二级中医医院质量管理手册

二级中医医院质量管理手册第一章总则1.1目的为规范二级中医医院质量管理工作，保障医疗安全与服务质量，充分发挥中医药特色优势，提升中医药服务能力，特制定本手册。1.2依据依据《中华人民共和国中医药法》《中医医院管理评价指南（2022版）》《中医病历书写基本规范》《中药饮片质量管理规范》等法律法规及行业标准，结合本院实际制定。1.3适用范围本手册适用于本院及所属临床、医技、行政后勤科室的质量管理工作，涵盖医疗、护理、药事、感染控制、设备后勤等全流程管理。1.4质量管理方针与目标方针：传承创新中医药精髓，以质量为根本，突出中医特色，践行“患者至上、精研医术、优质高效、持续改进”的服务理念。目标：中医诊疗规范执行率达100%，中医优势病种诊疗方案落实率≥95%；中药饮片、制剂合格率100%，中医处方合理率≥90%；患者中医药服务满意度≥92%，医疗质量安全不良事件发生率逐年下降。第二章质量管理组织架构2.1院级质量管理委员会由院长担任主任委员，分管医疗、护理、药事的副院长任副主任委员，成员包括医务科、护理部、药械科、感染管理科、财务科负责人及中医临床专家。委员会职责：制定医院质量管理方针、目标及发展规划；审批质量管理相关制度、流程及中医诊疗方案；统筹质量改进项目，协调跨部门质量问题；定期召开质量分析会，评估医院质量现状并提出改进方向。2.2职能部门质量管理职责医务科：牵头医疗质量管理，组织中医病例讨论、会诊及疑难病例分析；监控中医诊疗规范执行、病历质量（含中医辨证论治记录）、重点专科建设等工作；护理部：负责中医护理质量管理，规范艾灸、拔罐等中医护理技术操作；督导护理文书（含中医护理评估、措施记录）书写，防控护理安全风险（如中医特色护理操作的烫伤、晕针预防）；药械科：保障中药饮片、制剂质量，规范中药炮制、调剂流程；监控合理用药（含中药配伍禁忌、中西药联用），维护中医诊疗设备（如煎药机、针灸治疗仪）；感染管理科：针对中医诊疗操作（针灸、推拿、火罐）制定感控规范，督导器具消毒（如针灸针灭菌、推拿介质卫生）、病房环境管理（含中药熏蒸感控要求）；行政后勤部门：保障医疗环境（如中药房温湿度控制、中药材储存条件），支持质量改进所需的人力、物力资源。2.3科室质量小组各临床、医技科室设立质量小组，由科主任、护士长、质控员组成。职责：落实科室质量管理制度，开展中医特色质量活动（如中医优势病种病例讨论、中药饮片煎煮质量自查）；定期分析科室质量数据（如中医非药物疗法使用率、中药处方合格率），提出改进措施并跟踪落实；配合院级质量检查，反馈科室质量问题及需求。第三章核心质量管理内容3.1医疗质量管理3.1.1中医诊疗规范执行严格遵循中医理论指导下的“辨证论治”原则，确保辨证分型准确率、理法方药一致性；落实中医优势病种诊疗方案，定期评估方案实施效果（如症状改善率、复发率），结合临床反馈优化方案；规范中医病历书写，突出中医四诊信息、辨证分析、治则治法及中药处方（含君臣佐使配伍）的记录。3.1.2病历质量管理中医病历需体现中医药特色，如“中医诊断”“病因病机分析”“中医护理建议”等内容完整规范；实行“三级质控”：科室质控员初审、科主任复审、医务科终检，重点检查中医术语使用、辨证逻辑及诊疗措施的中医药相关性。3.1.3会诊与转诊管理中医会诊：针对疑难病例，由中医专家结合“望闻问切”四诊信息，提供辨证及方药建议；转诊管理：对超出本院诊疗能力的病例（如急危重症需西医干预），按流程转诊至上级医院，同时做好中医药延续服务衔接（如后续中药调理方案）。3.1.4重点专科建设重点专科需制定专科质量管理方案，明确中医诊疗技术规范（如专科特色针灸手法、中药外治方案）；定期开展专科质量指标监测（如专科病种中医治疗有效率、特色技术使用率），通过“以评促建”提升专科服务能力。3.2护理质量管理3.2.1中医护理特色实施规范中医护理技术操作（如艾灸、拔罐、耳穴压豆），操作前评估患者体质（如阴虚体质慎用艾灸），操作中观察反应，操作后指导康复；推广中医护理适宜技术，如中药熏洗、穴位贴敷，结合患者病情及体质制定个性化护理方案。3.2.2护理安全管理针对中医护理操作风险（如艾灸烫伤、晕针），制定应急预案并培训护士；加强中医护理设备（如电针仪、中药熏蒸仪）的使用管理，定期维护并记录。3.2.3护理文书质量管理护理文书需体现中医护理评估（如舌象、脉象、体质辨识）、护理措施（中医技术应用）及效果评价（症状改善、体征变化）；实行护理文书“双人核对”，确保中医术语准确、记录客观真实。3.3药事质量管理3.3.1中药饮片管理采购验收：优先选择道地药材，验收时核查产地、炮制工艺、性状（如黄芪的豆腥味、当归的油润性）；储存养护：按中药特性分类储存（如芳香类药材防潮、有毒药材专柜管理），定期检查霉变、虫蛀情况，记录养护措施。