急诊科休克护理流程

演讲人：日期:急诊科休克护理流程CATALOGUE目录01初步评估与识别02基础生命支持措施03病因分析与干预04进阶治疗实施05持续监测与调整06过渡与后续护理01初步评估与识别生命体征快速筛查立即测量患者心率和血压，休克早期可能出现代偿性心率增快（>100次/分）或血压下降（收缩压<90mmHg），需结合毛细血管再充盈时间（>2秒提示灌注不足）综合判断。心率与血压监测01通过AVPU量表（警觉、语言、疼痛、无反应）判断意识水平，烦躁或嗜睡可能为脑灌注不足的早期表现。意识状态评估03观察呼吸频率（正常12-20次/分）和血氧饱和度（SpO₂<94%提示低氧血症），快速性呼吸或低氧可能提示失血性休克或脓毒性休克。呼吸频率与氧饱和度02检查四肢末梢是否湿冷、苍白或发绀，皮肤花斑提示微循环障碍，常见于分布性休克（如感染性休克）。皮肤温度与颜色04休克类型初步判断结合病史（如创伤、呕血）和体征（颈静脉塌陷、尿量<0.5ml/kg/h），快速识别失血或脱水导致的循环容量不足。低血容量性休克心电图（如ST段抬高）和肺部湿啰音提示心肌梗死或心力衰竭，需床旁超声评估心功能。心源性休克若伴发热、感染灶或血管扩张表现（如暖休克），需考虑脓毒症或过敏性休克，需紧急抗感染或肾上腺素治疗。分布性休克010302突发呼吸困难、颈静脉怒张可能为肺栓塞或心包填塞，需立即影像学确认并解除梗阻。梗阻性休克04紧急呼叫团队响应启动多学科团队（MDT）通过院内急救系统（如蓝色代码）呼叫麻醉科、ICU及专科医师，明确分工（如气道管理、静脉通路建立）。优先处理流程按ABC（气道、呼吸、循环）原则，确保气管插管设备、中心静脉导管包及升压药物（如去甲肾上腺素）随时可用。实时信息传递护士需简明汇报关键数据（如乳酸值>4mmol/L、血压趋势），避免重复检查延误治疗。后续支持准备提前联系血库备血（针对失血性休克）或安排CT/MRI检查（疑似肺栓塞或颅内病变）。02基础生命支持措施气道管理与氧疗气道分泌物清理定时吸痰保持气道清洁，对痰液黏稠者可采用雾化吸入或气道湿化治疗，减少继发感染风险。高流量氧疗支持根据患者氧合情况选择鼻导管、面罩或无创通气，严重低氧血症时需考虑气管插管及机械通气，维持SpO₂≥90%。开放气道技术采用仰头抬颏法或推颌法确保气道通畅，必要时使用口咽或鼻咽通气道辅助，避免舌后坠或分泌物阻塞。循环支持与液体复苏血管活性药物应用在容量复苏后仍存在低血压时，按需使用多巴胺、去甲肾上腺素等药物提升血压，同时监测血流动力学变化。03初始复苏推荐使用等渗晶体液（如生理盐水或乳酸林格液），大出血患者可联合胶体液或血液制品维持有效循环血量。02晶体液与胶体液选择快速建立静脉通路优先选择大口径外周静脉或中心静脉置管，确保液体和药物快速输注，必要时行骨髓内输液。01基础监测设备启动持续生命体征监测连接心电监护仪实时观察心率、血压、呼吸及SpO₂，设置异常值报警阈值以便及时干预。有创血流动力学监测对重症休克患者实施动脉置管监测实时血压，必要时通过中心静脉压（CVP）或超声评估容量状态。实验室指标动态追踪定期检测血气分析、乳酸、电解质及凝血功能，指导液体复苏和器官功能支持策略调整。03病因分析与干预常见休克原因排查低血容量性休克快速评估患者是否存在大量失血、严重脱水或体液丢失（如烧伤、腹泻），通过血压、心率及皮肤黏膜状态判断循环容量不足程度。02040301分布性休克重点识别感染性休克（如脓毒症）、过敏性休克或神经源性休克，监测体温、白细胞计数及血管阻力变化以区分类型。心源性休克排查急性心肌梗死、严重心律失常或心肌病等心脏泵功能衰竭因素，结合心电图、心肌酶谱及超声心动图明确病因。梗阻性休克检查肺栓塞、心包填塞或张力性气胸等机械性梗阻因素，通过影像学（如CT肺动脉造影）或床旁超声快速确诊。针对性诊断测试执行实验室检查立即完成血常规、血气分析、乳酸水平及凝血功能检测，评估组织灌注不足和代谢性酸中毒的严重程度。01影像学评估根据疑似病因选择胸片、腹部超声或CT扫描，明确是否存在内脏破裂、主动脉夹层或感染灶等关键病变。血流动力学监测通过中心静脉压（CVP）、肺动脉楔压（PAWP）或脉搏指示连续心输出量（PiCCO）技术量化循环状态，指导液体复苏策略。微生物学检查对疑似感染性休克患者采集血培养、痰培养或尿液培养，早期识别病原体以调整抗生素方案。