成人慢性疼痛综合管理指南

成人慢性疼痛综合管理临床实践指南（2024年实用版）慢性疼痛作为全球成年人健康的“隐形枷锁”，影响着数亿人的生活质量与社会功能。不同于急性疼痛的“生理警报”，慢性疼痛（持续超3个月或超出组织自然愈合周期）常伴随神经可塑性改变、心理社会因素叠加，形成复杂的“生物-心理-社会”病理网络。本指南基于循证医学证据与临床实践经验，从评估、干预到长期管理，构建多维度综合策略，助力临床工作者与患者科学应对慢性疼痛。一、核心认知：慢性疼痛的“多维度本质”慢性疼痛并非单一症状，而是涉及伤害感受系统重塑、中枢敏化、心理应激与社会角色适应的综合征。例如，腰椎间盘突出患者的疼痛可能在影像学改善后仍持续存在——其机制与脊髓背角神经元兴奋性增强、大脑痛觉处理区域重构（如前扣带回、岛叶活化异常）相关；同时，抑郁、焦虑等情绪障碍会通过下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）放大疼痛信号，形成“疼痛-情绪”恶性循环。二、精准评估：管理的“导航系统”1.疼痛强度与性质分层强度评估：采用视觉模拟评分（VAS，0-10分）、数字评分法（NRS，0-10分）或面部表情量表（FPS-R），其中NRS更便于患者自我报告（如“静息时2分，活动后6分”）。性质与病因鉴别：伤害性疼痛（如骨关节炎、术后痛）：多为钝痛、胀痛，伴随组织损伤或炎症证据（如CRP升高、关节积液）；神经病理性疼痛（如带状疱疹后神经痛、糖尿病神经病变）：表现为刺痛、电击痛、感觉异常，需结合神经电生理（如肌电图）或皮肤活检（小纤维神经病变）辅助诊断；混合性疼痛（如癌痛、复杂区域疼痛综合征）：兼具上述两类特征，需动态评估占比变化。2.功能与生活质量映射使用SF-36量表（评估躯体功能、社会角色）或WHODAS2.0（世界卫生组织残疾评定量表）量化日常活动受限程度（如“能否独立完成穿衣、上下楼梯？”）。同时关注睡眠障碍（匹兹堡睡眠质量指数PSQI）、情绪状态（PHQ-9抑郁量表、GAD-7焦虑量表）——慢性疼痛患者中约50%合并抑郁/焦虑共病。3.风险预警：药物与心理陷阱阿片类药物风险：通过SOAPP-R量表（阿片类药物风险工具）评估滥用倾向（如既往物质依赖史、心理疾病史）；心理共病风险：若患者存在“灾难化思维”（如“疼痛会让我瘫痪”）、回避社交，需警惕疼痛慢性化，尽早启动心理干预。三、多维度干预：打破“疼痛循环”（一）药物治疗：精准靶向，分层施策1.伤害性疼痛：抗炎与镇痛并重一线药物：对乙酰氨基酚（日剂量≤4g，避免肝损伤）、非甾体抗炎药（NSAIDs，如塞来昔布、依托考昔，需评估心血管/胃肠道风险）；特殊场景：骨关节炎患者可联用外用NSAIDs（如双氯芬酸凝胶）减少系统副作用，术后痛优先选择静脉/口服NSAIDs联合对乙酰氨基酚。2.神经病理性疼痛：调节神经传导一线方案：加巴喷丁（起始300mg/日，逐步滴定至____mg/日）、普瑞巴林（____mg/日，起效更快），或5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs，如度洛西汀____mg/日）；增效策略：联用局部利多卡因贴剂（带状疱疹后神经痛）或肉毒毒素（三叉神经痛），减少口服药剂量。3.中重度疼痛：阿片类药物的“双刃剑”谨慎启动：仅用于NSAIDs/抗惊厥药无效的中重度疼痛（如癌痛、复杂区域疼痛综合征），需签署知情同意书，起始剂量从低（如羟考酮5mg/日），每2-3天滴定一次（如“若NRS≥4，增加前次剂量的25%-50%”）；安全监测：每2周评估便秘（联用乳果糖）、嗜睡、呼吸抑制风险，避免与苯二氮䓬类药物联用。4.辅助用药：打破“共病闭环”抑郁共病者：选择SNRIs（如文拉法辛）或三环类抗抑郁药（TCAs，如阿米替林____mg/日，注意心脏毒性）；睡眠障碍者：短期联用曲唑酮（____mg睡前）或米氮平（15-30mg睡前），兼具镇痛与镇静作用。