑色焦痂（缺血坏死），10%为腐肉（液化坏死），提示需优先清创；I（感染/炎症）：渗液呈黄绿色，有臭味，周围皮肤红肿热痛，实验室指标支持感染，需控制局部细菌负荷；M（湿度）：渗液量中等，但因坏死组织多，需选择能吸收渗液、同时保持创面湿润的敷料；E（边缘）：创面边缘不整齐，呈“卷边”状（表皮细胞迁移受阻），需促进上皮爬行。局部伤口评估此外，我们用专用量尺测量了创面大小（10cm×8cm×3cm），用棉签触诊深度（达深筋膜层，未及骨），并拍摄了标准化伤口照片（光线、角度一致），作为后续对比的基线资料。04护理诊断护理诊断STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1基于评估结果，我们列出了以下5项主要护理诊断（按优先级排序）：体温过高与创面感染导致全身炎症反应有关（依据：T39.2℃，WBC、CRP升高）；皮肤完整性受损（骶尾部Ⅳ期压疮）与长期卧床、局部组织受压、营养缺乏有关（依据：创面深达筋膜层，坏死组织覆盖）；营养失调（低于机体需要量）与摄入不足、感染导致分解代谢增加有关（依据：白蛋白28g/L，前白蛋白降低，纳差）；有脓毒症的风险与创面感染未控制、细菌入血有关（依据：高热、意识模糊、炎症指标升高）；护理诊断焦虑（家属）与患者病情危重、治疗费用高有关（依据：家属反复询问“能不能好”“要花多少钱”）。这里需要强调：急危重症伤口的护理诊断不能只盯着“皮肤问题”，必须结合全身状态。比如“体温过高”看似是症状，但它是感染进展的信号；“营养失调”则是伤口愈合的“物质基础”，不解决这个，局部处理再积极也是“无源之水”。05护理目标与措施护理目标与措施我们为患者制定了“3阶段目标”：急性期（1-2周）控制感染、稳定生命体征；过渡期（2-4周）清除坏死组织、促进肉芽生长；修复期（4周后）闭合创面、预防复发。急性期（1-2周）：控制感染，稳定全身状态目标：3天内体温降至38.5℃以下，7天内WBC、CRP显著下降，创面渗液减少、臭味减轻。措施：感染控制：创面处理：首日在无菌操作下，用锐器清创清除松散腐肉（黑色焦痂暂不强行剥离，避免出血），取创面分泌物做细菌培养（结果回报为大肠埃希菌+金黄色葡萄球菌，对头孢哌酮舒巴坦敏感）；之后每日用0.9%氯化钠+稀释聚维酮碘（1:10）冲洗创面（避免高浓度碘剂损伤组织），覆盖含银离子敷料（银离子可广谱杀菌，且不易产生耐药性），外层用吸收性泡沫敷料（吸收渗液，防止浸渍周围皮肤）。急性期（1-2周）：控制感染，稳定全身状态全身抗感染：遵医嘱予头孢哌酮舒巴坦2gq8h静滴，监测体温q4h，记录热型（患者为弛张热，符合细菌感染特点）。环境管理：将患者安置在单人病房，减少探视，医护人员接触前后严格手卫生，避免交叉感染。体温管理：物理降温为主（冰袋置于腋下、腹股沟，避免直接接触创面），体温＞38.5℃时予对乙酰氨基酚1g口服（避免非甾体类药物影响血小板功能，增加出血风险）；补充水分：鼓励少量多次饮水（患者意识模糊，予鼻饲温水50mlq2h），监测尿量（维持＞0.5ml/kg/h），防止脱水加重感染。营养支持：急性期（1-2周）：控制感染，稳定全身状态肠内营养优先：予高蛋白肠内营养制剂（热量1.5kcal/ml，蛋白质60g/L），鼻饲泵持续泵入50ml/h（夜间不停，保证24小时总入量1500-1800ml）；肠外补充：静脉输注人血白蛋白10gqod（提升胶体渗透压，减轻创面水肿），复合维生素B、维生素C（促进胶原合成）；监测：每日测体重（患者入院时55kg，1周后56kg，提示营养支持有效），每周复查白蛋白（2周后升至32g/L）。过渡期（2-4周）：清除坏死组织，促进肉芽生长目标：2周内创面坏死组织减少50%以上，基底出现鲜红色肉芽组织，渗液转为清亮或淡血性。措施：渐进式清创：黑色焦痂已部分软化（因银离子敷料软化作用），用无菌剪刀分次剪除（每次不超过创面的1/3，避免出血），暴露下方组织；对仍有坏死的区域，改用含纤维素酶的生物清创敷料（促进自溶清创），加速坏死组织溶解；每次清创后评估创面出血情况（仅少量渗血，无需特殊处理）。促进肉芽生长：过渡期（2-4周）：清除坏死组织，促进肉芽生长当创面基底出现20%肉芽组织时，更换为含生长因子（bFGF）的凝胶敷料，直接喷洒于创面上，外层用藻酸盐敷料（吸收渗液，同时释放钙离子促进凝血和肉芽生长）；每日用生理盐水棉球轻拭创面周围（避免摩擦新生肉芽），保持周围皮肤干燥（涂赛肤润预防浸渍）。