2025年肝胆外科理论考试及答案

2025年肝胆外科理论考试及答案一、单项选择题（每题2分，共30题，合计60分）1.关于肝段的Couinaud分段法，下列描述正确的是：A.以肝中静脉为界分为左右半肝B.尾状叶为S1段C.左外叶上段为S3段D.右前叶下段为S5段答案：B2.肝细胞癌患者血清AFP升高的诊断阈值通常为：A.>20ng/mLB.>100ng/mLC.>200ng/mLD.>400ng/mL答案：D3.胆道出血最常见的病因是：A.肝癌破裂B.肝内胆管结石并感染C.肝动脉瘤破裂D.医源性胆道损伤答案：B4.腹腔镜胆囊切除术（LC）中，Calot三角的解剖标志不包括：A.胆囊管B.肝总管C.胆总管D.胆囊动脉答案：C5.肝门部胆管癌（Klatskin瘤）的典型临床表现是：A.右上腹绞痛伴发热B.无痛性进行性黄疸C.突发上消化道出血D.肝大伴肝区叩痛答案：B6.肝移植术后早期最常见的胆道并发症是：A.胆道狭窄B.胆漏C.胆管结石D.胆道感染答案：B7.门静脉高压症患者脾切除术后，血小板计数通常在术后多久达到峰值：A.1-3天B.3-7天C.7-14天D.14-21天答案：C8.关于肝海绵状血管瘤的影像学特征，错误的是：A.B超表现为高回声结节，边界清晰B.CT增强扫描呈“早出晚归”强化模式C.MRIT2加权像呈“灯泡征”D.DSA可见肿瘤染色，无动静脉瘘答案：B（正确为“慢进慢出”）9.急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）的关键治疗措施是：A.大剂量广谱抗生素B.抗休克治疗C.紧急胆道减压D.保肝支持治疗答案：C10.肝癌患者行肝动脉化疗栓塞（TACE）的禁忌证不包括：A.门静脉主干完全癌栓B.Child-PughC级C.肿瘤体积占肝脏体积>70%D.肝肾功能正常答案：D11.肝切除术后发生肝衰竭的最主要病理基础是：A.剩余肝体积不足B.术中大出血C.术后感染D.门静脉血栓形成答案：A12.胆总管探查术后放置T管的主要目的是：A.预防胆管狭窄B.引流胆汁，降低胆道压力C.观察胆汁性状D.支撑胆道答案：B13.关于胰腺假性囊肿与真性囊肿的鉴别，关键在于：A.囊壁是否有上皮细胞B.囊肿是否与胰管相通C.囊肿大小D.临床表现答案：A14.胆囊腺肌症的典型影像学表现是：A.胆囊壁局限性或弥漫性增厚，可见Rokitansky-Aschoff窦B.胆囊内强回声伴声影，可移动C.胆囊壁菜花样隆起，血流丰富D.胆囊缩小，壁钙化呈“瓷胆囊”答案：A15.肝门部胆管癌Bismuth-Ⅳ型的定义是：A.肿瘤位于肝总管，未侵犯左右肝管汇合部B.肿瘤侵犯左右肝管汇合部，未侵犯左右肝管C.肿瘤侵犯右肝管或左肝管D.肿瘤侵犯左右肝管答案：D16.肝硬化患者行肝切除的安全阈值通常为：A.剩余肝体积（FLR）>30%B.FLR>40%C.FLR>50%D.FLR>60%答案：B（Child-PughA级且无明显门脉高压时）17.关于肝包虫病的治疗，错误的是：A.首选手术切除B.术中需用高渗盐水浸泡囊腔C.合并感染时可行外引流术D.所有患者均需术前口服阿苯达唑答案：D（仅囊型包虫病需术前3天开始）18.腹腔镜肝切除术的禁忌证是：A.直径<5cm的肝S2段血管瘤B.肝功能Child-PughB级C.肝硬化合并门脉高压症D.肝右叶后段（S7）直径10cm的肝癌答案：C（严重门脉高压易出血）19.胆囊癌最常见的病理类型是：A.腺癌B.鳞癌C.腺鳞癌D.神经内分泌癌答案：A20.门静脉高压症患者出现上消化道出血，首选的急诊止血方法是：A.三腔二囊管压迫B.内镜下食管静脉曲张套扎（EVL）C.TIPS（经颈静脉肝内门体分流术）D.急诊贲门周围血管离断术答案：B21.肝外伤按AAST分级，Ⅳ级损伤的定义是：A.肝实质裂伤深度>3cm，长度>10cmB.肝实质内血肿>50%肝叶体积，或破裂的血肿C.肝静脉或肝后下腔静脉损伤D.肝组织离断>50%肝叶答案：B22.关于胆管癌的分子靶向治疗，目前研究最深入的靶点是：A.EGFRB.FGFR2融合C.HER2D.ALK答案：B23.