安宁疗护核心技术营养补充策略应用案例分析报告课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结安宁疗护核心技术营养补充策略应用案例分析报告课件01前言前言作为从业十余年的安宁疗护护士，我始终记得带教老师说过：“终末期患者的‘吃’，从来不是简单的生理需求。一口热饭、一勺汤，可能是他们与世界最后的联结。”在安宁疗护中，营养支持绝非单纯的“补充能量”，而是维持患者尊严、改善生活质量、缓解症状的核心技术之一。临床中，约80%的终末期肿瘤患者存在不同程度的营养不良，表现为食欲减退、吞咽困难、恶液质等。这些问题不仅加剧疼痛、乏力等躯体症状，更会让患者产生“连饭都吃不下”的绝望感，甚至影响家属的照护信心。如何在“治愈已不可能”的阶段，通过科学、人性化的营养策略，让患者“吃得舒服、吃得体面”，是我们团队一直在探索的课题。今天，我想通过一个真实案例，分享我们在安宁疗护营养支持中的实践与思考。02病例介绍病例介绍患者张阿姨，68岁，2023年3月因“食管中段鳞癌术后2年，吞咽困难伴体重下降1月”入住我科。既往史：2021年行食管癌根治术（食管-胃吻合术），术后化疗4周期，2022年底复查发现纵隔淋巴结转移，拒绝放化疗，选择安宁疗护。入院时主诉：“最近半个月只能喝稀粥，吃软面条也会卡住，胸口烧得慌。”家属补充：“近1个月体重从50kg掉到42kg，以前还能自己做饭，现在说话都没力气。”查体：身高158cm，体重42kg（BMI16.8kg/m²，重度营养不良）；精神萎靡，皮肤弹性差，锁骨上窝、肋骨间隙凹陷明显；吞咽时可见喉结上提无力，饮水试验（洼田氏）Ⅲ级（分2次以上喝完，有呛咳）；腹部软，无压痛，肠鸣音减弱（2次/分）。病例介绍实验室指标：白蛋白28g/L（正常35-55g/L），前白蛋白0.12g/L（正常0.2-0.4g/L），血钾3.2mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血红蛋白92g/L（正常110-150g/L）。03护理评估护理评估面对张阿姨的情况，我们首先启动了多维度营养评估——这是制定策略的基础。躯体功能评估营养风险筛查（NRS-2002）：年龄（68岁，+1分）、BMI（16.8，+3分）、近1月体重下降15%（+3分），总分7分（≥3分提示高营养风险）。01吞咽功能：洼田氏饮水试验Ⅲ级，提示存在误吸风险；纤维喉镜检查显示会厌谷残留，喉上神经反射减弱。02消化功能：主诉反酸、胸骨后烧灼感（考虑吻合口狭窄或反流性食管炎）；大便3-4天/次，质干（长期进食不足致胃肠动力减弱）。03心理社会评估访谈中，张阿姨反复说：“拖累孩子们了，连口饭都吃不好。”女儿红着眼眶告诉我：“妈以前最会做饭，现在看我们吃饭她就转开脸，夜里偷偷哭。”可见，进食障碍已严重影响患者的自我价值感，家属也陷入“想喂又怕呛”的矛盾中。疾病特异性评估食管癌术后吻合口狭窄、肿瘤转移压迫食管是吞咽困难的主要原因；恶液质（肌肉脂肪消耗）与肿瘤代谢异常、炎症因子释放相关；低白蛋白血症则直接导致组织修复能力下降、水肿风险增加。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下核心护理诊断：营养失调：低于机体需要量——与肿瘤消耗增加、吞咽困难致摄入不足、消化吸收功能减弱有关（依据：BMI＜18.5，白蛋白/前白蛋白降低，体重短期内显著下降）。吞咽障碍——与食管吻合口狭窄、喉上神经反射减弱、肿瘤压迫有关（依据：洼田氏试验Ⅲ级，进食时呛咳）。焦虑/抑郁——与进食能力丧失、疾病进展导致的自我价值感降低有关（依据：患者回避进食场景，家属描述其情绪低落）。潜在并发症：吸入性肺炎、电解质紊乱、压疮（依据：吞咽障碍可能误吸，低钾血症，低蛋白血症致皮肤弹性差）。05护理目标与措施护理目标与措施我们的核心目标是：在尊重患者意愿的前提下，通过个体化营养策略，改善营养状态、减少进食不适、提升生活质量。具体分为短期（1周）与长期（住院期间）目标：短期目标（1周）具体措施白蛋白≥30g/L，血钾正常；长期目标（住院期间）进食时呛咳次数减少50%；患者能在进食时感受到舒适与尊严。