【外科学9版】第41章胰腺

作者:苗毅单位:南京医科大学第一附属医院第四十一章

胰腺疾病第一节解剖生理概要第二节胰腺炎外科学（第9版）85%原发在头颈部

—

鼻咽癌/甲状腺癌锁骨上窝—

多在胸腹部尤左锁骨上淋巴结—

胃肠道、胰腺癌

—

经胸导管GodputthepancreasinthebackbecauseHedidnotwantsurgeonsmessingwithit.

“上帝之所以把

胰腺

藏在背部，就是不希望

外科医生

去惹它”解剖生理概要第一节外科学（第9版）一、解剖结构胰头、颈、体、尾钩突主胰管（Wirsung管）Vater壶腹副胰管胰管的解剖关系外科学（第9版）二、血供动脉血供:胃十二指肠动脉-胰十二指肠上动脉

肠系膜上动脉-胰十二指肠下动脉脾动脉-胰背动脉、胰大动脉、胰尾动脉静脉血流：与动脉伴行胰腺的毗邻和血供外科学（第9版）三、胰腺外分泌功能主要包括胰蛋白酶、糜蛋白酶、弹性蛋白酶、胰淀粉酶、胶原酶、羧基肽酶、核糖核酸酶、脱氧核糖核酸酶、胰脂肪酶、胰磷脂酶等。

胰消化酶胰腺炎——急性胰腺炎第二节外科学（第9版）“急性胰腺炎是所有与腹腔内脏相关疾病中最可怕的。其突然起病，接着是无穷无尽的痛苦，最终病人也难逃一死的命运，使之成为最可怕的灾难。“

B.Moynihan（1865—1936）外科学（第9版）一、概述常见的急腹症:胰腺水肿——胰腺坏死80%～95%的病人症状较轻，支持治疗多可自限10%～15%发展为重症胰腺炎外科学（第9版）二、病因胆道疾病饮酒十二指肠液返流代谢性疾病医源性因素药物创伤胰腺血循环障碍肿瘤其他外科学（第9版）三、临床表现腹痛腹胀恶心、呕吐腹膜炎体征其他外科学（第9版）四、诊断实验室检查胰酶测定诊断性腹腔穿刺液其他项目（白细胞、高血糖、肝功能异常、低血钙、C反应蛋白）影像学诊断腹部B超增强CT——最具诊断价值的影像学检查MRI——与CT类似外科学（第9版）四、诊断急性胰腺炎CT表现外科学（第9版）四、诊断急性胰腺炎合并坏死CT表现外科学（第9版）五、诊断标准临床上符合以下3项特征中的2项，即可诊断为急性胰腺炎：（1）与急性胰腺炎临床表现相符合的腹痛（2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍（3）符合急性胰腺炎的影像学改变外科学（第9版）六、改良Marshall评分系统

01234呼吸(PaO2/FiO2)＞400301～400201～300101～200≤100肾脏(血肌酐，μmol/l)≤134135～169170～310311～439＞439循环(收缩压，mmHg)＞90＜90输液有应答＜90输液无应答＜90pH＜7.3＜90pH＜7.2外科学（第9版）影响急性胰腺炎预后的临床指标

