安宁疗护核心技术症状管理策略应用案例课件

安宁疗护核心技术症状管理策略应用案例课件演讲人目录01.前言07.健康教育：让家属成为“照护同盟”03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言我从事临床护理工作15年，前10年在肿瘤内科，后5年转入安宁疗护中心。这五年里，我愈发深刻地体会到：对于终末期患者而言，“活着”的质量远比“活着”的长度更有温度。安宁疗护的核心是“全人照顾”，而症状管理则是这一理念的根基——当疼痛、呼吸困难、恶心呕吐等躯体症状被有效控制，患者才能从生理痛苦中抽离，获得与家人和解、与自己告别的心理空间；当乏力、失眠等症状被精准干预，生命最后的时光才能真正成为“有尊严的旅程”。今天要分享的案例，是我去年负责照护的张阿姨（化名）。她从确诊肺腺癌晚期到转入我们中心，仅用了8个月。入院时，她蜷缩在轮椅上，眉头紧蹙，说的第一句话是：“护士，我实在疼得不想活了。”这句话像一根针，扎在我心上——这不是简单的“止痛”问题，而是一场需要多维度、个体化应对的“症状管理战役”。接下来，我将以这个案例为载体，详细梳理安宁疗护中症状管理策略的应用过程。02病例介绍病例介绍张阿姨，68岁，退休教师，2022年9月因“反复咳嗽、胸痛2月”就诊，胸部CT提示右肺占位（大小约6cm×5cm），病理活检确诊肺腺癌（IV期，胸膜转移、骨转移）。入院前3个月开始规律化疗（培美曲塞+卡铂），但病灶持续进展，疼痛评分从NRS3分（轻度）逐渐升至NRS8分（重度），夜间需口服2次羟考酮才能勉强入睡。2023年5月，患者因“骨转移灶疼痛加剧、活动后气促明显”由肿瘤内科转入我院安宁疗护中心，家属代主诉：“她现在连吃饭、翻身都喊疼，有时候喘得说不成话，饭也吃不下，整个人瘦了快20斤。”入院时基础体征：T36.8℃，P98次/分，R24次/分（静息状态），BP120/70mmHg，SpO₂92%（未吸氧）；身高158cm，体重42kg（BMI16.8，重度营养不良）；意识清楚，表情痛苦，强迫半卧位，双侧锁骨上淋巴结肿大（最大约2cm×1.5cm），右胸壁可触及3处骨转移灶（肋骨、胸椎），局部压痛（+++），右下肢活动受限（因腰椎转移）。病例介绍最突出的症状依次为：①中重度癌痛（NRS7-8分，夜间静息痛为主）；②中度呼吸困难（mMRC3级：平地步行100米或数分钟即需停下喘气）；③重度营养不良（近3月体重下降18%，血清前白蛋白120mg/L）；④焦虑（SAS评分52分，中度焦虑）。张阿姨的丈夫李叔叔（70岁，退休工人）全程陪同，女儿在外地工作，每周视频一次；老两口性格内敛，张阿姨曾对我坦言：“我不想给闺女添负担，可疼起来真的撑不住。”李叔叔则悄悄说：“她以前最要面子，现在疼得直哭，我看着心如刀绞。”03护理评估护理评估面对张阿姨的复杂症状，我们启动了安宁疗护多学科团队（MDT）评估，包括责任护士（我）、主治医师、营养师、心理师、药剂师，重点从生理、心理、社会支持三个维度展开。生理评估——症状的“精准画像”疼痛评估：采用数字评分法（NRS）+简明疼痛评估量表（BPI）。张阿姨主诉“右胸像被石头压着，后背和腰像有钉子在扎”，静息痛NRS7分，活动（翻身、咳嗽）后升至NRS9分；疼痛部位涉及右侧胸壁（肋骨转移）、胸椎（骨转移）、腰椎（骨转移）；疼痛性质为持续性钝痛+阵发性锐痛（骨转移典型痛）；目前用药：羟考酮缓释片20mgq12h（口服），但夜间仍需加服即释吗啡5mg（2-3次/晚），存在“突破性疼痛”。呼吸困难评估：使用改良英国医学研究委员会呼吸困难量表（mMRC）+视觉模拟评分（VAS）。静息时R24次/分，SpO₂92%（未吸氧）；活动后（如坐起）R30次/分，SpO₂88%，伴“胸口发闷、气不够用”；无大量胸腔积液（超声提示少量），考虑原因为肿瘤侵犯胸膜+肺功能减退+疼痛导致的呼吸浅快。生理评估——症状的“精准画像”营养评估：采用微型营养评估简表（MNA-SF）。