临床护理技能操作规范手册

临床护理技能操作规范手册前言临床护理技能操作是保障患者安全、提升护理质量的核心环节。本手册聚焦临床常用护理操作，从操作目的、评估要点、操作准备、流程规范、注意事项、问题处理六个维度构建标准化指引，助力护理人员规范操作行为，降低风险，为患者提供安全、高效的护理服务。手册适用于各级医疗机构护理人员及护理专业学生参考使用。第一章静脉输液操作规范1.1操作目的补充水分、电解质，纠正酸碱平衡紊乱；供给营养物质，满足机体能量需求；输入治疗药物，实现疾病诊疗目标。1.2评估要点病情与治疗：患者诊断、治疗方案，药物过敏史、用药史，明确输液必要性；血管与皮肤：穿刺部位皮肤完整性、弹性，血管充盈度、走向，有无瘢痕、硬结，肢体活动度；心理状态：患者对输液的认知程度、配合意愿，是否存在紧张、焦虑情绪。1.3操作准备护士准备：洗手，戴口罩；双人核对医嘱与药液（名称、剂量、浓度、有效期、质量）；熟悉药物性质、作用及不良反应；用物准备：治疗盘（碘伏、棉签、止血带、胶布、输液贴、弯盘）、输液器、药液、砂轮（按需）、小枕（按需）、止血钳（按需）；环境准备：整洁、安静，光线充足，符合无菌操作要求。1.4操作流程1.药液核对与准备：双人核对药液无误后，启封药液、消毒瓶塞；按医嘱添加药物（再次核对）；检查输液器包装及有效期，插入瓶塞，排尽空气（茂菲滴管液面保留1/3-1/2，滴管下端无气泡）。2.床旁核对与沟通：携用物至患者床旁，核对姓名、床号、腕带信息；解释操作目的与配合方法，取得患者同意。3.静脉选择与穿刺：协助患者取舒适体位，选择粗直、弹性好、远离关节的静脉（如前臂、手背）；穿刺点上方6-8cm处扎止血带，嘱患者握拳；消毒穿刺部位（直径≥5cm），待干后再次核对；排尽输液器空气，以15°-30°角进针，见回血后沿血管进针少许，松止血带、嘱患者松拳，打开调节器观察滴速，确认无肿胀后固定针头。4.滴速调节与记录：根据病情、年龄、药物性质调节滴速（成人40-60滴/分，儿童20-40滴/分）；再次核对信息，在输液卡记录时间、滴速、药物名称。5.巡视与观察：整理用物，协助患者取舒适体位；告知注意事项（勿调节滴速、保护穿刺部位）；定时巡视（30分钟/次，特殊情况加密），观察滴速、穿刺部位、患者反应，异常时及时处理并记录。1.5注意事项严格无菌操作，执行“三查七对”，防止感染与差错；长期输液者交替选择穿刺部位（由远及近、由细到粗），保护血管；加强巡视，及时处理外渗（停止输液、抬高患肢、冷敷/热敷、局部封闭）、滴速异常（堵塞、脱管、调节不当）、过敏反应（停药、更换输液器、遵医嘱给药）等情况；更换液体时，先核对新液体，排气后消毒接口连接，调节滴速并记录。1.6常见问题及处理液体不滴：针头滑出（重新穿刺）、堵塞（更换针头）、压力低（抬高输液瓶）、静脉痉挛（热敷）、管路扭曲（整理管路）；穿刺部位肿胀：多为外渗，按上述外渗处理，必要时更换穿刺点；过敏反应：立即停药，更换输液器，遵医嘱给予肾上腺素、地塞米松等，吸氧并监护生命体征。第二章留置导尿术操作规范（以女性为例）2.1操作目的解除尿潴留；留取无菌尿标本；术前膀胱减压/术后膀胱引流；监测尿量、性质，辅助疾病诊断。2.2评估要点病情与需求：患者诊断、导尿目的，排尿困难/失禁原因；局部状况：会阴部皮肤、黏膜完整性，尿道有无畸形、狭窄；心理状态：患者对导尿的认知、配合度，是否存在隐私顾虑。2.3操作准备护士准备：洗手，戴口罩、帽子；核对医嘱，评估患者；用物准备：治疗盘（碘伏、棉签、液状石蜡、弯盘、镊子）、一次性导尿包（导尿管、集尿袋、手套、洞巾、纱布）、无菌生理盐水、便盆、屏风；环境准备：遮挡患者，保护隐私，环境整洁、光线充足。2.4操作流程1.