医院感染控制管理操作规程

医院感染控制管理操作规程一、总则医院感染控制是保障医疗质量与患者安全的核心环节，本规程依据《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》等法规标准制定，旨在规范医院感染管理全流程，降低感染风险，提升医疗安全水平。适用于医院各临床、医技、行政后勤科室及所有工作人员。二、组织架构与职责分工（一）医院感染管理委员会由院长担任主任，成员涵盖医务、护理、感控、临床科室、检验科、药剂科等部门负责人。主要职责：审定感染管理规划与制度，协调跨部门感染防控工作，审议重大感染事件处置方案。（二）感染管理科作为常设职能部门，负责日常感染防控管理：制定并更新感染防控制度、流程及技术规范；开展感染监测、数据分析与风险预警；指导临床科室落实防控措施，监督整改落实情况；组织感染防控培训与应急演练。（三）临床科室与医技部门1.科室感染管理小组：由科主任、护士长及感控护士组成，负责本科室感染防控的具体实施，包括手卫生督导、消毒灭菌质量把控、医疗废物管理等。2.医务人员：严格执行感染防控操作规范，及时报告感染病例，参与科室感控培训与质量改进。三、重点环节感染防控操作（一）手卫生管理1.执行时机：接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者体液/分泌物后、接触患者后、接触患者周围环境后。2.操作规范：采用“七步洗手法”，流动水+洗手液（或速干手消毒剂），揉搓时间≥15秒，确保手掌、手背、指缝、指尖、拇指、腕部等部位清洁。3.监督与改进：感控护士每月抽查手卫生依从性（≥95%为达标），对不规范行为现场指导；科室每季度分析依从性数据，针对性优化培训或设施布局（如增加手消剂放置点）。（二）消毒与灭菌管理1.医疗器械：高度危险性器械（如手术器械、血透导管）须灭菌处理，首选压力蒸汽灭菌，灭菌后生物监测每月1次，化学监测每锅次进行。中度危险性器械（如胃镜、呼吸机管路）采用高水平消毒，每日监测消毒剂浓度（如含氯消毒剂500mg/L~2000mg/L），记录并留存。低度危险性器械（如听诊器、血压计）采用中/低水平消毒，每周清洁消毒1~2次。2.环境清洁消毒：诊疗区域每日清洁2次，污染时即刻消毒；感染患者出院后，采用含氯消毒剂（1000mg/L）终末消毒，作用30分钟后清水擦拭。空调通风系统每月清洁滤网，新风机组每季度监测微生物浓度（细菌总数≤500CFU/m³）。（三）医疗废物管理1.分类收集：感染性废物（如污染敷料、引流袋）装入黄色医疗废物袋，损伤性废物（如针头、刀片）放入利器盒，病理性废物（如手术切除组织）单独低温暂存。药物性废物、化学性废物由药剂科、检验科单独分类，避免混入生活垃圾。2.暂存与转运：医疗废物暂存点每日紫外线消毒1次（时间≥60分钟），地面用含氯消毒剂（500mg/L）清洁，登记“产生-暂存-转运”全流程，暂存时间≤48小时。转运人员须佩戴防护用品，使用专用工具，转运后对暂存点及工具消毒。（四）重点部门感染防控1.手术室环境管理：术前1小时开启层流系统，术中保持正压通风，连台手术间隔时间≥30分钟，期间进行空气消毒（等离子或紫外线）。器械管理：外来器械须提前1天送达消毒供应中心，灭菌后生物监测合格方可使用；植入物灭菌生物监测须每批次进行，监测结果未出前不得植入。2.重症医学科（ICU）导管相关感染防控：中心静脉导管穿刺区每日消毒（2%葡萄糖酸氯己定），输液接头每72小时更换或污染时更换；导尿管每周评估必要性，尽早拔除。呼吸机管理：湿化水使用无菌水，每日更换；管路每周更换1次，污染时即刻更换，撤离呼吸机后彻底消毒。四、感染监测与风险评估（一）监测类型与方法1.目标性监测：针对手术部位感染、导管相关感染、呼吸机相关肺炎等重点项目，采用前瞻性监测（住院患者每日筛查）与回顾性监测（出院病历查阅）结合，每月统计感染率、漏报率（≤2%为达标）。2.环境卫生学监测：每月抽查手术室、ICU等区域的空气、物表、医务人员手的微生物浓度，空气采样采用平板暴露法，物表/手采样用棉拭子涂抹法，结果超标时即刻整改并复查。（二）风险评估与预警感染管理科每季度召开“感控风险分析会”，运用鱼骨图、失效模式与效应分析（FMEA）等工具，识别潜在感染风险（如新开展手术的部位感染风险、抗菌药物滥用导致的耐药菌传播风险），制定防控预案。五、感染事件应急处置（一）报告流程科室发现疑似医院感染暴发（3例及以上同源感染），须2小时内报告感染管理科，感染管理科核实后4小时内上报分管院长及上级卫生行政部门。（二）调查与处置1.感染管理科联合临床、检验、后勤等部门，开展流行病学调查（病例定义、传播途径、感染源），采集标本送检（如血、痰、环境物表）。2.控制措施：隔离感染患者（单间或集中隔离），暂停相关诊疗操作（如怀疑器械污染时停用同类器械），强化环境消毒（如气溶胶传播时增加空气消毒频次），追溯感染源并销毁污染物品。（三）信息发布与总结事件处置后，72小时内发布初步调查结果，1周内形成书面总结，分析原因（如流程漏洞、人员操作不规范），修订相关制度或流程。六、培训与宣教（一）人员分层培训1.新员工：入职1周内完成感染防控理论培训（手卫生、消毒灭菌、职业暴露防护），考核合格后方可上岗。2.医务人员：每年参加不少于6学时的感控培训，内容包括最新指南解读、案例分析（如MRSA暴发处置）、实操技能（如防护服穿脱）。3.后勤人员：每季度培训医疗废物分类、环境消毒操作，考核通过后持证上岗。（二）患者及家属宣教在病房、门诊设置感控宣传栏，发放《患者感染防控须知》，指导家属正确探视（如戴口罩、手卫生），告知感染症状（如发热、切口红肿）的报告方式。七、质量持续改进（一）PDCA循环应用感染管理科每月选取1~2个感控问题（如手卫生依从性低、消毒灭菌不合格），启动PDCA循环：计划（P）：分析问题原因（如手消剂放置不便、员工重视不足），制定改进目标（依从性提升至98%）。执行（D）：增设手消剂、开展“手卫生明星”评比、拍摄操作视频供员工学习。检查（C）：每周抽查依从性，对比改进前后数据。处理（A）：若达标则固化流程，未达标则重新分析原因，调整措施。（二）根因分析（RCA）针对严重感染事件（如手术部位感染导致不良后果），采用RCA工具，从“人、机、料、法、环”5个维度追溯根本原因（如发现“器械灭菌流程