妊娠期糖尿病管理指南

演讲人：日期:妊娠期糖尿病管理指南CATALOGUE目录01定义与诊断02风险评估与筛查03血糖控制策略04药物治疗方案05监测与并发症防治06分娩与产后管理01定义与诊断GDM基本概念妊娠期特有代谢异常妊娠期糖尿病（GDM）是指妊娠期间首次出现或被发现的糖代谢异常，通常发生于妊娠中晚期，与胎盘激素引起的胰岛素抵抗密切相关。与孕前糖尿病的区别GDM需与孕前已存在的糖尿病（1型或2型）区分，后者称为“糖尿病合并妊娠”，其管理策略和风险等级显著不同。流行病学特征GDM发病率随年龄、肥胖、家族史等因素上升，亚洲人群尤为高发，需结合地域特点制定筛查策略。筛查与诊断标准两步法筛查流程多数指南推荐先进行50g葡萄糖负荷试验（非空腹1小时血糖≥7.8mmol/L为初筛阳性），阳性者再行75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT）。030201国际诊断阈值差异WHO采用空腹≥5.1mmol/L或1小时≥10.0mmol/L或2小时≥8.5mmol/L；而美国糖尿病协会（ADA）部分沿用更严格的Carpenter-Coustan标准。早期筛查指征针对高危人群（如BMI≥30、既往GDM史），建议妊娠早期直接进行OGTT以排除孕前未诊断的糖尿病。分类标准解析与其他妊娠高血糖状态的关联基于病理机制的亚型根据血糖水平分为轻度（仅1项OGTT异常）和重度（多项异常或空腹血糖≥5.3mmol/L），后者需更积极干预。可分为以空腹血糖升高为主的“胰岛素分泌缺陷型”和以餐后血糖升高为主的“胰岛素抵抗型”，治疗侧重点不同。需鉴别妊娠期显性糖尿病（OGTT达到非妊娠糖尿病标准）及一过性高血糖，其远期糖尿病风险及母婴结局差异显著。123严重程度分层02风险评估与筛查高危因素识别年龄与体重因素孕妇年龄≥35岁、孕前BMI≥25kg/m²或妊娠期体重增长过快（尤其孕早期增重＞5kg）为独立危险因素，需重点关注糖代谢异常风险。01既往病史与家族史既往有妊娠期糖尿病史、巨大儿分娩史（新生儿出生体重≥4kg）、多囊卵巢综合征病史者风险显著增高；糖尿病家族史（尤其一级亲属）可使患病风险提升3-5倍。妊娠相关指标异常本次妊娠发现胎儿大于孕周、羊水过多（AFI≥25cm）或反复尿糖阳性者，需警惕潜在糖代谢紊乱可能。代谢综合征特征存在高血压（≥140/90mmHg）、高密度脂蛋白胆固醇降低（＜1.0mmol/L）或甘油三酯升高（≥1.7mmol/L）等代谢异常表现时，应提前启动血糖监测。020304推荐孕24-28周先行50g葡萄糖负荷试验（GCT），1小时血糖≥7.8mmol/L者需进一步进行75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT），空腹及服糖后1、2小时血糖阈值分别为5.1、10.0、8.5mmol/L。两步法筛查策略确诊患者需每周监测空腹及餐后2小时血糖，采用末梢血糖仪检测时应确保仪器校准，同时每4-6周复查糖化血红蛋白（HbA1c）评估长期控制水平。动态监测方案对于存在多项高危因素者，应在首次产检时即完成空腹血糖检测（FPG≥5.6mmol/L需考虑诊断），并在孕中期重复OGTT确认。高危人群早期筛查010302筛查方法流程分娩后6-12周需复查75gOGTT，此后每3年筛查1次，因妊娠期糖尿病妇女未来发生2型糖尿病风险较常人增高7倍。