入院早期指标入院后48h内年龄＞55岁血球压积减少＞10%血糖＞11mmol/L血钙＜2.0mmol/LLDH＞350IU/L动脉氧分压＜8kPaWBC＞16×109/LBE＞4mmol/LSGOT＞120IU/LBUN＞1.8mmol/L48h液体丢失＞6L少于以上3项指标的病人临床死亡率为1%左右，具有3～4项者死亡率为18%；具有5～6项者死亡率为50%；而具有7～9项者死亡率达90%外科学（第9版）七、并发症局部并发症急性胰周液体积聚胰腺假性囊肿急性坏死物积聚包裹性坏死胸腔积液、胃流出道梗阻、消化道瘘、腹腔或消化道出血、脾静脉或门静脉血栓形成、坏死性结肠炎全身并发症外科学（第9版）七、并发症急性胰腺炎合并假性囊肿外科学（第9版）七、并发症急性胰腺炎合并出血外科学（第9版）八、急性胰腺炎治疗的历史演变201120102013201220141886—19291960-1970s1990s1930—19501970—1980s2000s早期手术简单引流胰腺切除保守为主延期手术非手术治疗清创引流微创清创引流治疗演进外科学（第9版）八、急性胰腺炎治疗非手术治疗禁食、胃肠减压补液、防治休克镇痛解痉抑制胰腺分泌营养支持抗生素治疗中药治疗外科学（第9版）八、急性胰腺炎手术治疗急性腹膜炎不能排除其它急腹症时伴胆总管下端梗阻或胆道感染者合并肠穿孔、大出血或胰腺假性囊肿胰腺和胰周坏死组织继发感染外科学（第9版）九、预后——死亡率急性水肿性胰腺炎<2%胰腺炎合并无菌性坏死<10%胰腺炎合并感染性坏死50%胰腺炎——慢性胰腺炎第二节外科学（第9版）一、定义慢性胰腺炎是各种病因引起胰腺组织和功能不可逆改变的慢性炎症性疾病。基本病理特征包括胰腺实质慢性炎症损害和间质纤维化、胰腺实质钙化、胰管扩张及胰管结石等改变。临床主要表现为反复发作的上腹部疼痛和胰腺内、外分泌功能不全外科学（第9版）二、病因病因—表现—发病率东西方差别酒精性多见症状以疼痛为主结石、酒精性、遗传、热带性多见以胰管结石、胰管梗阻为主外科学（第9版）三、临床症状四联症腹痛体重下降糖尿病脂肪泻慢性胰腺炎临床症状外科学（第9版）四、诊断粪便检查B超腹部X线平片CTMRCPERCP慢性胰腺炎CT表现外科学（第9版）四、诊断慢性胰腺炎大体标本外科学（第9版）五、治疗原则

去除病因，控制疼痛，纠正改善胰腺内外分泌功能不全，防治并发症非手术治疗内镜治疗外科治疗戒烟、戒酒饮食结构调整营养支持补充外源性胰酶制剂控制血糖三阶梯镇痛药物应用AIP的糖皮质激素治疗ESTEST+ESWL鼻胆管和鼻胰管引流胰管胆管支架植入假性囊肿引流EUS-神经节阻滞胰管引流术Partington胰腺切除术联合术式Beger／Frey／Izbicki／Berne并发症的手术治疗外科学（第9版）六、慢性胰腺炎手术治疗的循征Beger = Frey = Bern作者:张太平单位:北京协和医院第四十一章

胰腺疾病第三节胰腺囊性疾病第四节胰腺癌和壶腹周围癌第五节胰腺神经内分泌肿瘤重点难点熟悉了解掌握胰腺假性囊肿的概念、诊断和治疗胰腺囊性疾病的分类胰腺囊性肿瘤、先天性真性囊肿和潴留性囊肿胰腺囊性疾病第三节1.概念：由胰腺上皮和（或）间质组织形成的肿瘤或非肿瘤性（单发或多发的肿瘤样）含囊腔的病变2.近年来检出率明显提高3.分类：临床上分为非肿瘤性和肿瘤性病变外科学（第9版）一、概述分类疾病名称非肿瘤性病变胰腺假性囊肿先天性真性囊肿潴留性囊肿肿瘤性病变（胰腺囊性肿瘤）浆液性囊腺瘤黏液性囊腺瘤导管内乳头状黏液瘤实性假乳头状肿瘤外科学（第9版）二、胰腺假性囊肿（一）病因和发病机制1.最常见的胰腺囊性病变，多继发于急慢性胰腺炎和胰腺损伤2.形成原因是胰液外溢积聚，刺激胰腺周围组织及器官的浆膜形成纤维包膜，因囊内壁无上皮细胞，故称假性囊肿3.多位于胰体尾部外科学（第9版）二、胰腺假性囊肿（二）临床表现和诊断1.临床表现：胰腺炎或上腹部外伤后，上腹逐渐膨隆；腹胀，恶心、呕吐；有时在上腹部可触及半球形、光滑、不移动、囊性感的肿物；体积大者可产生压迫症状、合并出血；囊肿继发感染后可形成脓肿，合并感染时有发热和触痛2.诊断：超声或CT/MRI外科学（第9版）二、胰腺假性囊肿（三）治疗原则1.保守治疗：对于无症状或合并症以及除外恶性者，建议保守治疗2.外科治疗：常用外科治疗方法包括内引流术、外引流术和胰腺假性囊肿切除术适应证出现出血、感染、破裂、压迫等并发症出现腹痛、黄疸等症状合并胰管梗阻或与主胰管相通多发性囊肿与胰腺囊性肿瘤鉴别困难连续随访观察，影像学检查提示囊肿不断增大