床旁沟通与体位：核对患者信息，解释操作；关闭门窗、遮挡屏风；协助患者取屈膝仰卧位，双腿外展，臀下垫便盆/治疗巾，脱去对侧裤腿，盖近侧腿。2.初步消毒：戴手套，按“阴阜→大阴唇→小阴唇→尿道口”顺序消毒（棉签限用一次），污棉球置弯盘。3.无菌操作准备：打开导尿包，倒生理盐水于治疗碗；戴无菌手套，铺洞巾（开口对准尿道口）。4.再次消毒：用无菌镊子夹碘伏棉签，按“小阴唇→尿道口→小阴唇”顺序消毒（尿道口两次），棉球弃弯盘。5.导尿管插入与固定：润滑导尿管前端，左手分开小阴唇暴露尿道口，右手持镊夹管，轻插尿道4-6cm（见尿后再插1-2cm）；如需留置，向气囊注入生理盐水10-15ml（依说明书），轻拉确认固定牢固；连接集尿袋，固定于床沿下（低于膀胱）。6.整理与告知：协助患者穿衣，取舒适体位；告知注意事项（清洁外阴、定期换袋、避免牵拉、多饮水）；记录导尿时间、尿量、尿液性质，标本送检（按需）。2.5注意事项严格无菌操作，导尿包过期/污染禁用；选择合适导尿管，动作轻柔，避免尿道损伤；膀胱高度膨胀者首次放尿≤1000ml，防虚脱/出血；留置期间每日清洁会阴，每周换集尿袋1-2次，导尿管1-4周更换（依材质），鼓励多饮水防感染。2.6常见问题及处理插入困难：女性误入阴道（换管重插）；男性尿道狭窄/前列腺增生（换细管、用润滑剂/局麻，必要时请医协助）；尿液混浊：多饮水，遵医嘱膀胱冲洗；感染时用抗生素；导尿管脱出：气囊破裂/固定不当，重新更换并妥善固定。第三章鼻饲法操作规范3.1操作目的为不能经口进食者（昏迷、口腔疾患、吞咽困难等）供给营养、水分、药物。3.2评估要点病情与能力：患者诊断、意识状态，吞咽/咀嚼能力，鼻饲必要性；鼻腔与口腔：鼻腔通畅度、黏膜状况，有无义齿、口腔疾患；心理状态：患者对鼻饲的认知、配合度。3.3操作准备护士准备：洗手，戴口罩；核对医嘱，评估患者；用物准备：治疗盘（碘伏、棉签、纱布、液状石蜡、胶布、弯盘）、鼻饲包（胃管、镊子、纱布）、50ml注射器、水温计、鼻饲液（38-40℃，≤200ml/次，间隔≥2h）、听诊器、别针、橡胶单、治疗巾；环境准备：整洁、安静，光线充足。3.4操作流程1.床旁沟通与体位：核对患者信息，解释操作；协助半卧位/坐位（昏迷者去枕平卧、头偏侧），铺橡胶单、治疗巾于颌下。2.测量插入长度：前额发际→胸骨剑突下（或鼻尖→耳垂→剑突下），标记45-55cm。3.胃管插入：润滑胃管前端，沿一侧鼻孔缓插，至咽喉部（14-16cm）时，嘱患者吞咽（昏迷者托头使下颌靠胸骨柄），顺势插至标记处。4.确认胃管位置：①抽胃液；②末端放水碗无气泡；③注气听胃部气过水声。5.固定与鼻饲：胶布固定胃管于鼻翼、面颊；先注温水20ml，再缓注鼻饲液（≤200ml），最后注温水20ml冲管；末端用纱布包好，别针固定于枕旁/衣领（低于胃）。6.整理与记录：协助患者取舒适体位，告知注意事项（鼻饲后30min勿翻身/吸痰，每日清洁鼻腔口腔，胃管每周换（晚拔晨插对侧））；记录鼻饲时间、量、种类及反应。3.5注意事项无菌操作，鼻饲液现配现用（常温≤4h，冷藏≤24h），复温至38-40℃；插入时动作轻柔，呛咳/发绀时立即拔管，休息后重插；每次鼻饲前确认胃管位置，液量、速度适中（缓注防呕吐）；长期鼻饲者每周换管，从对侧鼻孔插入。3.6常见问题及处理胃管堵塞：温水冲洗（勿暴力推注），堵塞严重时换管；恶心呕吐：暂停鼻饲，调整液温、量、速度，缓解后重试；误吸：立即停鼻饲，取右侧卧位、头低脚高，吸出口鼻分泌物，必要时气管插管/吸引，用抗生素防感染。第四章口腔护理操作规范（以昏迷患者为例）4.1操作目的保持口腔清洁湿润，预防感染；观察口腔黏膜、舌苔、牙龈，辅助病情判断。4.2评估要点口腔状况：患者病情、意识状态，口腔卫生（口臭、溃疡、出血、真菌感染）；自理能力：患者配合度，有无活动义齿；饮食与pH：患者饮食类型（流食/普食），口腔pH值（选合适漱口液）。