安宁疗护核心技术症状综合管理技巧应用案例课件

安宁疗护核心技术症状综合管理技巧应用案例课件演讲人目录01.前言07.健康教育：从“护士说”到“家属会”03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为从事安宁疗护工作近十年的护士，我始终记得第一次面对终末期患者时的无措——那位胃癌晚期的老先生蜷缩在病床上，因癌痛无法进食，家属红着眼眶问我：“能不能让他少遭点罪？”那一刻我深刻意识到，安宁疗护的核心从来不是“治愈”，而是通过症状综合管理，让患者在生命最后的旅程中保有尊严与舒适。症状综合管理是安宁疗护的“基石技术”。它不是单一症状的对症处理，而是基于生物-心理-社会-灵性的整体评估，通过多学科协作，系统解决疼痛、呼吸困难、恶心呕吐、焦虑等多重症状交织的复杂问题。今天我要分享的，是去年我们团队照护的一位晚期肺癌患者王阿姨（化名）的案例。从她入院时的“全身都是疼的”到临终前能握着女儿的手说“不难受了”，这段经历让我更深刻理解了症状综合管理的“温度”与“精度”。02病例介绍病例介绍王阿姨，68岁，退休教师，2022年3月确诊右肺腺癌（T4N2M1c，IVB期），原发灶侵犯胸膜，伴多发骨转移（胸椎、肋骨）及右侧胸腔积液。入院前3个月因化疗不耐受（III度骨髓抑制）改为靶向治疗（奥希替尼），但2个月前复查提示疾病进展，胸腔积液增多，疼痛加剧。2023年5月12日，王阿姨由女儿搀扶着走进我们安宁疗护病房。她弓着背，每走两步就要扶着墙喘气，苍白的脸上挂着汗珠。“护士，我妈说胸口像压了块大石头，后背也疼得睡不着……”女儿红着眼眶递上病历。我们初步观察：患者呼吸频率32次/分，血氧饱和度88%（未吸氧），NRS疼痛评分7分（静息时4分，咳嗽时9分），3日未排便，近1月体重下降8kg（从58kg降至50kg）。她反复说：“活着太遭罪了，别治了……”但女儿握着她的手轻声说：“妈，我们就想让您舒服点。”03护理评估护理评估面对王阿姨，我们启动了“4维度+动态”评估模式：身体维度评估疼痛评估：采用数字评分法（NRS）结合疼痛DETECT量表（神经病理性疼痛筛查）。王阿姨主诉“胸口闷痛像火烧，后背针扎一样疼，咳嗽时疼到冒冷汗”，静息痛NRS4分，活动/咳嗽时9分，夜间痛醒3次/晚。疼痛部位：右侧胸壁（胸膜侵犯）、胸4-5椎体（骨转移）。呼吸功能评估：呼吸浅促（32次/分），右下肺呼吸音消失（胸腔积液），血氧饱和度88%（未吸氧），动脉血气分析：PaO₂65mmHg，PaCO₂38mmHg（Ⅰ型呼吸衰竭）。营养状况：简易营养评估量表（MNA-SF）评分7分（中度营养不良），血清前白蛋白150mg/L（正常值200-400），血红蛋白92g/L（中度贫血）。其他症状：便秘（布里斯托大便量表1型）、失眠（匹兹堡睡眠质量指数18分，重度失眠）、乏力（ECOG评分3分，无法维持日常活动）。心理社会评估通过访谈法（使用“SPICT”框架：支持、认知、意愿、舒适、时间），我们发现：家庭支持系统良好：女儿（独女，38岁，公司职员）全程陪伴，女婿每日送饭菜，儿子（在外地）每周视频2次；王阿姨存在明显焦虑（GAD-7评分12分，中度焦虑），反复说“我拖累孩子了”“疼起来不想活”；对死亡有恐惧（“我怕最后一口气上不来”），但又不愿讨论身后事；经济压力：靶向药自费部分较高，女儿说“卖了辆车凑的钱，现在就想让妈少受罪”。0102030405灵性评估王阿姨是基督徒，每周曾固定去教堂，但近半年因身体原因未参加。