2025版中风急性期症状护理关注点解读

2025版中风急性期症状护理关注点解读演讲人：日期:目录CATALOGUE急性期临床特征意识障碍护理要点运动功能障碍管理言语与吞咽障碍护理并发症预防重点症状监测与记录01急性期临床特征黄金救治时间窗界定血管再通关键期从症状出现至完成血管内治疗或溶栓的最佳时段，需在专业评估后快速干预以最大限度挽救缺血半暗带脑组织。多学科协作流程建立急诊科、神经内科、影像科联动机制，通过绿色通道缩短检查、诊断及治疗决策时间，确保时间窗内完成关键操作。个体化时间调整根据患者基础疾病、侧支循环状态及影像学特征，动态评估可延长或缩短理论时间窗，需结合灌注成像等高级评估手段。突发单侧肢体无力或瘫痪，常见于面部、上肢及下肢，伴随肌张力异常和腱反射亢进，符合脑血管支配区定位特征。运动功能障碍表现为失语（运动性、感觉性或混合性）、构音不清，或出现注意力、定向力、记忆力等高级皮层功能损害。语言及认知障碍同向偏盲、复视或眩晕伴共济失调，提示后循环缺血可能，需警惕脑干或小脑梗死风险。视觉与平衡异常神经功能缺损典型表现生命体征波动特点血压代偿性升高急性期常见收缩压显著上升，为维持脑灌注压的生理反应，但需警惕恶性高血压导致脑水肿或出血转化风险。体温调节障碍下丘脑损伤或感染并发症可引起中枢性高热或体温过低，需通过物理降温或升温措施维持核心体温稳定。呼吸节律异常延髓受累者可出现潮式呼吸、长吸式呼吸等中枢性呼吸模式，需密切监测血氧饱和度并备好气道管理设备。02意识障碍护理要点格拉斯哥评分动态监测评分标准系统化应用严格按照格拉斯哥昏迷评分（GCS）的眼球运动、语言反应和肢体运动三大维度进行逐项评估，确保数据采集的准确性和可比性。030201动态追踪病情变化每2小时记录一次评分结果，重点观察瞳孔对光反射、疼痛刺激反应等细微变化，及时发现颅内压增高或脑疝前兆。多学科协作解读联合神经科医师、重症护士共同分析评分趋势，对评分骤降患者立即启动CT复查和神经外科会诊流程。体位优化管理床旁常备气管插管套件、口咽通气道及便携式吸痰装置，对血氧饱和度持续低于90%者实施经鼻高流量氧疗。高级气道技术准备分泌物清除方案每30分钟评估一次痰液潴留情况，采用振动排痰仪结合手法叩背，对深部痰栓使用纤维支气管镜肺泡灌洗。采用30°头高脚低位配合颈部中立位，既可降低颅内压又能保持气道轴向对齐，需使用专用体位垫固定头部。气道通畅维持策略躁动行为安全干预环境适应性改造移除病床周边锐器，安装防跌落护栏及软包处理，保持24小时柔光照明以减少昼夜节律紊乱。药物镇静阶梯疗法采用五点式棉质约束带时每15分钟检查末梢循环，同步进行肢体被动活动预防深静脉血栓形成。首选右美托咪定静脉泵注维持RASS评分-1~0分，对持续性躁动联合小剂量喹硫平口服。约束器具规范使用03运动功能障碍管理肢体肌力分级评估标准化分级体系采用国际通用的Lovett肌力分级标准（0-5级），通过抗重力、抗阻力等测试量化患者上肢、下肢及躯干的肌肉力量，为康复计划制定提供客观依据。精细化分区评估针对不同关节（如肩、肘、腕、髋、膝、踝）进行独立肌群测试，识别特定肌肉群的功能障碍，避免整体评估的局限性。动态评估与记录需在患者入院24小时内完成首次评估，后续每周至少复查1次，重点关注肌力变化趋势，及时调整康复干预强度。早期体位摆放规范环境适配性调整床垫硬度需适中，床头抬高不超过30°，患侧肢体避免长时间受压，必要时使用减压垫或悬吊装置保护骨突部位。定时体位轮换机制每2小时协助患者更换体位（仰卧、健侧卧、患侧卧交替），预防压疮及关节挛缩，夜间需保持30°侧卧位以减少误吸风险。抗痉挛体位设计患侧上肢保持肩关节前伸、肘腕伸展、手指张开，下肢髋膝微屈、踝关节中立位，利用枕头或支具维持姿势，抑制异常运动模式。黄金期干预原则根据患者肌张力分级（Ashworth量表）调整活动幅度，高张力关节（如手指、踝）需增加活动频次至每日3-4次，配合冰敷降低痉挛。