（二）非药物干预：激活“自我修复”潜能1.物理治疗：从“被动缓解”到“主动康复”急性期：冰敷（急性腰扭伤）、经皮电刺激（TENS，频率100Hz，强度以“麻而不痛”为准）减轻痛觉过敏；慢性期：运动疗法：骨关节炎患者进行“等长肌力训练”（如靠墙静蹲），腰痛患者练习“麦肯基疗法”（腰椎伸展运动），每周3-5次，每次30分钟；超声/冲击波：用于肌腱炎、肌筋膜痛，促进胶原重塑。2.心理干预：重塑“疼痛认知”认知行为疗法（CBT）：通过“疼痛日记”（记录触发因素、应对方式）、“暴露疗法”（逐步增加活动量，打破“活动-疼痛-恐惧”循环），8-12次疗程可显著改善功能；正念减压：每日15分钟正念呼吸，降低杏仁核（情绪中枢）对疼痛的反应性，适合合并焦虑的患者。3.介入治疗：精准阻断“痛觉传导”神经阻滞：如星状神经节阻滞治疗偏头痛，腰椎硬膜外阻滞治疗坐骨神经痛，需在影像引导下实施；脊髓电刺激（SCS）：通过植入电极发放高频电信号（____Hz）“覆盖”痛觉，适用于药物无效的神经病理性疼痛（如幻肢痛）。4.替代疗法：循证与安全平衡针灸：每周2-3次，选择合谷、太冲等“镇痛穴”，对慢性腰痛、纤维肌痛有效（证据等级B）；按摩/瑜伽：由专业人员指导，避免暴力推拿加重椎间盘突出，瑜伽的“猫牛式”“下犬式”可改善脊柱灵活性。四、特殊人群：个体化“疼痛处方”1.老年患者：安全优先，剂量微调药物选择：优先对乙酰氨基酚、外用NSAIDs，避免长效阿片类（如缓释羟考酮），普瑞巴林剂量减半（75mg/日起始）；跌倒预防：阿片类、苯二氮䓬类联用会增加跌倒风险，需联用维生素D（800IU/日）与肌力训练。2.合并慢性病者：跨界协同糖尿病神经病变：严格控糖（HbA1c＜7%）+普瑞巴林+α-硫辛酸（600mg/日）；心血管疾病：选择塞来昔布（COX-2抑制剂）减少消化道出血，但需监测血压（NSAIDs可升高血压2-5mmHg）。3.癌症相关疼痛：WHO三阶梯升级轻度疼痛：NSAIDs±辅助药；中重度疼痛：即释阿片类滴定（如吗啡5-10mg/4h），3天后转为缓释剂型（如吗啡缓释片30mg/12h），骨转移痛联用双膦酸盐（如唑来膦酸）。4.术后慢性疼痛：预防胜于治疗围术期多模式镇痛：术中局麻浸润+术后NSAIDs+对乙酰氨基酚，减少阿片类用量；高危人群筛查：术前存在慢性疼痛、焦虑的患者，术后需早期（2周内）启动心理干预。五、长期管理：随访与动态优化1.随访节奏：“阶梯式”监测急性期（1-2周）：评估药物副作用（如NSAIDs致胃痛、阿片类致便秘）、功能改善（如能否完成日常活动）；稳定期（1-3月）：每1月复诊，调整药物剂量（如普瑞巴林从75mg增至150mg），强化非药物措施（如增加运动频率）；维持期（＞3月）：每3月评估，尝试“药物假期”（如NSAIDs间断使用），探索心理-社会支持（如疼痛互助小组）。2.调整策略：“循证+个体化”若疼痛强度下降≥30%、功能改善，维持方案；若效果不佳，优先调整非药物措施（如更换运动类型），再考虑药物升级（如从加巴喷丁换为普瑞巴林）；出现严重副作用（如阿片类致呼吸抑制），立即停药，改用介入治疗。3.医患协同：“共同决策”模式患者教育：解释“中枢敏化”机制，避免“忍痛=坚强”的误区，鼓励记录“疼痛日记”（包括触发因素、应对方式、情绪变化）；家庭支持：家属需学习“非强化疼痛行为”（如避免过度照顾，鼓励患者参与社交），减少“继发性获益”（如因疼痛获得关注）。六、常见误区与避坑指南1.“疼痛消失才算治愈”：慢性疼痛管理目标是功能改善（如能散步30分钟、重返工作），而非完全无痛，需调整患者预期；2.“中药/偏方更安全”：某些草药（如马兜铃酸类）含肾毒性成分，需警惕肝肾功能损伤；3.“停药=复发”：在疼痛稳定后，可尝试“阶梯减药”（如NSAIDs从每日2次减为1次），观察1-2周，