3.3.2中药制剂管理自制中药制剂需经审批，严格执行炮制、提取、浓缩等工艺规范，每批次留样并检测微生物、重金属等指标；制剂使用前需进行质量复核，确保与批准文号、说明书一致。3.3.3合理用药管理中医处方点评：重点审核君臣佐使配伍合理性、剂量合规性（如毒性中药剂量）、禁忌证（如孕妇禁用的中药）；中西药联用管理：明确中西药联用的适应症、间隔时间（如含金属离子的中药与抗生素间隔2小时服用），避免药物相互作用。3.4感染控制管理3.4.1中医诊疗操作感控针灸针、火罐等器具实行“一人一用一灭菌”，重复使用的器具需经高温或环氧乙烷灭菌；推拿、按摩使用的介质（如凡士林、药酒）需专人专用，避免交叉感染。3.4.2中医病房感控中药熏蒸、艾灸等操作后，及时通风换气，监测空气质量（如甲醛、一氧化碳浓度）；中医特色病房按病种分区（如呼吸道传染病与普通病房隔离），做好终末消毒。3.4.3院感监测针对中医操作，增加“针灸部位感染率”“火罐烫伤发生率”等监测指标；定期开展医务人员手卫生、中医诊疗器具消毒效果监测，结果纳入科室质量考核。3.5设备与后勤质量管理3.5.1中医设备管理煎药机、针灸治疗仪等设备建立“使用-维护-校准”台账，定期检查煎药温度、时间参数，确保中药煎制质量；中医诊断设备（如舌诊仪、脉诊仪）需定期校准，保证诊断数据准确。3.5.2后勤保障管理中药房、制剂室的温湿度、光照条件需符合中药储存要求，安装温湿度监控系统并实时记录；医疗废物（如中药药渣、一次性针灸针）按分类规范处置，避免环境污染。第四章质量控制与持续改进4.1质量监控方法4.1.1日常监控职能部门按职责开展日常检查（如医务科抽查中医病历、护理部督导中医护理操作），记录问题并反馈科室；科室质量小组每周自查，重点检查中医诊疗规范落实、中药煎煮质量等。4.1.2专项检查针对中医特色环节（如中药饮片炮制、中医优势病种诊疗）开展专项检查，每季度至少1次；结合行业热点（如中药注射剂安全），开展针对性质量排查。4.1.3PDCA循环应用针对质量问题（如中药处方合格率低），按“计划（P）-执行（D）-检查（C）-处理（A）”循环改进：P：分析原因（如医师辨证不精准、中药知识欠缺），制定培训计划；D：开展中医辨证、中药配伍培训；C：复查处方合格率，对比改进效果；A：将有效措施固化为制度，对未解决问题进入下一轮循环。4.2数据统计与分析建立中医质量指标体系，包括“中医非药物疗法使用率”“中药饮片处方占比”“中医护理技术应用例数”等；每月汇总质量数据，运用鱼骨图、柏拉图等工具分析问题根源（如中药饮片合格率低的主因是采购环节还是炮制环节）。4.3持续改进措施4.3.1根因分析对医疗质量不良事件（如中药过敏反应），采用“5Why”法追溯根源（如过敏因辨证遗漏“过敏体质”，追溯至问诊不细致），制定预防措施。4.3.2QC小组活动鼓励科室成立QC小组，围绕中医质量问题（如提高艾灸治疗有效率）开展课题研究，运用质量管理工具优化流程。4.3.3基于中医优势病种的质量改进针对优势病种（如中风、糖尿病），定期分析“中医治疗有效率”“复发率”等指标，结合循证医学证据优化诊疗方案。第五章文件管理5.1文件分类制度类：中医诊疗质量管理制度、中药饮片验收制度、中医护理技术操作规范等；流程类：中医急诊抢救流程、中药调剂流程、针灸针灭菌流程等；记录类：中医病历、中药饮片验收记录、院感监测报告等。5.2编制与审批制度、流程由职能部门联合中医专家编制，突出中医药特色（如中医诊疗流程需包含“辨证”环节）；文件经质量管理委员会审议、院长审批后发布。5.3发放与修订文件发放至各科室，电子版同步上传至医院OA系统，确保全员可查；每年结合法规更新、质量改进需求修订文件，修订后重新审批、发放。5.4存档与查阅纸质文件由行政部存档，电子文件备份至服务器；医务人员可通过OA系统查阅文件，患者及家属可在门诊大厅查阅公开版质量管理制度。第六章监督与考核6.1考核体系6.1.1院级考核每月开展质量检查，考核指标包括“中医诊疗规范执行率”“中药处方合理率”“中医护理技术操作合规率”等；每季度召开质量分析会，通报考核结果，提出改进要求。6.1.2科室自评科室每月开展质量自评，对照手册要求检查本科室中医质量指标（如专科病种中医治疗有效率），形成自评报告；自评结果作为院级考核的参考依据。6.1.3患者满意度调查每季度开展患者满意度调查，设置“中医药服务满意度”专项（如对中医辨证准确性、中药疗效的评价）；调查结果纳入科室质量考核，权重不低于20%。6.2奖惩机制奖励：对中医质量优秀的科室（如重点专科建设成效显著）给予绩效倾斜、荣誉表彰；对个人（如中医诊疗方案优化贡献者）给予培训进修、职称评审加分；惩罚：对质量缺陷（如中药饮片验收不合格、中医病历书写不规范）的科室，扣减绩效分并限期整改；对个人，视情节给予批评教育、岗位调整。6.3持续改进反馈考核结果反馈至科室，明确改进方向（如中药处方合格率低需加