产后随访机制04风险分层管理仅1项高危因素且OGTT轻度异常者，可通过医学营养治疗（MNT）控制，每日碳水化合物摄入量控制在175-210g，分3次主餐+2-3次加餐，配合每周≥150分钟中等强度运动。合并2项以上高危因素或OGTT两项指标超标者，需启动血糖监测+胰岛素治疗预案，空腹血糖目标＜5.3mmol/L，餐后1小时＜7.8mmol/L，2小时＜6.7mmol/L。既往妊娠期糖尿病史合并本次妊娠FPG＞7.0mmol/L者，应立即开始基础-餐时胰岛素方案，配合动态血糖监测（CGM），并提前至孕32周起每周胎儿超声评估生长趋势。对于多囊卵巢综合征合并妊娠期糖尿病患者，需注意同时纠正高雄激素血症和胰岛素抵抗，二甲双胍治疗需持续至哺乳期结束。低风险组管理中风险组干预高风险组强化管理特殊人群处理03血糖控制策略优先选择全谷物、豆类、非淀粉类蔬菜等低GI食物，避免精制糖和高GI碳水化合物，以减缓餐后血糖波动。需结合膳食纤维摄入，每日建议25-30克。饮食管理原则低升糖指数（GI）食物选择采用“三餐两点”模式，将每日总热量分配为早餐20%、午餐30%、晚餐30%，加餐各10%。避免空腹时间过长，防止酮症风险。分餐制与热量分配每餐需包含优质蛋白（如鱼类、瘦肉、鸡蛋），占总热量15%-20%；脂肪以不饱和脂肪酸为主（如橄榄油、坚果），限制饱和脂肪摄入。蛋白质与健康脂肪搭配运动干预指南有氧运动推荐每周至少150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳），每次持续20-30分钟，运动时心率控制在最大心率的60%-70%（最大心率=220-年龄）。抗阻训练辅助每周2-3次抗阻训练（如弹力带、哑铃），重点锻炼大肌群，每次8-10个动作，每组重复10-15次，以增强胰岛素敏感性。运动安全注意事项避免空腹运动，运动前后监测血糖；若血糖<3.9mmol/L或>13.9mmol/L需暂停运动。妊娠中晚期避免仰卧位运动和高冲击活动。自我监测技巧每日至少监测4次血糖（空腹+三餐后2小时），血糖目标值为空腹≤5.3mmol/L、餐后2小时≤6.7mmol/L。若血糖不稳定需增加监测次数。血糖监测频率与时机使用标准化表格记录血糖值、饮食内容、运动量及胰岛素用量，定期分析血糖波动规律，及时调整管理方案。数据记录与分析晨起空腹检测尿酮体，若阳性需评估是否因热量摄入不足或胰岛素缺乏所致，并联系医生调整治疗方案。酮体监测与应对04药物治疗方案个体化剂量调整选择腹部（避开脐周）、大腿或上臂作为注射部位，定期轮换以防止脂肪增生；需培训孕妇掌握正确的注射角度（4mm/5mm针头可垂直注射）和注射后停留时间（至少10秒）。注射技术指导血糖监测配合胰岛素治疗期间需每日监测空腹及餐后2小时血糖，目标值为空腹≤5.3mmol/L、餐后2小时≤6.7mmol/L，并根据血糖波动调整方案。根据孕妇的血糖监测结果、孕周及体重变化动态调整胰岛素剂量，通常起始剂量为0.1-0.2U/kg/d，分次注射（如基础+餐前胰岛素），需避免夜间低血糖风险。胰岛素应用规范二甲双胍的有限应用虽为B类药物且可通过胎盘，但可能用于胰岛素抵抗显著的孕妇（尤其PCOS合并妊娠糖尿病），需权衡利弊；初始剂量500mg/d，最大不超过2000mg/d，需监测乳酸酸中毒风险。格列本脲的争议性使用部分研究显示其可有效控制血糖且胎盘透过率低，但可能增加新生儿低血糖和巨大儿风险，建议仅用于胰岛素不可及且严格知情同意后。