医疗急症并发症处理操作流程

医疗急症并发症处理操作流程引言医疗急症（如心肺骤停、急性心肌梗死、脑卒中、严重过敏反应等）的救治过程中，并发症的及时识别与规范处理直接影响患者预后。基于循证医学证据与临床实践经验，本文梳理常见急症并发症的处理操作流程，为一线医护人员提供实用指引，强调“评估-干预-监测”的动态管理逻辑，确保并发症处置的时效性与有效性。一、心肺复苏（CPR）相关并发症的处理流程心肺复苏过程中，因胸外按压、通气操作或患者基础状态，可能出现肋骨骨折/胸骨骨折、气胸/血胸、胃胀气与反流误吸等并发症，处置需兼顾复苏有效性与并发症控制：（一）肋骨/胸骨骨折合并心肺骤停未恢复1.快速评估：暂停按压（若自主循环未恢复，暂停不超过10秒），观察胸廓形态、听诊呼吸音，判断骨折是否合并气胸（如患侧呼吸音消失、皮下气肿）。2.干预措施：若仅为单纯骨折（无气胸）：调整按压部位（避开骨折区域，选择胸骨中下段与剑突上2横指区间），降低按压幅度（≥5cm但≤6cm，避免过度用力），维持100-120次/分的按压频率，确保按压深度与胸廓回弹。若合并气胸：立即用无菌纱布封闭胸壁伤口（开放性气胸），予胸腔闭式引流（优先选择锁骨中线第2肋间），待气胸缓解后，重新评估循环状态，必要时重启按压（按压部位调整至对侧胸廓或剑突下区域，权衡按压风险与循环支持需求）。3.后续监测：复苏后行胸部X线/CT明确骨折与气胸程度，骨科/胸外科会诊制定后续固定或手术方案，监测患者呼吸功能与循环稳定性。（二）胃胀气与反流误吸1.识别时机：通气时胸廓起伏过度、腹部膨隆，或患者出现呛咳、血氧饱和度骤降。2.处置操作：立即停止球囊-面罩通气，头偏向一侧，清除口腔反流物（用吸引器或纱布），避免误吸加重。放置鼻胃管（复苏后或复苏中病情允许时），连接负压吸引器持续减压，减少胃内容物残留。若已发生误吸，予高流量吸氧（FiO₂100%），必要时气管插管行支气管灌洗，留取标本送病原学检查，启动抗感染治疗（如第三代头孢菌素覆盖社区获得性肺炎常见菌）。二、急性心肌梗死（AMI）并发症的分层处置AMI并发症以恶性心律失常、心源性休克、急性心力衰竭（泵衰竭）最为危急，需结合心电图、血流动力学与临床体征快速响应：（一）室颤/无脉性室速（心脏骤停核心并发症）1.即刻处置：脱离电源（若为电击伤），启动体外自动除颤仪（AED）或手动除颤器，予单相波360J、双相波120-200J（根据设备调整）非同步电除颤，1次除颤后立即重启CPR（30:2按压通气比），每2分钟评估节律，必要时重复除颤（最多3次），同时建立静脉通路，予肾上腺素1mg静推（每3-5分钟重复）、胺碘酮300mg静推（后续1mg/min维持）或利多卡因1-1.5mg/kg静推（室速无脉搏时）。（二）心源性休克（收缩压＜90mmHg，尿量＜0.5ml/kg·h，伴组织低灌注）1.血流动力学评估：床旁超声（评估左室功能、心包积液）、有创动脉压监测，区分“低血容量型”（补液试验）与“心源性”（左室射血分数＜40%）。2.阶梯式干预：补液：晶体液（生理盐水或林格液）500ml在30分钟内快速输注，监测CVP（目标8-12cmH₂O）或每搏输出量变异度（SVV）指导补液。升压：去甲肾上腺素（0.05-1μg/kg·min）或多巴胺（5-20μg/kg·min）维持收缩压≥90mmHg，若合并心动过缓（心率＜50次/分），加用多巴酚丁胺（2-20μg/kg·min）。机械循环支持：经皮左室辅助装置（Impella）、体外膜肺氧合（ECMO）或主动脉内球囊反搏（IABP），由心脏团队评估适应症，优先用于STEMI合并心源性休克且罪犯血管可PCI的患者。（三）急性左心衰竭（KillipⅢ-Ⅳ级）1.呼吸支持：面罩高流量吸氧（10-20L/min），或无创正压通气（NIPPV，模式S/T，呼气末正压5-10cmH₂O），纠正低氧血症（SpO₂≥94%）。2.循环管理：利尿：呋塞米20-40mg静推（根据尿量调整，目标尿量＞30ml/h），监测电解质（尤其血钾，维持4.0-5.0mmol/L）。扩血管：硝酸甘油（5-200μg/min）或硝普钠（0.3-5μg/kg·min），滴定至收缩压维持在90-110mmHg（避免过度降压诱发休克）。正性肌力药：左西孟旦（12μg/kg负荷量，0.1μg/kg·min维持）或米力农（50μg/kg负荷量，0.375-0.75μg/kg·min维持），改善心肌收缩力。