她提到“最遗憾的是没给孙子孙女织完毛衣”（已织好2件，还差3件），“想再去一次教堂”。动态评估我们建立了“每日症状评估表”，重点观察疼痛评分、呼吸频率、睡眠时长、进食量、情绪变化，每3天复查血气分析和营养指标，根据评估结果调整方案。04护理诊断护理诊断01基于NANDA-I护理诊断标准，结合优先排序（马斯洛需求层次+症状对生活质量的影响），我们确定了以下核心护理诊断：02急性/慢性疼痛（与肿瘤侵犯胸膜、骨转移有关）：NRS评分≥4分，夜间痛醒，影响睡眠和进食。03气体交换受损（与胸腔积液、肺组织受压有关）：呼吸频率＞24次/分，血氧饱和度＜90%（未吸氧）。04睡眠型态紊乱（与疼痛、呼吸困难、焦虑有关）：每日睡眠＜4小时，白天嗜睡。05营养失调：低于机体需要量（与疼痛导致进食减少、肿瘤消耗有关）：MNA-SF评分7分，体重持续下降。护理诊断焦虑（与疾病进展、疼痛控制不佳、担心家庭负担有关）：GAD-7评分12分，反复表达“拖累家人”。预感性悲哀（与意识到生命即将终结有关）：不愿讨论身后事，提及“遗憾”时流泪。05护理目标与措施护理目标与措施我们以“2周内主要症状缓解（疼痛NRS≤3分，血氧饱和度≥92%，每日睡眠≥6小时），1个月内提升生活质量（能完成简单日常活动，情绪平稳）”为总目标，制定了“多学科协作+个体化”干预方案。疼痛管理：从“控制数字”到“改善体验”目标：48小时内静息痛NRS≤3分，活动/咳嗽时≤6分，夜间不疼醒。措施：药物干预：与肿瘤内科、疼痛科会诊后，调整镇痛方案：基础用药：硫酸吗啡缓释片（起始剂量30mgq12h），根据疼痛评分滴定（第2天因夜间痛醒加至45mgq12h）；爆发痛处理：即释吗啡片（5mg/次，24小时内不超过基础剂量的30%）；辅助用药：加巴喷丁（300mgtid）缓解神经病理性疼痛（后背针扎样痛），地塞米松（2mgqd）减轻胸膜炎症水肿。非药物干预：经皮电刺激（TENS）作用于胸椎疼痛部位，每日2次，每次30分钟；疼痛管理：从“控制数字”到“改善体验”音乐疗法：根据王阿姨喜好播放圣歌（《奇异恩典》），疼痛发作时引导她专注听歌词；家属参与：教女儿“疼痛时轻拍后背”的安抚技巧，王阿姨说“闺女拍着，疼好像轻了点”。呼吸困难管理：从“供氧”到“呼吸控制”目标：3天内呼吸频率≤24次/分，血氧饱和度≥92%（低流量吸氧）。措施：基础支持：持续低流量吸氧（2L/min），半坐卧位（床头抬高45），后背垫软枕减轻胸膜牵拉痛；胸腔积液干预：超声引导下胸腔穿刺引流（首次放液300ml，避免肺水肿），术后局部加压包扎，观察呼吸改善情况（引流后呼吸频率降至28次/分，血氧90%）；呼吸训练：教王阿姨“缩唇-腹式呼吸”（用鼻深吸气4秒，缩唇缓慢呼气6秒），每日3组，每组10次；环境调整：病房放置冷雾加湿器（湿度50%-60%），避免异味刺激（如消毒液），保持空气流通。睡眠与营养：打破“疼痛-失眠-厌食”恶性循环目标：1周内每日睡眠≥6小时，每日进食量（流食+营养剂）≥800ml。措施：睡眠干预：建立“睡眠仪式”：晚8点调暗灯光，播放白噪音（海浪声），用温热水泡脚10分钟（王阿姨年轻时爱泡脚，说“有回家的感觉”）；药物辅助：短期使用唑吡坦（5mgqn），避免长期依赖；疼痛“预控制”：睡前1小时服用即释吗啡（5mg），预防夜间痛醒。