医院急诊记录书写规范及实例分享

医院急诊记录书写规范及实例分享急诊记录是医疗行为的“实时快照”，既承载着患者病情演变的关键信息，也是医疗纠纷处置、临床科研的核心依据。规范的急诊记录需兼顾时效性、准确性与法律合规性，在分秒必争的救治场景中，如何让记录既“快”又“准”？本文结合临床实践，从书写原则、常见缺陷及实例分析三个维度展开，为急诊记录的规范化提供实用参考。一、急诊记录书写的核心原则与要素急诊场景下，病情瞬息万变，记录需与救治同步。以下原则需贯穿始终：（一）**时效性：与时间赛跑的记录逻辑**急诊记录的“时间戳”需精确到分钟（如“14:20患者突发意识丧失，呼吸骤停，立即予心肺复苏”）。接诊、处置、病情变化等关键节点若时间模糊（如“晚上来诊”），易导致诊疗链条断裂。建议利用电子系统自动生成时间戳，手写记录时强制要求精确到分钟。（二）**客观性与准确性：用事实说话**症状描述：需包含部位、性质、程度、诱因、演变。例如：“主诉：胸痛30分钟，位于胸骨后，压榨样，伴大汗，休息含服硝酸甘油未缓解”（而非“患者胸痛很重”）。体征记录：生命体征（T、P、R、BP、SpO₂）需动态追踪，阳性体征详细描述（如“双肺可闻及散在湿啰音，以右下肺为著”），阴性体征必要时也需体现（如“腹部无压痛、反跳痛”）。辅助检查：记录结果需完整（如“心电图示：V₁-V₄导联ST段抬高0.2-0.4mV”），未出结果时注明“待回报”并记录追踪时间（如“15:00检验科反馈血常规结果：WBC12.3×10⁹/L”）。（三）**完整性：救治链条的全维度呈现**诊疗措施：用药需注明剂量、途径、时间（如“18:30予头孢曲松2g静滴（皮试阴性），q12h”）；操作需记录过程（如“气管插管：20:18经口气管插管，导管深度22cm，气囊充气5ml，双侧胸廓起伏对称，SpO₂升至95%”）。医患沟通：告知病情、风险、替代方案等需记录（如“20:30向家属告知急性心梗诊断及溶栓风险，家属签署知情同意书”）。转归与交接：转诊时需记录交接要点（如“21:00患者生命体征平稳，转心内科病房，交接内容：溶栓后2小时无出血，心率70次/分，BP120/80mmHg”）。（四）**规范性：术语与形式的双重约束**术语规范：使用医学术语，避免口语化（如“拉肚子”改为“腹泻”）；缩写需通用（如“CPR”“ECG”），首次出现注明全称。签名与修改：医护人员签名需清晰，电子记录需留痕；修改需注明“修改时间+修改人+原因”（如“20:40修正：将‘血压130/90’改为‘血压125/85mmHg’，因首次测量误差，张三”）。二、常见书写缺陷与改进思路临床中，急诊记录易出现以下问题，需针对性改进：（一）时间记录模糊缺陷：如“晚上来诊，予处理”，未体现具体时间。改进：电子系统自动生成时间戳，手写记录时强制要求精确到分钟（如“19:45患者步行入院，主诉腹痛2小时”）。（二）主观推断替代客观事实缺陷：如“患者病情危重”，无具体指标支撑。改进：培训医护人员“描述性记录”思维，聚焦可观察、可测量的指标（如“心率130次/分，血压80/50mmHg，意识模糊，四肢湿冷”）。（三）关键信息缺失缺陷：遗漏过敏史、既往史（如“患者否认过敏史”未明确记录）。改进：设计急诊病历模板，设置必填项（如过敏史、既往史、主诉时长），系统自动提示未填写项。（四）诊疗记录不全缺陷：如“予抗感染治疗”，未体现具体药物、剂量。改进：建立“诊疗措施核查清单”，确保剂量、途径、时间、疗效观察记录完整（如“18:30予头孢曲松2g静滴（皮试阴性），q12h，观察体温及症状变化”）。三、实例分享：一份规范的急诊记录（急性脑卒中案例）以下为一份符合规范的急诊记录，涵盖“主诉-现病史-查体-辅助检查-诊疗措施-病情变化-交接”全链条：**患者基本信息**姓名：李某某性别：男年龄：62岁就诊时间：2023-11-0514:20主诉：突发右侧肢体无力、言语不清30分钟。**现病史**患者14:00如厕时突发右侧肢体无力（上肢不能抬举，下肢不能站立），伴言语含糊，无头痛、呕吐，无抽搐，家属呼叫120送诊。既往高血压病史10年，血压最高160/100mmHg，未规律服药；否认糖尿病、过敏史。**查体**T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP150/95mmHg，SpO₂98%（空气）。意识清楚，混合性失语，右侧鼻唇沟变浅，右侧肢体肌力上肢2级、下肢3级，右侧巴氏征阳性，左侧肢体肌力5级。**辅助检查**14:30急诊头颅CT（床旁）：未见脑出血征象。14:35指尖血糖：6.2mmol/L。**诊疗措施**1.14:25予阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷300mg口服（签署卒中溶栓知情同意书，家属同意静脉溶栓）。2.14:32启动静脉溶栓（阿替普酶，0.9mg/kg，其中10%静推，剩余90%静滴，开始时间14:32）。3.14:40建立静脉通路，心电监护，每15分钟监测BP、NIHSS评分（当前评分12分）。**病情变化与记录**15:00患者右侧肢体肌力恢复至4级，言语较前清晰，NIHSS评分7分，BP140/90mmHg，无出血征象。**交接记录**15:45患者转神经内科病房，交接内容：溶栓后1小时无出血，肌力4级，NIHSS7分，心电监护示窦性心律，BP138/88mmHg，需继续抗血小板、调脂治疗，监测神经功能及出血风险。（注：此实例通过“时间线+客观指标+诊疗措施”的逻辑，清晰还原救治过程，符合急诊记录“及时、准确、完整”的核心要求。）四、提升急诊记录质量的实践建议（一）分层培训：从“规范意识”到“科研思维”新入职医护：开展“急诊记录工作坊”，通过案例分析、模拟书写强化规范意识（如对比“模糊记录”与“规范记录”的法律风险差异）。高年资人员：聚焦“法律风险与科研价值”，提升记录的严谨性（如如何通过规范记录支撑临床研究数据）。（二）质控闭环：从“事后整改”到“过程管控”建立“三级质控”（医师自查→上级医师审核→质控科抽查），每周发布“缺陷案例通报”（如“本周3份病历遗漏过敏史，需重点整改”），推动问题闭环解决。（三）系统优化：从“人工填写”到“智能辅助”电子病历系统增设：时间自动填充：接诊、处置等关键节点自动生成时间戳。必填项提醒：系统弹窗提示“过敏史、既往史”等未填写项。术语联想库：输入“胸痛”自动弹出“部位、性质、程度、诱因”等提示，减少遗漏。（四）医护协同：从“各自为战”到“无缝衔接”抢救时指定专人记录（如实习医师或护士），主诊医师复核，确保“操作-记录”同步。例如：护士执行用