肝移植受者的绝对禁忌证是：A.年龄>70岁B.人类免疫缺陷病毒（HIV）感染C.严重心、肺、肾等多器官功能衰竭D.未控制的精神疾病答案：C24.胆总管下段结石合并急性胰腺炎的治疗原则是：A.立即行胆囊切除+胆总管探查B.先保守治疗，待胰腺炎缓解后2-4周手术C.急诊ERCP取石+鼻胆管引流D.先抗休克治疗，再手术答案：C25.肝癌患者行射频消融（RFA）的最佳适应证是：A.单个肿瘤直径≤5cm，或≤3个肿瘤直径≤3cmB.肿瘤直径>5cm，无血管侵犯C.门静脉主干癌栓D.肝外转移答案：A26.肝脓肿最常见的致病菌是：A.大肠杆菌B.金黄色葡萄球菌C.克雷伯杆菌D.厌氧菌答案：A27.胆囊结石患者出现Mirizzi综合征的机制是：A.结石嵌顿于胆囊管，压迫肝总管B.结石进入胆总管引起梗阻C.胆囊炎症波及肝门部D.胆囊癌侵犯肝总管答案：A28.肝切除术中控制出血的“第一肝门阻断法”（Pringle法）的安全阻断时间（常温下）为：A.15-20分钟B.30-40分钟C.45-60分钟D.60-90分钟答案：A29.关于胰腺囊腺瘤与囊腺癌的鉴别，最有价值的检查是：A.肿瘤标志物（CA19-9）B.增强CT/MRIC.囊液细胞学检查D.超声内镜（EUS）答案：C30.肝门部胆管癌术前评估中，判断是否可行根治性切除的关键是：A.肿瘤是否侵犯门静脉或肝动脉B.黄疸程度C.肝功能分级D.患者年龄答案：A二、简答题（每题8分，共5题，合计40分）1.简述肝门部胆管癌的Bismuth-Corlette分型及各型手术策略。答：Bismuth-Corlette分型基于肿瘤侵犯肝管汇合部及左右肝管的范围：Ⅰ型：肿瘤位于肝总管，未侵犯左右肝管汇合部；手术行肝外胆管切除+胆肠吻合。Ⅱ型：肿瘤侵犯左右肝管汇合部，未侵犯左右肝管；需切除汇合部及肝外胆管，行左右肝管-空肠吻合。Ⅲa型：肿瘤侵犯右肝管；需切除右肝管、汇合部及肝外胆管，行左肝管-空肠吻合。Ⅲb型：肿瘤侵犯左肝管；需切除左肝管、汇合部及肝外胆管，行右肝管-空肠吻合。Ⅳ型：肿瘤侵犯左右肝管；需行扩大肝切除（如右半肝+尾状叶切除）联合胆管切除，并行肝内胆管-空肠吻合。2.列举肝切除术后肝衰竭（PHLF）的危险因素及预防措施。答：危险因素：①剩余肝体积（FLR）不足（<40%肝硬化/Child-PughB级或<30%非肝硬化）；②肝硬化程度（Child-Pugh评分≥7分）；③术前肝功能异常（如胆红素>34μmol/L、INR>1.5）；④术中大量失血（>2000mL）或输血；⑤肿瘤侵犯大血管；⑥术后感染或胆道并发症。预防措施：①术前评估FLR（CT/MRI体积测量），必要时行门静脉栓塞（PVE）增加FLR；②优化肝功能（保肝治疗、纠正低蛋白血症）；③术中精细操作，减少肝缺血（控制Pringle阻断时间≤15分钟，或采用间歇性阻断）；④术后密切监测肝功能（胆红素、INR、凝血功能），维持循环稳定，预防感染。3.急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）的诊断标准及治疗原则。答：诊断标准（参考2018年东京指南）：①胆道梗阻证据（黄疸、影像学显示胆管扩张/结石/肿瘤）；②全身炎症反应（体温>38℃或<36℃，WBC>12×10⁹/L或<4×10⁹/L）；③器官功能障碍（低血压、意识改变、血乳酸>2mmol/L）。治疗原则：①紧急胆道减压（首选ERCP取石+鼻胆管引流，无法ERCP时选择PTCD或腹腔镜/开腹胆管切开取石+T管引流）；②抗休克治疗（补液、血管活性药物维持血压）；③广谱抗生素（覆盖革兰阴性菌、厌氧菌，如三代头孢+甲硝唑）；④支持治疗（纠正电解质紊乱、保肝、营养支持）；⑤感染控制后处理原发病（如胆囊切除、胆管狭窄修复）。4.门静脉高压症的外科治疗原则及术式选择。答：治疗原则：①针对上消化道出血的预防和治疗；②脾功能亢进的改善；③顽固性腹水的处理。术式选择：（1）出血期急诊手术：首选贲门周围血管离断术（止血确切，保留门脉血流）；肝功能差（Child-PughC级）者可选择TIPS。