胰腺多发囊肿囊肿与胰腺的关系1.多见于中老年女性，多数无症状2.可出现压迫症状、上腹部疼痛不适或腹部肿物3.诊断：主要依靠影像学检查，包括CT和MRI，良恶性鉴别困难4.近年出现了胆道光纤子母镜系统、激光共聚焦显微内镜、超声内镜下造影等技术，有助于术前鉴别胰腺囊性肿瘤的良恶性5.治疗绝大部分为良性，临床上仅需密切观察对于有症状、有恶变倾向及临床不能鉴别良恶性的PCNs，需手术治疗外科学（第9版）三、胰腺囊性肿瘤胰腺浆液性囊腺瘤胰腺癌和壶腹周围癌第四节重点难点熟悉了解掌握胰腺癌和壶腹周围癌的临床表现和诊断方法胰腺癌和壶腹周围癌治疗原则胰腺癌和壶腹周围癌手术方式1.发病隐匿，进展迅速，预后极差，5年生存率小于8％2.40岁以上好发，男性略多于女性3.胰腺癌包括胰头癌（70%～80%）、胰体尾部癌，90％的胰腺癌为导管腺癌（一）特点外科学（第9版）一、胰腺癌外科学（第9版）一、胰腺癌（二）临床表现1.上腹疼痛、不适是常见的首发症状2.黄疸是胰头癌最主要的临床表现，多数由胰头癌压迫或浸润胆总管所致，呈进行性加重3.可伴消化道症状：如食欲不振、腹胀、消化不良、腹泻或便秘。常伴消瘦、乏力、体重下降黄疸1.血清生化学检查（1）早期可有血、尿淀粉酶的一过性升高（2）胆道梗阻时，血清总胆红素和直接胆红素升高2.免疫学检查（1）包括CA19-9、CA24-2、CEA等（2）CA19-9最常用于辅助诊断和术后随访（三）实验室检查外科学（第9版）一、胰腺癌外科学（第9版）1.胰腺薄层扫描增强CT及三维重建：首选影像学检查手段2.MRI或磁共振胆胰管造影（MRCP）3.内镜超声（EUS）、ERCP4.PET-CT5.细针穿刺细胞学检查（FNA）6.其他：腹部超声、经皮肝穿刺胆道造影（PTC）（四）影像学检查一、胰腺癌胰腺癌CT外科学（第9版）一、胰腺癌胰腺癌胆管改变（双管征）MRCP：胰管、胆管扩张根据胰腺癌与周围血管及远处转移情况，分为：可切除性胰腺癌、可能切除性胰腺癌及不可切除性胰腺癌（五）可切除性评估外科学（第9版）一、胰腺癌（六）治疗原则1.可切除性胰腺癌，手术切除是最有效的治疗方法，常用的手术方式包括胰头十二指肠切除术2.可能切除性胰腺癌，建议先行新辅助治疗3.不可切除性胰腺癌，可行姑息性手术治疗或辅助治疗1.主要包括壶腹癌、胆总管下端癌和十二指肠癌2.手术切除率和5年生存率都明显高于胰头癌3.组织类型主要是腺癌，其次为乳头状癌、黏液癌等（一）特点外科学（第9版）二、壶腹周围癌（二）诊断1.临床症状：常表现为黄疸、消瘦和腹痛2.实验室及影像学检查：与胰头癌基本相同（三）治疗原则1.手术治疗为主，行Whipple手术或PPPD

