中医临床病例分析报告范例

中医临床病例分析报告范例一、病例摘要患者张某，女，中年，主诉“胃脘隐痛反复发作半年，加重1周”就诊。现病史：半年前因连续进食生冷油腻后出现胃脘隐痛，时轻时重，未系统治疗；近1周因熬夜劳累后症状加重，伴纳差、餐后腹胀、大便溏薄（日2~3次）、神疲乏力，无呕血黑便。既往史：否认慢性病史。查体：上腹部轻压痛，无反跳痛。舌象：舌淡胖，边见齿痕，苔白腻；脉象：脉细弱。辅助检查：电子胃镜示“慢性浅表性胃炎”，幽门螺杆菌（-）。二、辨证分析（一）病因病机分析患者因饮食不节（生冷油腻）损伤脾胃运化之职，复因劳累耗伤脾气，致脾胃气虚，升降失常。脾气不足则运化无权，水湿不化，湿浊内阻于中焦，气机阻滞故见胃脘隐痛、腹胀；脾失健运则纳差、便溏；气虚推动无力则神疲乏力。舌淡胖有齿痕、苔白腻、脉细弱，均为脾胃虚弱、湿浊内阻之征。（二）中医辨证依据1.症状依据：胃脘隐痛（气虚不荣、湿阻气机）、纳差腹胀（脾虚失运、湿滞气阻）、便溏神疲（脾气不足、清阳不升）。2.体征依据：舌淡胖齿痕、苔白腻（脾虚湿盛），脉细弱（气虚之象）。3.理论依据：《脾胃论》言“脾胃不足，中气下陷，五脏皆无生气”，本案脾胃气虚为本，湿浊内阻为标，符合“虚中夹实”之脾胃病病机特点。三、治疗方案（一）治则治法健脾益气，化湿和中——以补脾胃之本，祛湿浊之标，复脾胃升降之职。（二）方药治疗香砂六君子汤合平胃散加减：党参15g，炒白术12g，茯苓15g，炙甘草6g（四君子汤健脾益气）；木香9g，砂仁6g（后下）（理气和胃，醒脾开胃）；陈皮9g，厚朴9g，苍术12g（平胃散化湿行气，消胀除满）；炒薏苡仁20g（甘淡利湿，兼健脾止泻）。煎服法：每日1剂，清水浸泡30分钟后煎煮，砂仁后下，分早晚两次温服。（三）外治法配合艾灸疗法：选取中脘、足三里（双侧），采用温和灸，每穴灸15分钟，每周3次。中脘为胃之募穴，足三里为胃经合穴，艾灸可温通脾胃阳气，助药力发挥。四、疗效观察（一）短期疗效（1周后）胃脘隐痛频次减少（由每日3~4次减为1~2次），纳食较前增加（每餐可进半碗饭），腹胀减轻（餐后胀感持续时间缩短），大便溏薄改善（日1~2次，质稍稠），神疲略缓。舌淡胖、苔白腻稍减，脉细仍弱。（二）中期疗效（2周后）胃脘隐痛基本消失，纳食正常（每餐一碗饭），腹胀消失，大便成形（日1次），神疲明显好转，可正常家务劳动。舌淡红、胖大减轻，齿痕变浅，苔白微腻，脉细缓。（三）巩固疗效（4周后）诸症消失，饮食、二便如常，精神佳。复查电子胃镜示“慢性浅表性胃炎（轻度）”，舌淡红、苔薄白，脉缓。嘱停药，继以饮食调摄（忌生冷油腻，规律三餐）、适度运动（太极拳）巩固。五、讨论与体会（一）病机把握的关键脾胃病多“虚中夹实”，本案以“虚（脾胃气虚）”为本，“实（湿浊内阻）”为标。临床需辨明虚损程度与实邪性质：若湿浊化热，则苔黄腻、便黏滞，当佐苦寒清热；若湿浊夹寒，则苔白滑、便清冷，当加干姜、益智仁温化。本案湿浊属“寒湿”，故用苍术、厚朴温燥化湿，配伍薏苡仁甘淡利湿，防温燥伤阴，体现“燥润相济”之则。（二）治法方药的启示香砂六君子汤（六君子汤+木香、砂仁）为“健脾理气”经典方，平胃散为“化湿行气”名方，两方合用切中“脾虚湿阻”病机。临床应用时，若兼肝郁（胁痛、嗳气），可加柴胡、白芍疏肝柔肝；若兼胃阴不足（口干、舌红少津），可减苍术、厚朴，加石斛、麦冬养胃阴。（三）调护的重要性脾胃病“三分治，七分养”：饮食上需“忌生冷、节油腻、适温软”，避免再次损伤脾胃；起居上需“避劳累、畅情志”，防止脾虚加重。本案患者后期坚持饮食调摄与适度运动，未再复发，提示“治养结合”是脾胃病愈后防复的核心。结语：本案通过“辨证-立法-选方-调护”的完整中