其他药物禁忌磺脲类（除格列本脲外）、SGLT-2抑制剂等均因安全性证据不足或潜在致畸性禁用，强调妊娠期口服药需在内分泌专科医生指导下使用。口服药物选择治疗目标设定血糖控制核心指标空腹血糖目标3.3-5.3mmol/L，餐后1小时≤7.8mmol/L，餐后2小时≤6.7mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）建议控制在＜5.5%以减少胎儿畸形风险。体重管理要求根据孕前BMI制定增重计划（如正常BMI孕妇增重11-16kg），避免过度增重加重胰岛素抵抗，需联合营养师制定个性化膳食方案。胎儿监测标准每4-6周超声评估胎儿生长（尤其腹围增速）、羊水量及脐血流，孕32周后加强监护以防突发胎儿窘迫或巨大儿（预估体重＞4000g需评估分娩方式）。05监测与并发症防治产前监测频率糖化血红蛋白（HbA1c）检测每2-3个月检测一次，反映近8-12周平均血糖水平，理想值应控制在＜6.0%，以降低胎儿畸形和巨大儿风险。03尿酮体筛查每周检测尿酮体，尤其对严格控制饮食或出现呕吐症状的孕妇，以防酮症酸中毒影响胎儿发育。0201血糖监测方案妊娠期糖尿病患者需每日监测空腹及餐后2小时血糖，目标值为空腹血糖≤5.3mmol/L、餐后2小时血糖≤6.7mmol/L。对于胰岛素治疗者，需增加睡前血糖监测以避免夜间低血糖风险。超声检查妊娠18-22周需进行胎儿结构筛查，评估是否存在先天性畸形；28周后每4周复查一次，监测胎儿生长速度及羊水量，警惕巨大儿或胎儿生长受限。胎儿健康评估胎心监护（NST）妊娠32周起每周进行无应激试验，评估胎儿宫内安危；若合并血管病变或血糖控制不佳，需提前至28周并增加监测频率。脐动脉血流多普勒针对血糖控制不良或合并高血压的孕妇，通过脐血流阻力指数（S/D值）预测胎盘功能，预防胎儿缺氧。妊娠期高血压防治严格控糖同时监测血压，补充钙剂（每日1.2-1.5g）及小剂量阿司匹林（适用于高风险人群），降低子痫前期发生率。感染风险管控加强会阴护理及泌尿系统监测，妊娠期高血糖易继发念珠菌感染或尿路感染，需及时干预以避免早产或胎膜早破。产后糖尿病筛查分娩后6-12周行75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT），明确糖代谢是否恢复正常，此后每3年复查一次，预防2型糖尿病发生。并发症预防措施06分娩与产后管理分娩时机决策剖宫产指征根据孕妇血糖控制情况、胎儿发育状态及并发症风险（如子痫前期、巨大儿等）综合评估，通常建议妊娠38-39周分娩；若血糖控制不佳或存在其他高危因素，可考虑提前至37周。多学科协作剖宫产指征若胎儿预估体重≥4500克或孕妇合并严重血管病变，建议选择性剖宫产以降低产伤风险；自然分娩需密切监测产程中母婴血糖及胎儿状况。产科、内分泌科及新生儿科需联合制定分娩计划，确保分娩时血糖稳定（目标范围4-7mmol/L），并备好胰岛素泵等应急方案。产后随访要点血糖复测时间节点产后6-12周行75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT），重新评估糖代谢状态；若结果异常，需每1-3年复查以早期发现2型糖尿病。心理与生活方式干预提供产后抑郁筛查及心理咨询，指导合理膳食与运动（如每周150分钟中等强度运动），降低远期糖尿病风险。哺乳期血糖管理鼓励母乳喂养，但需注意哺乳可能引发低血糖，建议监测血糖并调整胰岛素剂量；避免使用口服降糖药（如