医院感染控制管理规范及执行手册

医院感染控制管理规范及执行手册医院感染控制（以下简称“感控”）是医疗质量管理的核心环节，直接关系患者安全、医疗质量与公共卫生安全。随着医疗技术发展、病原体变异及诊疗活动复杂性提升，感控工作需以科学规范的管理体系、精准有效的执行策略，构建全流程、全岗位、全场景的防控网络。本手册立足临床实践与管理需求，梳理感控核心规范与执行要点，为医疗机构提供可操作、可追溯的实践指引。一、感控管理体系：从组织架构到责任闭环感控管理体系是感控工作的“骨架”，需从组织、制度、责任三方面构建闭环管理，确保“有人管、有制度、有落实”。（一）组织架构与权责划分医疗机构应建立三级感控管理组织，形成“决策-执行-落实”的层级管理：医院感染管理委员会：由院领导、临床/医技/行政部门负责人组成，统筹感控战略规划，审议重大感控制度、应急预案，督导资源配置（如感控经费、人员配备）。医院感染管理部门（如感控科）：作为常设执行机构，负责制度制定、日常监管、培训考核、暴发处置，对接卫生行政部门与疾控机构，是感控工作的“中枢神经”。科室感控小组：由科主任、护士长、感控医师/护士组成，落实科室感控措施，开展自查与持续改进，是感控工作的“最后一公里”。（二）核心制度体系感控制度需覆盖诊疗全流程，形成“预防-控制-处置”的制度网络，核心制度包括：手卫生规范：明确“两前三后”（接触患者前、无菌操作前、接触患者后、接触体液后、接触环境后）的手卫生时机，规范七步洗手法操作，定期监测手卫生依从率与正确率（目标≥95%）。消毒隔离制度：细化环境清洁（诊疗区域每日清洁消毒，污染后即刻处理）、医疗器械消毒（复用器械“清洗-消毒-灭菌”全流程追溯）、隔离技术（标准预防为基础，结合传播途径实施接触/飞沫/空气隔离）。职业防护制度：针对锐器伤、呼吸道暴露等高风险操作，规范防护用品（口罩、手套、护目镜等）的选择与使用，建立职业暴露报告与处置流程（如锐器伤后挤血、冲洗、评估、用药）。医疗废物管理：分类收集（感染性、损伤性、病理性、药物性、化学性废物）、规范包装（双层包装、鹅颈结式封口）、暂存与转运流程，确保“日产日清”，交接全程追溯。（三）岗位感控职责清单感控不是“感控科的事”，而是全员责任，需明确各岗位职责：管理人员：将感控纳入科室绩效考核，保障感控经费（如手消液、防护用品、监测设备），协调多部门协作（如后勤保障清洁消毒、设备科保障器械灭菌）。临床医护人员：执行诊疗操作中的感控措施（如无菌操作、抗菌药物合理使用），识别感染高危患者（如免疫低下、多重耐药菌定植者），落实隔离与监测。后勤人员：负责环境清洁消毒（如空调通风系统维护、污水处置）、医疗废物转运，定期接受感控培训（如消毒剂配比、职业防护）。二、重点场景感控规范：精准防控，直击风险不同诊疗场景的感染风险各异，需针对性制定防控策略，实现“一场景一方案”。（一）门诊与病房管理预检分诊：落实“一医一患一诊室”，询问流行病学史，对发热/呼吸道症状患者引导至发热门诊，执行标准预防+额外防护（如医用外科口罩升级为N95）。病房管理：新入院患者筛查感染相关指标（如血常规、炎症标志物），多重耐药菌（MDRO）定植/感染者单间隔离，床头悬挂隔离标识，护理操作“专人专用”（如血压计、听诊器），终末消毒（患者出院后，床单元“清洁-消毒-清洁”，空调滤网、窗帘等深度清洁）。（二）手术室与介入诊疗无菌操作：手术人员“刷手-穿无菌衣-戴手套”全流程无菌，手术器械“灭菌包外监测（化学指示物）+包内监测（生物/化学指示物）”，植入物需进行生物监测（灭菌后24小时出结果方可使用）。环境管理：手术间每日术前清洁、术后终末消毒（地面、墙面、设备表面用含氯消毒剂擦拭），连台手术间隔时间≥30分钟（清洁手术间）或≥60分钟（污染手术间），动态监测空气菌落数（Ⅰ类环境≤10CFU/m³）。（三）消毒供应中心（CSSD）器械处理流程：复用器械遵循“回收-分类-清洗（手工/机械清洗）-消毒-干燥-检查包装-灭菌-储存-发放”全流程，清洗质量通过“目测+带光源放大镜”检查，灭菌后器械需干燥、无锈迹，灭菌包外贴追溯标签（含灭菌日期、锅次、操作者）。灭菌质量监测：压力蒸汽灭菌采用“物理监测（温度、时间）+化学监测（包外/包内指示卡）+生物监测（每周一次，植入物每锅次）”，低温灭菌（如环氧乙烷）需监测灭菌浓度、温度、湿度及生物监测。