（2）择期手术：①断流术（如Sugiura术）：适用于肝功能较好（Child-PughA/B级）、以出血为主要表现者；②分流术（如门腔分流、脾肾分流）：适用于高动力循环状态、反复出血且断流术后复发者；③断流+分流联合术：减少术后再出血和肝性脑病风险；④肝移植：终末期肝病（如肝硬化失代偿）的根本治疗。5.简述肝癌的多学科综合治疗（MDT）模式及各阶段治疗选择。答：MDT模式由肝胆外科、肿瘤内科、介入科、放射科、病理科等多学科专家组成，根据肿瘤分期（BCLC）、肝功能、患者体能状态制定个体化方案。各阶段治疗选择：（1）极早期（BCLC0期）：单个肿瘤≤2cm，无血管侵犯，首选肝切除或RFA（效果相当）。（2）早期（BCLCA期）：单个肿瘤≤5cm或≤3个肿瘤≤3cm，肝功能Child-PughA/B级，首选肝切除（5年生存率50%-70%）；无法手术者选择RFA、微波消融或肝移植（符合米兰标准）。（3）中期（BCLCB期）：多结节肿瘤，无血管侵犯/转移，首选TACE（控制肿瘤生长，延长生存期）；部分患者可联合靶向治疗（如仑伐替尼）或免疫治疗（PD-1抑制剂）。（4）晚期（BCLCC期）：血管侵犯或肝外转移，以系统治疗为主：①靶向治疗（索拉非尼、仑伐替尼）；②免疫联合治疗（如阿替利珠单抗+贝伐珠单抗）；③局部治疗（如放疗、粒子植入）控制寡转移灶。（5）终末期（BCLCD期）：以支持治疗为主（镇痛、营养支持），改善生活质量。三、病例分析题（20分）患者男性，65岁，乙肝病史30年，肝硬化5年（Child-PughA级）。主诉：右上腹隐痛2月，加重伴乏力1周。查体：肝肋下2cm，质硬，无明显压痛；脾肋下1cm；无腹水。实验室检查：HBsAg(+)，HBV-DNA1.2×10⁴IU/mL，AFP850ng/mL，ALT56U/L，AST48U/L，总胆红素22μmol/L，INR1.2，血小板85×10⁹/L。上腹部增强CT：肝右叶（S7）见一5cm×4.5cm占位，动脉期明显强化，门脉期廓清，边界不清，侵犯右肝静脉分支；余肝内未见其他结节，门静脉主干无癌栓。问题：1.该患者的初步诊断及依据。（5分）2.需与哪些疾病鉴别？（5分）3.制定治疗方案并说明理由。（10分）答案：1.初步诊断：肝细胞癌（BCLCB期），乙肝肝硬化（Child-PughA级），慢性乙型肝炎（HBV活跃复制）。依据：①乙肝肝硬化病史；②AFP显著升高（>400ng/mL）；③增强CT示肝右叶占位，符合“快进快出”典型肝癌强化模式；④肿瘤直径5cm，侵犯右肝静脉分支（血管侵犯），无肝外转移（BCLC分期需结合血管侵犯，原BCLCA期为单个肿瘤无血管侵犯，此患者因侵犯肝静脉分支应归为C期？需修正：根据2022年BCLC更新，血管侵犯（如肝静脉分支）属于C期）。2.鉴别诊断：①肝内胆管癌：多无HBV感染背景，AFP正常，CT强化呈“延迟强化”，CA19-9可能升高；②肝转移癌：多有原发肿瘤病史（如结直肠癌），CT示“牛眼征”，AFP正常；③肝血管瘤：CT增强呈“慢进慢出”强化，MRIT2加权像“灯泡征”；④肝硬化再生结节：AFP正常，增强CT无明显强化；⑤肝脓肿：多有发热、WBC升高，CT示环形强化，中心低密度。3.治疗方案及理由：（1）抗病毒治疗：立即启动恩替卡韦或替诺福韦（HBV-DNA>2000IU/mL需抑制病毒复制，降低术后肝炎活动风险）。（2）肿瘤分期再评估：完善胸部CT、骨扫描排除肝外转移（目前CT未提示，需确认）；超声内镜评估腹腔淋巴结。（3）治疗选择：患者为BCLCC期（血管侵犯），但肝功能Child-PughA级，体能状态良好（ECOG0-1分），可行以下方案：①手术切除：虽侵犯右肝静脉分支，但肿瘤局限于S7段，剩余肝体积（FLR）评估（CT测量剩余肝体积占比）。若FLR>40%（肝硬化患者安全阈值），可尝试解剖性右后叶切除（S6+S7），术中需注意处理肝静脉分支，避免癌栓脱落。术后辅助TACE（清除微小转移灶）。②若FLR不足或患