2.不能切除病人可行姑息性手术胰腺神经内分泌肿瘤第五节1.胰腺神经内分泌肿瘤（pNENs）约占原发性胰腺肿瘤的3%2.包括功能性和无功能性pNENs3.常见的功能性pNENs包括胰岛素瘤和胃泌素瘤外科学（第9版）一、概述胰岛素瘤肿瘤名称细胞类型分泌激素临床表现恶性比例（%）常见类型胰岛素瘤B胰岛素低血糖<10胃泌素瘤G胃泌素难治性消化性溃疡和腹泻（Zollinger-Ellison综合征）60～90罕见类型胰高血糖素瘤A胰高血糖素糖尿病，坏死性游走性红斑50～80血管活性肠肽瘤（VIP瘤）D1VIP水样性腹泻、低钾、低胃酸（Verner-Morrison综合征）＞70生长抑素瘤D生长抑素高血糖、脂肪泻、胆结石40～70外科学（第9版）二、功能性胰腺神经内分泌肿瘤分类功能性胰腺神经内分泌肿瘤分类分级核分裂指数（10HPF）aKi-67阳性指数（%）bG1，低级别＜2＜3G2，中级别2～203～20G3，高级别＞20＞20外科学（第9版）三、胰腺神经内分泌肿瘤分级a:至少计数50个高倍视野；b：使用MIBl抗体胰腺神经内分泌肿瘤分级外科学（第9版）四、胰腺神经内分泌肿瘤TNM分期（AJCC第8版）T分期原发肿瘤N分期区域淋巴结M分期远处转移Tx

无法评估原发肿瘤Nx

无法评估区域淋巴结M0

无远处转移T1

肿瘤局限于胰腺，最大径＜2cmN0

无区域淋巴结转移M1

有远处转移T2

肿瘤局限于胰腺，最大径介于2～4cmN1

有区域淋巴结转移M1a

转移灶局限于肝脏T3

肿瘤局限于胰腺，最大径＞4cm；肿瘤侵犯十二指肠或胆管M1b至少一处肝外转移灶（肺、卵巢、非区域性转移淋巴结、腹膜、骨）T4

肿瘤侵犯邻近器官（胃、脾、结肠、肾上腺）或大血管壁（腹腔动脉或肠系膜上动脉）M1c

既有肝转移也有肝外转移胰腺神经内分泌肿瘤TNM分期（AJCC第8版）外科学（第9版）四、胰腺神经内分泌肿瘤TNM分期（AJCC第8版）Ⅰ期T1N0M0Ⅱ期T2N0M0Ⅱ期T3N0M0Ⅲ期T4N0M0Ⅲ期任何TN1M0Ⅳ期任何T任何NM1胰腺神经内分泌肿瘤TNM分期（AJCC第8版）1.最常见的功能性pNENs2.女性略多于男性，高发年龄为40～50岁3.大多为良性单发，体积小，直径一般为1～2cm（一）特点外科学（第9版）六、胰岛素瘤（二）临床表现1.首发症状为低血糖发作，容易误诊2.经常发作低血糖，伴随头痛、视物模糊、思维不连贯、健忘、智商下降3.长期定时加餐导致体重激增1.Whipple三联征（1）空腹或运动后出现低血糖症状（2）症状发作时血糖低于2.2mmol/L

（3）进食或静脉推注葡萄糖可迅速缓解症状2.血清胰岛素的水平3.72小时饥饿试验（三）定性诊断外科学（第9版）六、胰岛素瘤1.影像学检查：胰腺薄层扫描增强CT及三维重建；胰腺灌注扫描；MRI；EUS；动脉造影2.手术探查、触诊结合术中超声3.较少应用：生长抑素受体显像（SRS）4.68Ga-PET-CT：较SRS及其它检测手段更为灵敏；对于初诊pNENs，建议采用以明确分期（四）定位诊断1.调节饮食，按时加餐2.手术切除肿瘤，并根据肿瘤所在位置及其和胰管的关系确定手术方式3.大多数为良性、单发、体积小、包膜完整，配合术中超声，可考虑行腹腔镜下胰岛素瘤摘除术4.若位于胰尾部且靠近主胰管，可行远端胰腺切除术；若位于胰头钩突部、多发且为恶性，采用胰十二指肠切除术；对于无法手术者，考虑全身治疗联合局部治疗的多学科治疗模式（五）治疗原则外科学（第9版）六、胰岛素瘤1.又称佐林格-埃利森综合征，发病率仅次于胰岛素瘤2.包括散发性（SG）和多发性内分泌肿瘤I型（MEN-I）相关型两类3.

60%以上的胃泌素瘤为恶性，常伴有淋巴结或肝转移4.