心理健康咨询来访者信息采集表模板

心理健康咨询来访者信息采集表模板在心理健康咨询工作中，来访者信息采集表是建立专业服务关系的基础工具。它不仅承载着来访者的基本背景、心理诉求与社会支持等核心信息，更通过标准化的信息整合，为咨询师提供全面的评估视角，同时保障咨询过程的伦理合规与隐私安全。本文将从临床实践需求出发，提供一套兼具专业性与实用性的信息采集表模板设计框架，并解析各模块的应用逻辑。一、基本信息模块：建立安全的初始联结此模块的核心是在保护隐私的前提下，获取来访者的基础特征与联络信息，为后续服务提供身份识别与安全保障。1.身份与人口学信息姓名：可提供“常用名”或“咨询用化名”选项（尊重来访者隐私偏好）性别：男/女/其他（可注明具体表述）年龄：区间（如20-25岁、40-45岁）或具体数字（避免过于精确的出生日期）职业：当前职业（如教师、自由职业者、待业）、职业状态（在职/离职/学生）教育程度：小学/初中/高中/大专/本科/硕士及以上2.联络与紧急支持联系方式：优先提供非即时通讯工具（如邮箱、备用电话，避免强制采集手机号）紧急联系人：姓名、关系（如父母、伴侣、好友）、有效联系方式（需来访者明确授权使用场景，如危机干预）二、背景与主诉模块：追溯问题的“来龙去脉”通过梳理成长经历、症状发展与核心诉求，帮助咨询师理解问题的形成背景与当下困境。1.成长背景与重大事件家庭结构：核心家庭（父母+子女）/单亲家庭/重组家庭/其他（可简要说明，如“与祖父母共同生活”）教养方式：可用来访者语言描述“父母对您的要求与支持风格”（如“严格要求成绩，情感支持较少”），或选择类型（权威型/放任型/专制型/忽视型）成长关键事件：如亲人离世、学业挫折、人际冲突、迁居等（注明事件时间与对心理状态的影响程度，如“18岁时父亲去世，长期感到孤独”）2.心理困扰的发展轨迹现病史：核心症状：情绪（如“持续感到焦虑/悲伤/易怒”）、认知（如“注意力难以集中/反复纠结某件事”）、行为（如“回避社交/过度进食”）的具体表现持续时间：“近1个月/3个月/半年/1年以上”触发因素：如压力事件、人际关系变化、躯体疾病等（可多选，如“职场变动+亲密关系矛盾”）既往史：心理相关：是否曾接受心理咨询/治疗（机构/流派/时长，如“某机构认知行为治疗，持续3个月”）、是否被诊断为心理疾病（如抑郁、焦虑症，需来访者自愿披露）躯体相关：是否有慢性疾病（如高血压、甲状腺疾病）、近期重大躯体不适（如失眠、慢性疼痛）三、心理与行为评估模块：捕捉当下的心理状态通过结构化问题快速评估情绪、认知、行为模式，为初步干预提供方向。1.情绪与认知状态情绪自评：焦虑水平：“近两周，您感到紧张、坐立不安的频率：几乎每天/经常/有时/很少/无”抑郁倾向：“近两周，您感到情绪低落、失去兴趣的频率：几乎每天/经常/有时/很少/无”认知模式：归因风格：“当遇到失败时，您更倾向认为是：自己能力不足/外部环境问题/运气不好”思维反刍：“您会反复思考过去的负面事件吗：总是/经常/有时/很少/从不”2.行为与生活习惯日常功能：睡眠质量（“入睡困难/易醒/早醒/睡眠充足”）、饮食变化（“食欲大增/减退/无变化”）、工作/学习效率（“明显下降/略有影响/无影响”）成瘾行为：是否依赖酒精、烟草、药物或网络（“频率：每天/每周数次/每月数次/很少”）四、社会支持系统模块：识别康复的“外部资源”社会支持是心理康复的重要保障，此模块聚焦来访者的人际网络与可用资源。1.家庭支持家庭关系质量：“与父母/伴侣/子女的关系：亲密/一般/紧张/疏远”支持程度：“当您遇到困难时，家人能提供的帮助：情感支持为主/实际帮助为主/两者都有/很少得到支持”2.社交与社会资源社交网络：“日常联系密切的朋友数量：0-2人/3-5人/5人以上”、“主要社交圈（如同事、同学、兴趣团体）”社会资源：是否有可求助的社区组织、公益机构、宗教团体（如“有/无/不确定”）五、知情同意与隐私声明模块：筑牢伦理底线此模块明确咨询双方的权利与义务，保障来访者的知情同意权与隐私安全。1.咨询性质说明“您即将接受的心理咨询服务，旨在通过专业对话帮助您探索心理困扰、提升心理适应能力。咨询效果受双方投入程度、问题复杂性等因素影响，无法承诺‘彻底解决’所有问题。”2.保密原则与例外“您的个人信息与咨询内容将严格保密，仅在以下情况例外：①您存在自伤/伤人的现实风险；②法律要求披露（如涉及儿童虐待、司法调查）。”3.来访者权利“您有权随时终止咨询、要求解释咨询技术、在符合伦理的前提下查阅个人咨询记录（需提前申请）。”4.签名与日期来访者签名：__________日期：____年____月____日六、模板使用与优化建议1.个性化适配针对儿童/青少年：增加“最喜欢的游戏/动画角色”“最近的小成就”等问题，降低防御心理；针对职场人群：补充“工作压力来源（如KPI、人际关系、职业发展）”等针对性问题。2.隐私与数据安全纸质版采集表需单独存放于带锁文件柜，电子数据需加密存储（如使用机构专属云盘）；避免在公开场合（如候诊区）要求来访者填写敏感信息。3.动态信息更新建议每3-6个月（或咨询阶段转换时）重新采集或补充信息，跟踪心理状态变化（如“近一个月，您的焦虑水平是否有变化：加重/减轻/无变化”）。结语心理健康咨询的信息采集，本质是“以尊重为前提的信