4.3操作准备护士准备：洗手，戴口罩；核对医嘱，评估患者；用物准备：治疗盘（治疗碗2个、镊子、弯盘、纱布、压舌板）、漱口液（依口腔情况选，如生理盐水、碳酸氢钠）、棉球/口腔刷、液状石蜡、手电筒、开口器（按需）；环境准备：整洁、安静，光线充足。4.4操作流程1.床旁沟通与体位：核对患者信息，解释操作；协助侧卧/仰卧（头偏侧），铺治疗巾于颌下，弯盘置口角旁。2.口腔检查：手电筒观察口腔黏膜、牙龈、舌苔、义齿；昏迷者禁漱口，用开口器从臼齿放入（牙关紧闭者勿强撬）；取下活动义齿（昏迷者除外）。3.擦拭口腔：镊子夹含漱液棉球，按“左侧颊部→左牙内/咬合面→右侧颊部→右牙内/咬合面→上腭→舌面→舌下”顺序擦拭（棉球限用一次），动作轻柔防黏膜损伤。4.特殊处理：溃疡涂甲紫/冰硼散，真菌感染用碳酸氢钠擦拭后涂制霉菌素甘油。5.唇部护理：液状石蜡涂口唇防干裂。6.整理与记录：协助患者取舒适体位，整理床单位；记录口腔情况与护理措施。4.5注意事项清点棉球数量，防遗留在口腔；昏迷者禁漱口，防误吸；选合适漱口液（酸性用碳酸氢钠，碱性用硼酸，溃疡用呋喃西林）；擦拭动作轻柔，凝血障碍/溃疡患者尤需注意，防出血；长期卧床/禁食/高热者每日护理2-3次，依口腔情况调整。4.6常见问题及处理黏膜出血：停操作，压迫止血，遵医嘱用止血药/冷敷；口腔异味：加强护理次数，选合适漱口液，嘱多饮水，查病因（如消化系统疾病）；义齿损坏/丢失：取下时妥善放置（冷水冲洗，浸清水保存），操作后及时归还。第五章生命体征监测操作规范5.1体温监测（腋温为例）5.1.1操作目的监测体温变化，评估病情、治疗效果及身体状况。5.1.2评估要点患者病情、年龄、意识，测温必要性；测温部位（腋窝汗液、炎症；口腔进食/饮水；直肠损伤/腹泻）；患者心理状态、配合度。5.1.3操作准备护士：洗手，戴口罩；核对医嘱，评估患者；用物：体温计、纱布、记录本、笔。5.1.4操作流程1.床旁核对，解释操作；协助患者解上衣，暴露腋窝。2.甩体温计至35℃以下，纱布擦干腋窝汗液。3.体温计水银端放腋窝深处，嘱患者屈臂过胸夹紧，10分钟后取出。4.纱布擦净体温计，视线与汞柱持平读数（正常36-37℃）。5.记录体温，异常时复测并报告医生。5.1.5注意事项测温前30min无进食、饮水、运动、冷热敷；体温计定期消毒（75%酒精浸泡）、校验（每周对比标准体温计，误差>0.2℃更换）；婴幼儿、精神异常、昏迷者测温时专人守护，防体温计脱落/咬碎（口温时）；体温与病情不符时，重新测量，必要时测双部位对照。5.2脉搏监测（桡动脉为例）5.2.1操作目的监测脉搏频率、节律、强弱，评估心脏功能与循环状态。5.2.2评估要点患者病情、诊断，测脉必要性（如心脏病、休克、发热）；测量部位（桡动脉、颈动脉等）皮肤、血管状况，有无敷料、瘢痕；患者心理状态、配合度，活动后需休息片刻再测。5.2.3操作准备护士：洗手，戴口罩；核对医嘱，评估患者；用物：记录本、笔，秒表（按需）。5.2.4操作流程1.床旁核对，解释操作；协助患者取舒适体位，手臂自然伸展，腕部放松。2.食指、中指、无名指指腹触桡动脉搏动处，压力适中。3.计数30秒（异常/婴幼儿计数1分钟），观察节律、强弱、波形。4.记录脉搏，异常时复测并报告医生。5.2.5注意事项测量前患者安静休息5-10分钟，避免活动、情绪激动；触诊时手指勿过紧/过松，过紧影响传导，过松不易触及；脉搏短绌者（房颤），两人同时测（一人测脉，一人听心率，计数1分钟，记录心率/脉率）；区分脉搏与动脉搏动（如动脉粥样硬化患者），确保测真正脉搏。5.3呼吸监测5.3.1操作目的监测呼吸频率、节律、深度、声音，评估呼吸功能与病情。5.3.2评估要点患者病情、诊断，测呼