三、缺血性脑卒中并发症的应急处理脑卒中（尤其大血管闭塞性脑梗死）易并发脑疝、出血转化、肺部感染，处置需平衡脑保护与并发症控制：（一）脑疝（瞳孔不等大、意识障碍加重、去脑强直）1.降颅压急救：20%甘露醇125-250ml快速静滴（15-30分钟内），或呋塞米20-40mg静推，同时予白蛋白（10-20g）增强脱水效果。2.手术评估：神经外科团队紧急评估，符合指征者（如幕上脑梗死体积＞30ml、中线移位＞5mm）行去骨瓣减压术，术前予苯二氮䓬类药物控制癫痫（如咪达唑仑5-10mg静推）。（二）出血转化（溶栓/抗栓后颅内出血）1.停药与止血：立即停用溶栓药（如阿替普酶）、抗血小板（阿司匹林、替格瑞洛）与抗凝药（肝素、利伐沙班），予氨甲环酸1g静滴（负荷量）+1g维持（8小时），监测凝血功能（INR、APTT、血小板计数）。2.血压管理：收缩压＞180mmHg时，予拉贝洛尔（10-20mg静推，每10分钟重复）或尼卡地平（5-15mg/h静滴），目标收缩压140-160mmHg（避免过度降压导致脑灌注不足）。（三）肺部感染（排痰障碍、发热、白细胞升高）1.感染控制：留取痰培养（气管插管患者经人工气道吸引），经验性选用抗生素（如莫西沙星0.4g静滴qd，覆盖革兰氏阴性菌与非典型病原体）。2.气道管理：每2小时翻身拍背（床头抬高30°-45°），予振动排痰仪辅助排痰，必要时支气管镜吸痰，维持血氧饱和度≥94%。四、糖尿病急症并发症的系统处理糖尿病酮症酸中毒（DKA）与高渗高血糖综合征（HHS）的核心并发症为休克、电解质紊乱、脑水肿，需遵循“补液-降糖-纠酸-对症”的递进逻辑：（一）休克（收缩压＜90mmHg，肢端湿冷）1.补液复苏：生理盐水（0.9%NaCl）20ml/kg在1小时内快速输注（成人约1000-2000ml），后续根据血压、心率、尿量调整，前4小时补液量达总丢失量的1/3-1/2（总丢失量通常为体重的10%-15%）。2.血管活性药物：若补液后血压仍低，予去甲肾上腺素（0.05-0.5μg/kg·min）维持平均动脉压≥65mmHg，同时监测中心静脉压（CVP）指导补液。（二）电解质紊乱（低钾、低磷、低镁）1.低钾血症（血钾＜3.5mmol/L）：每500ml补液中加入氯化钾1.5g（浓度≤3g/L），补钾速度≤20mmol/h，监测尿量（＞30ml/h方可补钾），目标血钾4.0-5.0mmol/L。2.低磷血症（血磷＜0.8mmol/L）：予磷酸钾20-40mmol静滴（稀释后，速度≤7.5mmol/h），避免与钙制剂同用（防止磷酸钙沉淀）。（三）脑水肿（头痛、呕吐、意识障碍加重）1.脱水降颅压：20%甘露醇1g/kg静滴（30分钟内），或呋塞米20-40mg静推，暂停胰岛素（血糖≤13.9mmol/L时），改用5%葡萄糖+胰岛素（比例2-4g:1U）维持血糖10-13.9mmol/L，避免血糖下降过快（每小时下降≤3.9mmol/L）。五、严重过敏反应并发症的急救路径严重过敏反应（如药物、食物过敏）可并发喉头水肿、过敏性休克、心律失常，需以肾上腺素为核心，多学科协作处置：（一）喉头水肿（声音嘶哑、吸气性呼吸困难）1.气道干预：立即予肾上腺素0.3-0.5mg肌肉注射（大腿前外侧，每5-15分钟重复），同时面罩吸氧（10L/min），若出现Ⅲ-Ⅳ度喉梗阻（三凹征、SpO₂＜90%），紧急行环甲膜穿刺/切开或气管插管（首选经口气管插管，备好高频通气设备）。（二）过敏性休克（血压＜90/60mmHg，伴皮肤湿冷、意识模糊）1.循环支持：肾上腺素0.5-1mg静推（稀释后），或0.01-0.05μg/kg·min持续静滴，同时快速补液（生理盐水10-20ml/kg），予糖皮质激素（甲泼尼龙125mg静滴）与抗组胺药（苯海拉明25-50mg静推）。（三）心律失常（室上速、室性早搏、尖端扭转型室速）1.室上速：予腺苷6mg快速静推（无效时12mg重复），或维拉帕米5-10mg静滴（心率＞150次/分且血压稳定时）。2.尖端扭转型室速：停用可疑致心律失常药物（如β受体阻滞剂、氟喹诺酮类），予硫酸镁2g静推（负荷量）+8mg/min维持，补钾至血钾4.5-5.0mmol/L，必要时临时起搏（心率＜50次/分时）。总结：并发症处理的“三原则”与质量改进1.动态评估优先：每5-15分钟重复评估生命体征、实验室指标（如血气、电解质、心肌酶）与影像学（床旁超声、胸片），及时