体重稳定（每周下降＜0.5kg）；患者愿意参与进食决策（如选择食物种类）。每日经口摄入能量≥800kcal（基础代谢的60%）；营养摄入策略：“阶梯式”补充阶：调整经口饮食与营养师合作，制定“软-稠-匀浆”过渡方案：初期选择“布丁样”食物（如蒸蛋羹、稠粥+破壁机打碎的肉末菜泥），避免稀液体（易呛咳）；加入增稠剂（如淀粉）调整流食黏度（目标：500-3000mPas，类似酸奶）；每日5-6餐，每餐50-100ml，用小勺子小口喂食（每次≤5ml），喂食后保持半卧位30分钟。第二阶：口服营养补充（ONS）经口摄入不足部分（目标1200kcal/日）通过高能量密度（1.5kcal/ml）、短肽型（易吸收）营养剂补充（如瑞代），每日2次，每次100ml（两餐间服用）。营养摄入策略：“阶梯式”补充阶：调整经口饮食第三阶：必要时辅助营养若经口+ONS仍不足（＜60%目标量），考虑鼻空肠管（避免鼻胃管反流风险），但需提前与患者及家属沟通：“管子可能有点不舒服，但能帮您更安全地吃饭，您愿意试试吗？”张阿姨拒绝插管，故以经口+ONS为主。吞咽功能干预1康复训练：每日2次口腔感觉刺激（用冰棉签轻触软腭、舌根），促进吞咽反射；3环境优化：关闭电视、减少干扰，喂食者与患者目光平视，轻声鼓励：“咱们慢慢来，这口粥是您最爱的南瓜味。”2姿势调整：喂食时让患者头部前倾15（“下巴内收位”），减少会厌谷残留；症状管理反酸烧心：餐后30分钟内不平卧，睡前2小时禁食；必要时予铝碳酸镁（中和胃酸，口感温和）；便秘：腹部顺时针按摩（每日2次，每次10分钟），口服乳果糖（5ml/次，根据大便调整），避免用力排便增加误吸风险。心理支持组织“美食回忆”分享会：让张阿姨讲述“以前最拿手的红烧肉怎么做”，女儿在旁记录，最后用破壁机做了一小碗“回忆版肉糜粥”，张阿姨含着泪喝了小半碗；给家属培训“非喂食陪伴”：比如一起闻饭菜香、摸一摸温热的碗，告诉患者：“您尝一口，不想吃我们就收走，您舒服最重要。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理营养支持过程中，并发症的预防比处理更重要。我们重点监测以下风险：吸入性肺炎观察：进食后是否咳嗽、呼吸急促，体温是否升高（＞37.5℃）；听诊双肺是否有湿啰音。护理：喂食时备吸引器；若发生呛咳，立即停止喂食，侧头拍背；已发生误吸者，取头低脚高位，必要时吸痰。电解质紊乱观察：每日记录出入量，监测血钾（每周2次）、血钠（每周1次）；注意有无乏力、心悸、腹胀（低钾表现）。护理：ONS中选择含钾配方（如每100ml含钾150mg）；鼓励食用香蕉泥（若吞咽允许）；低钾时口服补钾（10%氯化钾10ml/次，稀释后饮用）。压疮观察：骨隆突处皮肤是否发红、破损（每2小时翻身时检查）。护理：使用气垫床；每日用温水擦拭皮肤，涂抹保湿乳（低蛋白血症者皮肤易干燥）；增加蛋白质摄入（ONS中蛋白质含量15g/100ml）。07健康教育健康教育安宁疗护的营养支持需要患者、家属与医护的“三方同盟”。我们通过“一对一+图文手册”进行教育：对患者：尊重意愿，传递希望“您不想吃的时候，不用勉强，我们陪您说说话也很好。”“试试这个草莓味的营养剂，像奶昔一样，您以前不是爱喝吗？”对家属：培训“安全喂食”技巧教家属观察“危险信号”：如喂食时突然不说话、呼吸变快，可能是要呛咳，立即停止；指导记录“饮食日记”（时间、食物种类、进食量、有无呛咳），作为调整方案的依据。示范“小勺子+小口喂”，强调“喂食时不要催促，哪怕一顿吃20分钟”；对团队：多学科协作每周与医生、营养师、心理师会诊，动态调整方案。比如，当张阿姨白蛋白升至30g/L时，我们将ONS调整为1次/日，增加了碎菜粥的比例——因为“能吃到‘有嚼头’的食物，对她的心理更重要”。08总结总结张阿姨住院45天后，带着我们的祝福出院（家属选择居家照护）。出院时，她的体重稳定在43kg，白蛋白32g/L，能每天吃小半碗软米饭+肉末菜泥，呛咳次数从每日5-6次减少到1-2次。更让我感动的是，她最后一次查房时说：“护士，你们让我觉得，就算吃不多，我也是被好好对待的。”这个案例让我深刻体会到：安宁疗护中的营养支持，