（四）检验科与微生物室生物安全防护：操作感染性标本时，二级生物安全柜内操作，戴手套、护目镜，标本外送需双层包装、标注“生物危害”，医疗废物高压灭菌后处置。耐药菌监测：定期开展MDRO（如MRSA、CRE）主动筛查（如ICU、血液科患者入院48小时内），及时反馈临床，指导隔离与治疗。三、感染监测与预警：从数据到行动的闭环管理感控监测是“晴雨表”，需通过科学监测、数据分析、快速响应，将风险消灭在萌芽状态。（一）监测方法与范围全面监测：对全院住院患者开展医院感染发病率监测（前瞻性监测，每日查房记录感染情况），回顾性监测（出院病历查漏），重点部门（ICU、新生儿科、血液透析室）目标性监测（如导管相关血流感染、呼吸机相关肺炎）。耐药菌与暴发监测：关注MDRO检出率、感染率，对聚集性病例（短时间内同一科室≥3例同种同源感染）启动暴发调查，通过基因测序（如MLST、PFGE）明确传播链。（二）数据管理与分析信息化支撑：依托医院信息系统（HIS）、实验室信息系统（LIS），自动抓取感染相关数据（如抗菌药物使用、体温、检验结果），感控专职人员定期分析（如感染率趋势、科室分布、危险因素），形成《感控监测月报》。反馈与改进：将监测结果反馈至科室，召开感控联席会议，针对高风险环节（如导管维护不当、手卫生依从率低）制定改进措施，跟踪效果（如PDCA循环）。（三）预警响应机制异常信号识别：当某科室感染率骤升、MDRO检出率异常、同一菌株多次出现时，感控部门启动预警，联合临床、微生物室开展现场调查（如查看操作流程、环境采样、人员访谈）。暴发处置流程：确认暴发后，立即隔离患者、加强消毒（如终末消毒、空气消毒）、追溯传播源（如污染器械、环境）、开展人员培训（如手卫生强化培训），终止后发布调查报告，完善制度漏洞。四、人员培训与能力建设：从“要我做”到“我要做”感控能力是“软实力”，需通过分层培训、实战演练、持续考核，将规范转化为全员自觉行动。（一）分层培训体系新员工入职培训：涵盖感控基础知识（如标准预防、医疗废物分类）、操作技能（如手卫生、穿脱防护服），考核合格后方可上岗。在职人员继续教育：按岗位分层培训，临床医护重点培训“导管相关感染防控”“耐药菌管理”，后勤人员培训“环境消毒技术”“医疗废物处置”，感控专职人员需掌握“流行病学调查”“数据分析”等进阶技能。（二）培训形式创新情景模拟演练：针对职业暴露、暴发处置等场景，开展模拟演练（如锐器伤后应急处置、防护服穿脱考核），提升实战能力。案例复盘教学：选取本院或外院感控不良事件（如因手卫生不规范导致的暴发），组织科室讨论，分析原因、制定改进措施，强化警示教育。（三）考核与持续改进考核方式：理论考核（线上答题）+操作考核（如手卫生、消毒技术），将感控知识纳入医师定期考核、护士层级晋升考核。效果评估：通过“手卫生依从率”“消毒效果监测合格率”“感染率下降幅度”等指标，评估培训效果，动态调整培训内容（如某科室MDRO感染率高，针对性培训“接触隔离技术”）。五、执行保障与质量提升：从制度到文化的跨越感控执行是“硬功夫”，需通过资源保障、监督改进、文化建设，将制度转化为持续行动。（一）资源保障机制人力保障：按床位数配备感控专职人员（如≥1000张床位的医院，感控专职人员≥5名），科室感控医师/护士需固定岗位、接受系统培训。物力保障：足量供应手消液（每床单元旁、诊室、走廊配备）、防护用品（医用外科口罩、N95口罩、手套、护目镜）、快速手消毒剂，定期维护消毒设备（如灭菌器、空气消毒机）。（二）监督与质量改进日常督查：感控专职人员每日巡查重点部门（如ICU、手术室），检查手卫生依从率、消毒隔离落实情况，现场指导（如纠正错误的手套佩戴方式）。专项督查：每月开展“医疗废物管理”“手卫生”等专项检查，季度开展“消毒供应中心灭菌质量”“手术室无菌操作”督查，结果与科室绩效挂钩。PDCA循环应用：针对问题环节（如某科室导管相关感染率高），制定Plan（优化导管维护流程）、Do（培训与执行）、Check（监测感染率）、Act（固化流程或进一步改进），实现持续质量提升。（三）感控文化建设全员参与氛围：通过院周会、科室晨会宣传感控案例（如成功预防暴发的经验），表彰感控先进个人/科室，营造“人人都是感控实践者”的文化。患者与家属教育：在病房、门诊发放感控宣教资料（如手卫生海报、探视须知），指导患者及家属配合隔离措施（如探视者戴口罩、不随意进入隔离病房）。结语：以