急性呼吸窘迫综合征护理流程

演讲人：日期:急性呼吸窘迫综合征护理流程CATALOGUE目录01早期识别与评估02呼吸支持管理03循环系统监护04感染控制措施05并发症预防06康复与转出标准01早期识别与评估临床症状快速筛查需重点筛查肺炎、脓毒症、创伤、误吸等高危诱因，结合患者病史进行综合判断。原发病关联性评估早期可伴随意识改变、皮肤花斑、尿量减少等，需警惕全身炎症反应综合征（SIRS）进展为ARDS。多器官功能障碍前兆血氧饱和度持续低于90%（未吸氧状态下），且常规氧疗难以纠正，提示可能存在肺泡-毛细血管膜损伤。低氧血症表现患者常表现为呼吸急促（＞30次/分）或呼吸费力，伴鼻翼扇动、三凹征等，需结合病史排除其他呼吸系统疾病。呼吸频率异常血气分析关键指标氧合指数（PaO₂/FiO₂）01≤300mmHg为诊断阈值，≤200mmHg提示重度ARDS，需动态监测以评估病情进展及机械通气效果。肺泡-动脉氧分压差（A-aDO₂）02显著增大（＞50mmHg）反映肺内分流增加，是评估肺换气功能障碍的重要指标。酸碱平衡紊乱03早期因代偿性过度通气可出现呼吸性碱中毒（pH＞7.45，PaCO₂＜35mmHg），晚期合并代谢性酸中毒提示预后不良。乳酸水平04＞2mmol/L提示组织灌注不足，需结合血流动力学监测判断是否存在休克或微循环障碍。影像学诊断标准胸部X线特征双肺弥漫性浸润影（非心源性），需与心衰、肺水肿鉴别，必要时行肺部超声辅助诊断。CT检查指征早期可表现为磨玻璃样改变，后期进展为实变影，CT有助于评估肺可复张性及指导俯卧位通气策略。超声动态评估床旁肺部超声（BLUE方案）可快速识别肺水肿、实变及胸腔积液，尤其适用于转运困难的重症患者。影像学演变规律病变通常在24-48小时内快速进展，需每12-24小时复查影像以监测病情变化及并发症（如气压伤）。02呼吸支持管理无创通气应用指征早期干预避免病情恶化对于高碳酸血症型呼吸衰竭（如COPD合并ARDS）或心源性肺水肿患者，无创通气可改善氧合并降低呼吸肌负荷，需密切监测血气分析和呼吸动力学指标。禁忌症评估禁用于意识障碍、血流动力学不稳定、气道分泌物过多或面部创伤患者，避免延误有创通气时机。轻中度低氧血症患者适用于PaO₂/FiO₂比值在150-300mmHg之间且呼吸频率<25次/分的患者，通过面罩或鼻罩提供持续气道正压（CPAP）或双水平正压通气（BiPAP），减少气管插管需求。030201有创机械通气参数设置吸呼比与频率调节采用反比通气（I:E1:1-1:2）延长吸气时间改善氧合，呼吸频率设为12-20次/分，必要时联合镇静肌松以降低人机对抗。最佳PEEP滴定通过氧合法或静态压力-容积曲线确定个体化PEEP（通常5-15cmH₂O），以改善肺泡复张并避免过度膨胀，需结合血流动力学监测调整。小潮气量策略设定潮气量为6-8mL/kg（理想体重），平台压≤30cmH₂O，以减少呼吸机相关性肺损伤（VILI），同时维持PaCO₂在允许性高碳酸血症范围（pH≥7.25）。需由医生、护士、呼吸治疗师共同参与，提前评估患者管路固定情况，使用翻身垫或专用俯卧位床垫，避免气管导管脱出或压疮发生。俯卧位通气操作要点体位转换团队协作俯卧后立即复查血气，调整PEEP和FiO₂，持续监测SpO₂、气道压及中心静脉压，每2小时检查面部、胸部等骨突处皮肤。通气与循环监测每日维持俯卧位12-16小时，若PaO₂/FiO₂持续>150mmHg（FiO₂≤60%）或影像学改善，可逐步转为仰卧位通气。每日持续时间与终止标准03循环系统监护血流动力学监测方法肺动脉导管（Swan-Ganz导管）应用直接获取肺动脉楔压（PAWP）、心输出量（CO）等数据，综合评估左心功能及肺循环阻力，但需严格掌握适应症以降低并发症风险。03经颈内静脉或锁骨下静脉置管测量右心房压力，结合其他指标判断血容量状态及右心功能，需注意呼吸机正压通气对结果的干扰。02中心静脉压（CVP）监测有创动脉血压监测通过桡动脉或股动脉置管实时监测血压波形及数值，精确评估心脏后负荷与组织灌注压，尤其适用于血流动力学不稳定的患者。01限制性液体复苏通过被动抬腿试验（PLR）或每搏量变异度（SVV）监测预测容量反应性，避免盲目补液导致容量过负荷。动态容量反应性评估利尿剂阶梯式应用优先选用袢利尿剂（如呋塞米），从小剂量开始逐渐调整，同时监测电解质及肾功能，维持尿量＞0.5ml/kg/h。