营养支持：饮食调整：由营养科制定“高能量密度流食”（芝麻糊、鱼肉粥、全营养配方粉），少量多餐（每日6餐，每次100-150ml）；睡眠与营养：打破“疼痛-失眠-厌食”恶性循环口腔护理：餐后用生理盐水漱口，涂抹甘油预防口唇干裂（王阿姨因口干不愿进食，护理后说“嘴里没那么涩了”）；心理鼓励：女儿用手机播放孙子孙女视频：“奶奶，我要喝您煮的粥！”王阿姨含着泪喝了小半碗。心理与灵性照护：让“心”先“舒服”目标：1周内GAD-7评分≤7分（轻度焦虑），能主动表达需求。措施：认知行为干预：用“焦虑日记”引导王阿姨记录“最担心的事”（如“女儿请假扣工资”“孙子没人接”），护士与她一起分析“哪些是现在能解决的”（孙子由女婿接），“哪些需要接受的”（治疗费用已尽力）；家庭会议：邀请女儿、女婿参与，明确“我们的目标是让妈妈舒服”，女儿哭着说：“妈，您别操心钱，我们就想多陪您说说话。”王阿姨沉默片刻，轻轻点头；灵性支持：联系教堂志愿者每周来病房一次，陪她读《圣经》，完成“织毛衣”心愿（志愿者帮忙起针，王阿姨每天织1小时，临终前完成了第4件）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理症状管理过程中，我们重点关注了以下并发症：阿片类药物副作用王阿姨使用吗啡后第3天出现便秘（布里斯托1型）、恶心（NRS恶心评分3分）。便秘干预：每日评估肠鸣音（正常）、排便次数，予乳果糖（15mlbid）+开塞露（必要时），指导家属顺时针按摩腹部（从右下腹到左上腹），第5天排出软便（布里斯托3型）；恶心处理：加用昂丹司琼（8mgbid），避免空腹服药，恶心评分3天后降至1分（偶有不适）。压疮风险王阿姨因乏力长期卧床（ECOG3分），Braden评分12分（中度风险）。01每2小时翻身（使用气垫床），骨隆突处（骶尾、髋部）涂抹赛肤润预防；02保持床单干燥（王阿姨出汗多，每日更换2次），第2周Braden评分升至14分（低风险），未发生压疮。03深静脉血栓（DVT）风险王阿姨活动少、肿瘤高凝状态，Caprini评分5分（中危）。01每日被动活动双下肢（踝泵运动，每次10分钟，每日3次）；02穿医用弹力袜，住院期间未出现下肢肿胀、疼痛。0307健康教育：从“护士说”到“家属会”健康教育：从“护士说”到“家属会”我们将健康教育分为“患者版”和“家属版”，采用“示范-回授”法确保掌握。患者教育症状自我管理：教王阿姨用“疼痛尺”（画有0-10分的卡片）表达疼痛程度，学会“呼吸急促时先坐直、用嘴哈气”的应急技巧；药物认知：用图片卡解释“吗啡缓释片必须整片吞服”“爆发痛时立即吃即释片”，王阿姨复述：“我记住了，不能嚼碎，疼得厉害就告诉护士。”家属教育030201照护技巧：培训女儿“拍背排痰法”（手呈杯状从下往上拍）、“疼痛观察要点”（皱眉、握拳可能是疼了）；情绪支持：教家属“倾听＞劝说”，当王阿姨说“不想活了”，女儿可以回应：“妈，我知道您太难受了，我陪着您”，而不是“别这么想”；终末期准备：提前和家属沟通“临终可能出现的症状”（如意识模糊、呼吸不规则），王阿姨临终前3天，女儿说：“护士教的我都知道，我不怕了。”08总结总结王阿姨在我们病房住了42天，6月23日平静离世。临终前2天，她握着我的手说：“小张（护士），我现在不疼了，能喘过气，还织完了毛衣……”女儿红着眼眶补充：“我妈走的时候，脸上是松的，不像刚来那会儿皱成一团。”这段照护经历让我深刻体会到：安宁疗护的症状综合管理，是“技术”与“温度”的融合——既要精准评估疼痛程度、调整药物剂量，也要倾听患者“想再织件毛衣”的心愿；既要处理呼吸困难的生理指标，也要缓解家属“怕她疼”的焦虑。