张阿姨近3月食欲明显下降（从“每顿1碗饭”到“小半碗粥”），吞咽无困难，但因疼痛和呼吸困难影响进食；实验室指标：血红蛋白92g/L（轻度贫血），血清前白蛋白120mg/L（正常值180-400mg/L，提示严重蛋白质-能量营养不良）；体脂率12%（正常女性20%-30%），肌肉量明显减少（握力测试：左手12kg，右手10kg，低于同龄女性正常下限15kg）。其他症状：便秘（3天未排便，粪块干硬）、乏力（FACIT-F量表评分18分，重度疲劳）、失眠（每日睡眠＜4小时，因疼痛和呼吸困难反复觉醒）。心理与社会评估——症状的“隐形推手”心理师通过访谈发现，张阿姨的焦虑源于两方面：一是对“疼痛无法控制”的恐惧（“万一以后更疼怎么办？”）；二是对“拖累家人”的愧疚（“老李每天给我擦身子、端屎端尿，我心里难受”）。李叔叔则存在“照顾者疲劳”：睡眠质量差（夜间需多次协助张阿姨翻身）、自责（“要是早转安宁疗护，她是不是没这么遭罪？”）。社会支持方面，女儿虽无法常伴左右，但每周固定视频，经济条件良好（能承担镇痛药物费用），但缺乏照护知识（曾问“妈疼的时候能不能多吃片止痛药？”）。04护理诊断护理诊断基于NANDA国际护理诊断标准，结合评估结果，我们按“首优-中优-次优”顺序梳理出以下诊断：急性/慢性疼痛（与骨转移、肿瘤侵犯胸膜有关）：NRS评分≥7分，影响睡眠、进食及活动能力。气体交换受损（与肺功能减退、疼痛导致呼吸浅快有关）：mMRC3级，SpO₂＜93%（静息）。营养失调：低于机体需要量（与疼痛、呼吸困难导致摄入减少，肿瘤消耗增加有关）：BMI16.8，血清前白蛋白120mg/L。焦虑（与疼痛控制不佳、疾病预后不良有关）：SAS评分52分，表现为反复询问“还能撑多久”“会不会更疼”。护理诊断便秘（与阿片类药物副作用、活动减少有关）：3天未排便，腹部膨隆，肠鸣音减弱。睡眠型态紊乱（与疼痛、呼吸困难导致夜间觉醒频繁有关）：每日睡眠＜4小时，白天精神萎靡。05护理目标与措施护理目标与措施针对首优诊断“疼痛”，我们以“48小时内将静息痛控制在NRS≤3分，突破性疼痛次数≤2次/日”为短期目标；中优诊断“呼吸困难”以“静息时SpO₂≥95%，活动后SpO₂≥92%”为目标；长期目标则是“1周内恢复部分进食能力（每日摄入能量≥800kcal），改善睡眠质量（每日睡眠≥6小时），降低焦虑水平（SAS≤45分）”。疼痛管理：多模式镇痛+个体化滴定药物干预：与主治医师、药剂师共同制定方案。张阿姨当前羟考酮剂量为20mgq12h（日剂量40mg），但存在夜间突破性疼痛（需即释吗啡5mg×2-3次）。根据WHO三阶梯镇痛原则及《癌痛管理指南》，我们将缓释羟考酮增量至30mgq12h（日剂量60mg），同时规范使用即释吗啡（剂量为缓释剂日剂量的10%-20%，即6-12mg/次），并告知李叔叔：“如果阿姨突然疼得厉害，先按按她的疼痛部位，15分钟后还不缓解再用即释吗啡，每次最多12mg，两次间隔至少2小时。”非药物干预：物理镇痛：针对骨转移部位（胸椎、肋骨），使用经皮电神经刺激（TENS）仪，每日2次，每次30分钟（参数：频率80Hz，脉宽200μs），张阿姨反馈“像热敷，疼能轻一点”；疼痛管理：多模式镇痛+个体化滴定中医外治：请中医科会诊，予吴茱萸+粗盐热敷包（45℃）外敷疼痛部位，每日1次（避免烫伤）；认知行为干预：教张阿姨“疼痛日记”法，记录疼痛时间、程度、缓解方式，帮助她建立对疼痛的“掌控感”；同时指导李叔叔学习“疼痛时的安抚技巧”（如轻拍背部、播放张阿姨喜欢的越剧）。呼吸困难管理：改善通气+心理支持氧疗与体位调整：予低流量吸氧（2L/min），维持SpO₂≥95%；指导张阿姨采用“前倾坐位”（双肘支撑在床旁桌），这种体位能降低呼吸做功，她尝试后说：“确实比躺着喘气顺溜。”呼吸训练：教她“缩唇-腹式呼吸”：用鼻深吸气（鼓起肚子）4秒，缩唇（像吹蜡烛）缓慢呼气6秒，每日3组，每组10次。起初她因疼痛无法深吸气，我们便从“浅慢呼吸”开始，逐步过渡。环境干预：保持病房温度22-24℃，湿度50%-60%，避免异味（如消毒液）刺激；在床旁放置小风扇（低速档），让微弱气流拂过面部，张阿姨说：“脸上有风，感觉气够了。”