体位管理：使用气垫床（压力＜32mmHg），每2小时轴线翻身（左30、平卧位、右30交替），骶尾部悬空（用软枕垫高髋部）；左侧肢体被动活动q2h（预防深静脉血栓，同时促进血液循环，间接改善创面血供）。修复期（4周后）：闭合创面，预防复发目标：6周内创面缩小至5cm×4cm以下，边缘出现上皮爬生，3个月内完全闭合。措施：当肉芽组织覆盖80%创面时，改用硅胶泡沫敷料（提供微压力，促进上皮迁移），并开始“边缘刺激”（用无菌棉签轻刮创面边缘，刺激表皮细胞增殖）；加强营养：肠内营养制剂调整为高能量型（热量2.0kcal/ml），增加鱼肉泥、蛋羹等匀浆膳（患者已恢复部分吞咽功能，可经口进食）；教会家属“六步翻身法”（平移→抬臀→侧翻→垫枕→检查皮肤），并购置家用防压疮气垫（指导每日充气2次，压力调节至25-30mmHg）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理急危重症伤口最棘手的就是“并发症连锁反应”，我们重点监测了以下3类：感染扩散（脓毒症）观察要点：体温是否持续＞38.5℃或骤降＜36℃，心率＞120次/分，呼吸＞24次/分，血压下降（收缩压＜90mmHg），意识障碍加重（GCS评分＜12分），尿量＜0.5ml/kg/h。护理：每2小时监测生命体征，每日复查血常规、CRP、PCT（降钙素原）；若PCT＞2ng/ml，提示严重细菌感染，需升级抗生素（本例患者PCT第3天为1.2ng/ml，第7天降至0.5ng/ml，未发生脓毒症）。创面出血观察要点：换药时渗液是否呈鲜红色、量突然增多（＞50ml/次），敷料渗透速度加快（＜2小时浸透），患者血压下降、心率增快。护理：清创时动作轻柔（避免损伤血管），对可见小血管出血，用无菌纱布加压5分钟；若为活动性出血，立即通知医生，予止血药物或缝合（本例患者仅少量渗血，未发生大出血）。周围皮肤浸渍观察要点：创面周围皮肤是否发红、起水疱或破溃，尤其注意褶皱处（如臀沟）。护理：每次换药后用温水清洗周围皮肤（避免肥皂刺激），待干后涂皮肤保护剂（如3M液体敷料），渗液多的区域加用造口粉（吸收水分，形成保护膜）（本例患者第2周出现轻度浸渍，经处理后5天内恢复）。07健康教育健康教育急危重症伤口的愈合，70%靠“院内护理”，30%靠“院外延续”。我们针对患者和家属做了分阶段教育：急性期（入院1周内）目标：让家属理解“控制感染是首要任务”，配合各项治疗。内容：用手机播放“压疮发展过程”动画，解释“为什么不能自行涂紫药水”（阻碍观察、加重感染）；示范“手卫生六部法”（家属接触患者前必须执行）；告知“鼻饲时抬高床头30”（预防误吸）。过渡期（入院2-4周）目标：教会家属“简单换药”和“体位管理”。内容：用模拟模型示范“无菌换药流程”（拆敷料→观察→冲洗→敷药→固定），强调“戴无菌手套”的重要性；用玩偶演示“30侧卧位”（避免骶尾部受压），指导家属用“手掌触摸法”检查气垫床压力（手感柔软但不塌陷）。修复期（出院前）目标：建立“长期照护”意识，预防复发。内容：发放“压疮预防手册”（图文版，标注“高危部位”“翻身频率”“营养食谱”）；教会家属用“肉眼+触摸”判断皮肤早期损伤（发红处指压不褪色，提示Ⅰ期压疮）；强调“即使创面愈合，仍需每2小时翻身”（至少持续3个月）。记得患者出院那天，他女儿拉着我的手说：“以前总觉得‘擦药’就是护理，现在才知道要管体温、管吃饭、管翻身，哪一步都不能马虎。”这句话让我明白：健康教育不是“单向灌输”，而是帮家属建立“整体照护”的思维——他们是患者出院后最直接的“护理者”，只有他们“懂了、会了、重视了”，伤口才不会“卷土重来”。08总结总结回顾张某的护理过程，我最深的体会是：急危重症伤口护理是“局部与全身的对话”“技术与人文的融合”。从技术层面看，我们需要掌握“精准评估-分层干预-动态调整”的闭环：用TIME原则分析伤口，用白蛋白、PCT等指标判断全身状态，根据创面进展及时更换敷料（从银离子到藻酸盐再到硅胶泡沫），这些都需要扎实的专业知识和临床经验。从人文层面看，我们要看到伤口背后的“人”：张某因长期卧床曾多次拒绝进食，是我们每天握着他的手说“张爷爷，您多吃一口，伤口就长得快一分”；他女儿因经济