个性化强度调控多维度活动组合除常规屈伸运动外，需加入旋转、对角线运动模式（如PNF技术），增强关节囊韧带弹性，预防冻结肩等继发并发症。发病后48小时内即开始每日2次、每次15-20分钟的被动关节活动，涵盖所有轴向关节（从近端到远端），动作需缓慢匀速，避免疼痛触发。关节被动活动频率04言语与吞咽障碍护理洼田饮水试验标准化操作确保患者处于坐位或半卧位，头部保持中立位，准备30ml温开水及专用量杯，评估前需确认患者意识清醒且无严重呼吸困难。试验前准备分级标准执行结果记录与反馈严格遵循Ⅰ级（5秒内一次喝完无呛咳）至Ⅴ级（无法完成饮水或频繁呛咳）分级标准，记录呛咳次数、饮水耗时及声音变化等细节。详细记录试验结果并标记异常表现（如延迟吞咽、声音嘶哑），及时将结果反馈至多学科团队以调整护理方案。误吸风险预防措施体位管理进食时采用30°-45°半卧位，餐后保持体位30分钟以上，床头需抬高以降低反流风险。夜间睡眠建议侧卧位。食物性状调整根据吞咽功能评估结果选择糊状、泥状或增稠液体，避免颗粒状、黏性过高或需咀嚼的食物，必要时采用专用增稠剂。监护与应急准备进食全程需专人监护，备齐吸引装置及急救药品，护理人员需掌握海姆立克急救法及紧急气道处理流程。语言康复介入时机在生命体征稳定后48小时内完成语言功能筛查（如波士顿诊断性失语症检查），确定失语类型及严重程度。针对运动性失语优先开展发音训练，感觉性失语侧重听觉理解练习，混合型失语需制定个性化综合康复计划。指导家属掌握简单交流技巧（如手势辅助、图片沟通板使用），每周进行家庭训练效果评估并调整康复强度。早期筛查启动阶梯式干预策略家庭参与机制05并发症预防重点卒中相关性肺炎筛查早期识别高危因素重点关注吞咽功能障碍、意识障碍及长期卧床患者，通过床旁吞咽功能评估（如洼田饮水试验）结合影像学检查，筛查潜在误吸风险。多学科协作干预联合呼吸科、康复科制定个性化排痰方案，包括体位引流、振动排痰仪使用及雾化吸入治疗，减少肺部感染发生率。病原学监测与抗生素管理定期采集痰培养标本，依据药敏结果精准选用抗生素，避免广谱抗生素滥用导致的耐药性。根据患者下肢周径选择合适压力等级（通常15-20mmHg），每日穿戴时间需达18小时以上，注意观察皮肤受压情况。梯度压力弹力袜应用通过周期性充气-放气循环模拟肌肉泵作用，促进下肢静脉回流，治疗频次建议每日2次、每次30分钟。间歇充气加压装置使用在生命体征稳定后48小时内启动被动关节活动度训练，逐步过渡到主动踝泵运动，增强腓肠肌收缩功能。早期康复训练介入深静脉血栓物理预防压力性损伤风险评估每班次进行评分（感知能力、活动度、营养状态等6维度），对≤12分患者启动翻身计划（Q2h体位变换）。Braden量表动态评估在骶尾部、足跟等骨突处粘贴5cm厚敷料，分散剪切力并减少摩擦，同时维持微环境湿度平衡。高密度泡沫敷料防护联合营养科制定高蛋白饮食方案（每日1.2-1.5g/kg），补充维生素C、锌等伤口愈合必需营养素。营养支持策略优化06症状监测与记录评估上下肢肌力及协调性，注意观察是否存在偏瘫或肌张力异常现象。运动功能检测通过命名测试、复述能力和阅读理解等维度，系统记录失语类型及严重程度。语言功能检查01020304包括清醒程度、定向力和指令执行能力，需详细记录患者对时间、地点和人物的认知状态。意识水平评估包括浅感觉（痛温觉）和深感觉（位置觉）的完整检查流程。感觉功能测试NIHSS评分记录节点出入量平衡监测标准静脉输液管理严格计算晶体液与胶体液输入比例，每小时记录输液速度及总入量。尿液排出监测使用精密尿袋测量每小时尿量，特别注意尿色、比重及沉淀物性状变化。胃肠引流记录对留置胃管患者需分次记录引流液性质、PH值及隐血试验结果。隐性失水估算通过呼吸频率、体温及创面渗出情况综合计算非