在保证组织灌注的前提下严格控制液体入量，采用晶体液为主、胶体液为辅的补液方案，每日液体负平衡目标为500-1000ml，以减轻肺水肿。液体平衡管理策略血管活性药物使用规范去甲肾上腺素首选原则作为一线血管加压药，初始剂量0.05-0.1μg/kg/min，通过α受体激动作用提升平均动脉压（MAP）至≥65mmHg，需经中心静脉给药以减少外渗风险。多巴酚丁胺的协同应用在合并心功能不全时以2-20μg/kg/min剂量泵入，选择性激动β1受体增强心肌收缩力，需持续监测心率及心律失常风险。血管扩张药物谨慎使用对肺动脉高压患者可静脉泵注前列环素或吸入一氧化氮（NO），但需同步监测体循环血压避免低灌注。04感染控制措施病原学标本采集流程严格遵循无菌技术规范，采集痰液、血液或肺泡灌洗液等标本时需穿戴防护装备，避免污染。标本应置于无菌容器中，标注患者信息后立即送检，确保检测准确性。标准化采集操作针对疑似混合感染病例，需同步采集呼吸道、血液及尿液标本，提高病原体检出率。采样时间建议在抗生素使用前或发热高峰期，以提升阳性率。多部位联合采样标本采集后需在2小时内送至微生物实验室，若延迟需冷藏保存。实验室应优先处理危重患者标本，缩短报告出具时间。快速转运与处理抗生素使用监护要点个体化用药方案基于病原学结果、药敏试验及患者肝肾功能调整抗生素种类、剂量和疗程。初始治疗可经验性选用广谱抗生素，48小时后根据疗效评估调整。治疗药物浓度监测对万古霉素、氨基糖苷类等治疗窗窄的药物，需定期监测血药浓度，避免毒性反应或疗效不足。同时关注患者电解质平衡及肾功能变化。耐药性防控限制碳青霉烯类等高等级抗生素的使用，避免频繁更换药物。定期评估感染指标（如PCT、CRP），及时降阶梯治疗以减少耐药风险。器械相关感染防控中心静脉导管护理置管时采用最大无菌屏障，每日评估导管必要性。敷料选择透明半透膜，渗血或污染时及时更换。严格手卫生并采用氯己定消毒皮肤。呼吸机管路管理每日检查呼吸机回路密闭性，冷凝水需及时倾倒并避免逆流。管路每周更换一次，污染时立即更换。使用湿热交换器（HME）减少细菌定植。导尿管相关尿路感染预防严格掌握留置指征，保持引流系统密闭。每日清洁尿道口，尽早拔管。对长期留置者可采用抗菌涂层导管，降低生物膜形成风险。05并发症预防动态监测气道压力参数持续关注峰值气道压、平台压及平均气道压变化，通过呼吸机波形分析识别气压伤早期征象，及时调整通气策略。评估肺顺应性变化采用床旁肺力学监测技术，结合血气分析结果，判断肺组织机械特性改变对气压伤风险的影响。影像学辅助诊断定期进行胸部影像学检查，重点观察肺间质气肿、纵隔气肿等气压伤特征性表现，建立多学科会诊机制。气压伤风险监测机械预防措施标准化基于出血风险评估系统，选择低分子肝素或普通肝素进行抗凝，监测凝血功能及血小板计数，预防HIT发生。药物预防个体化早期康复干预在血流动力学稳定后实施被动关节活动训练，结合体位管理方案，促进静脉回流，降低血液淤滞风险。规范使用梯度压力弹力袜及间歇充气加压装置，每日检查器械适配性及皮肤完整性，记录下肢周径变化。深静脉血栓预防方案根据胃肠道出血风险评估量表，选择性使用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂，维持胃内pH>4。胃黏膜保护剂应用早期启动低渗性肠内营养，通过鼻肠管匀速输注，维持肠道屏障功能，减少细菌移位风险。肠内营养支持策略建立胃液潜血试验每日筛查制度，结合血红蛋白动态监测，构建多参数预警模型。出血征象监测体系应激性溃疡防护措施06康复与转出标准呼吸功能恢复评估血气分析指标稳定需监测动脉血氧分压（PaO₂）、二氧化碳分压（PaCO₂）及氧合指数（PaO₂/FiO₂），确保数值持续处于安全范围，无明显波动。自主呼吸能力测试肺顺应性改善通过逐步降低呼吸机支持参数（如PSV模式压力或PEEP水平），观察患者能否维持有效通气及氧合状态。通过呼吸力学监测评估肺顺应性恢复情况，结合胸部影像学检查确认肺水肿或渗出性病变吸收程度。123脱机训练阶段划分初步适应阶段在呼吸机辅助下逐步减少支持力度，同步进行间歇性自主呼吸训练，每日累计脱机时间不超过4小时。强化耐受阶段实现24小时连续自主呼吸，通过咳嗽能力测试和痰液清除效率评估，确保气道保护功能达标。延长脱机时间至8-12小时/日，重点监测呼吸频率、心率