010203营养支持：从“吃进去”到“吸收好”饮食调整：与营养师制定“高能量密度饮食”方案：将粥替换为“营养糊”（大米+奶粉+碎肉末+蔬菜泥，每100ml含120kcal），每日5-6餐，每次50-100ml；在两餐间补充“营养补充剂”（全营养配方粉，每袋25g含100kcal）。口腔护理：因张阿姨长期进食少，口腔黏膜干燥，我们每日用生理盐水+棉签清洁口腔2次，餐后用温水漱口，避免异味影响食欲。药物辅助：予甲地孕酮160mgqd（改善食欲），并告知：“这药吃了可能有点困，是正常的，别担心。”心理与睡眠干预：打破“症状-焦虑-症状加重”的恶性循环焦虑缓解：心理师每周2次与张阿姨单独沟通，聚焦“当下的舒适”而非“未来的未知”。比如她问“还能活多久”，我们回应：“现在最重要的是让您不疼、能吃饭、睡好觉，这些我们一起努力。”同时引导李叔叔表达情感：“您可以跟阿姨说‘我陪着你，咱们怎么舒服怎么来’，比‘别想太多’更有用。”睡眠改善：调整镇痛药物给药时间（缓释羟考酮晚8点服用，覆盖夜间疼痛高峰）；睡前30分钟协助温水泡脚（40℃），播放白噪音（雨声）；若仍无法入睡，短期使用唑吡坦5mg（按需，不超过3次/周）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理在症状管理过程中，我们始终警惕并发症的发生，尤其是阿片类药物的副作用和营养不良相关问题。阿片类药物副作用：便秘与恶心张阿姨使用羟考酮后，最常见的副作用是便秘。我们采取“三级预防”：①一级预防：每日饮水1500ml（分多次小口喝），腹部顺时针按摩（餐后1小时，每次10分钟）；②二级干预：予乳果糖15mlbid（口服），若3天未排便，加用开塞露10ml纳肛；③三级处理：若出现粪嵌塞，由医生评估后行人工取便（需家属知情同意）。恶心方面，张阿姨仅用药第1天出现轻微恶心（NRS2分），予甲氧氯普胺10mgtid（口服），2天后缓解。压疮风险：动态评估+主动预防张阿姨因活动受限、营养不良，Braden评分12分（中度风险）。我们每2小时协助翻身（使用气垫床），骨突处（骶尾、脚踝）贴泡沫敷料；每次擦身后涂抹润肤乳（避免皮肤干燥）；每日观察皮肤颜色（重点看骶尾部），未出现压红。感染预防：口腔与呼吸道因张阿姨免疫力低下，我们加强口腔护理（每日2次），指导李叔叔喂食前洗手；病房每日通风2次（每次30分钟），避免感冒家属探视；监测体温（每日4次），住院期间未出现发热。07健康教育：让家属成为“照护同盟”健康教育：让家属成为“照护同盟”安宁疗护的质量，很大程度取决于家属的照护能力。我们针对张阿姨一家的需求，分阶段开展健康教育：入院3天内：“基础照护技能”1疼痛观察：教李叔叔用NRS评分法（“阿姨说‘疼得睡不着’是7分，‘疼得没法动’是9分”），并记录《疼痛日记》（时间、评分、用药、缓解方式）；2呼吸困难应对：示范“前倾坐位”的正确姿势，告知“SpO₂＜90%要及时叫护士”；3用药安全：强调羟考酮“必须每12小时准时吃，不能漏服或加量”，即释吗啡“疼得厉害时用，但两次至少隔2小时”。入院1周后：“心理支持技巧”鼓励张阿姨表达需求：“您觉得怎么舒服，就告诉我们，没有‘应该不应该’。”教女儿视频时“聚焦当下”：“妈今天吃了半碗粥，气色好多了”比“您要坚强”更有力量；指导李叔叔“非语言安抚”：轻握张阿姨的手、帮她梳理头发，比“别难过”更能传递温暖；CBA出院前（若需居家）：“延续照护计划”虽然张阿姨最终在住院2周后症状明显改善（静息痛NRS2分，能每日进食500-800kcal，睡眠5-6小时），但考虑到肿瘤终末期的不可逆性，我们提前与家属沟通居家照护要点：药物管理：备用即释吗啡（10mg×10片），记录每日用药量；紧急情况识别：“如果阿姨突然意识不清、呼吸＜8次/分，要立即拨打120”；心理支持资源：提供安宁疗护热线（24小时），告知“有任何问题都能打”。08总结总结张阿姨在我们中心住院28天，出院时（因家属希望回家）的状态让我至今难忘：她靠在李叔叔怀里，脸上有了点血色，说：“这28天，我终于知道‘不疼’是什么滋味了。”她的疼痛NRS评分稳定在1-2分（静息），突破性疼痛未再发生；呼吸困难mMRC降至2级（平地步行200米不需停下）；每日摄入能量约600-8