020304初步药物治疗方案优先选择晶体液（如生理盐水或平衡盐溶液）快速输注，必要时补充胶体液或血液制品以纠正低血容量。容量复苏管理抗感染治疗糖皮质激素与抗过敏措施在充分液体复苏后仍存在低血压时，使用去甲肾上腺素或多巴胺维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg，改善器官灌注。对感染性休克患者经验性覆盖广谱抗生素（如碳青霉烯类联合万古霉素），并在获得培养结果后针对性调整。过敏性休克患者立即肌注肾上腺素，并静脉给予氢化可的松和抗组胺药物以抑制过度免疫反应。血管活性药物应用04进阶治疗实施根据休克类型及血流动力学参数选择血管活性药物，心源性休克优先使用多巴胺，而分布性休克可选用去甲肾上腺素以提升外周血管阻力。血管活性药物应用多巴胺与去甲肾上腺素选择需通过有创动脉压监测实时调整药物剂量，避免过量导致组织缺血或心律失常，同时监测尿量及乳酸水平评估灌注改善情况。剂量滴定与监测对难治性休克可联合使用血管加压素或肾上腺素，但需警惕叠加效应引发的心肌耗氧量增加或内脏血管收缩风险。联合用药策略红细胞输注指征大量输血时按比例补充新鲜冰冻血浆和血小板，纠正凝血功能障碍，同时监测INR和纤维蛋白原水平指导成分输血。血浆与血小板应用输血反应处理流程配备标准化预案应对发热、过敏或溶血反应，立即停止输注并给予抗组胺药、激素或肾上腺素等紧急干预。严格遵循血红蛋白阈值（如＜7g/dL），结合患者氧合指标及活动性出血情况，避免不必要的输注以减少感染和免疫反应风险。血液制品输注管理器官功能支持策略采用肺保护性通气策略，设置低潮气量（6-8mL/kg）及适当PEEP，避免呼吸机相关性肺损伤，同时维持PaO2＞60mmHg。机械通气参数优化对合并急性肾损伤伴严重代谢性酸中毒或高钾血症患者，尽早启动CRRT，调整置换液配方以纠正电解质紊乱。肾脏替代治疗时机心源性休克患者可考虑IABP或ECMO支持，需团队评估置管指征及并发症风险，维持MAP＞65mmHg以保证终末器官灌注。循环辅助装置应用05持续监测与调整生理参数动态跟踪持续追踪心率、血压、中心静脉压及毛细血管充盈时间，评估组织灌注是否充分，及时调整血管活性药物用量。循环系统监测通过血氧饱和度、动脉血气分析及呼吸频率监测氧合状态，必要时调整氧疗方案或机械通气参数。定期评估意识状态、瞳孔反应及格拉斯哥昏迷评分，警惕脑灌注不足或颅内压升高风险。呼吸功能评估记录每小时尿量、血肌酐及乳酸水平，识别早期肾损伤或代谢性酸中毒，指导液体复苏策略。肾功能与代谢指标01020403神经系统观察根据血压回升速度、尿量增加及乳酸清除率判断液体治疗有效性，避免过度或不足复苏。通过监测平均动脉压变化及末梢循环改善情况，动态调整多巴胺、去甲肾上腺素等药物输注速率。结合体温趋势、炎症标志物（如降钙素原）及病原学结果，评估抗感染方案是否需升级或降阶梯。针对机械通气、血液净化等干预措施，定期复查相关指标（如氧合指数、肌酐清除率）以验证支持效果。治疗反应评估液体复苏效果分析血管活性药物滴定抗生素治疗反馈器官支持疗效并发症早期预警通过序贯器官衰竭评分（SOFA）动态评估各系统功能，预警多器官衰竭趋势。多器官功能障碍（MODS）识别对高风险患者（如凝血功能障碍）实施质子泵抑制剂预防性用药，定期胃液潜血试验监测。应激性溃疡预防关注氧合指数进行性下降及双肺浸润影，提前采取肺保护性通气策略。急性呼吸窘迫综合征（ARDS）预判监测血小板计数、纤维蛋白原及D-二聚体水平，发现异常及时启动抗凝治疗。弥散性血管内凝血（DIC）筛查06过渡与后续护理转诊或住院准备病情评估与分级根据患者生命体征、实验室检查结果及休克类型（如低血容量性、心源性、分布性等），明确转诊或住院的优先级，确保重症患者优先处理。医疗团队协调与接收科室（如ICU、心内科、普外科等）提前沟通患者病情、治疗方案及特殊需求，确保无缝衔接，避免延误救治。设备与药品准备检查转运所需的监护仪、氧气装置、急救药品（如血管活性药物、抗心律失常药）是否齐全，确保转运途中患者安全。病情解释与心理支持详细告知后续可能进行的操作（如插管、手术）风险及替代方案，确保家属充分理解并签署相关文件。知情同意书签署后续护理指导提供出院后饮食、活动、用药等注意事项的书面材料，并安排随访计划，确保家庭护理的连续性。用通俗语言向家属说明休克病因、当前治疗措施及预后，缓解焦虑情绪，同时强调配合