【外科学9版】第61章 下肢骨、关节损伤

作者:张英泽单位:河北医科大学第三医院第六十一章

下肢骨、关节损伤第一节髋关节脱位第二节股骨近端骨折第三节股骨干骨折第四节股骨远端骨折第五节髌骨骨折第六节膝关节韧带损伤第七节膝关节半月板损伤第八节胫骨平台骨折第九节胫腓骨骨干骨折第十节踝部骨折第十一节踝部扭伤第十二节足部骨折重点难点熟悉了解掌握股骨颈骨折、胫腓骨骨折的移位特点，临床表现和治疗原则。髋关节后脱位的诊断及治疗方法股骨转子间骨折、股骨干骨折的临床表现和治疗原则髌骨骨折、跟骨骨折、跟腱断裂和膝部韧带损伤的原因、临床表现和治疗原则髋关节脱位第一节

髋关节后脱位（占85%-90%）髋关节前脱位髋关节中心脱位：伴有髋臼骨折一、分类髋关节后脱位典型畸形髋关节后脱位大部分发生于交通事故。发生事故时，病人处于屈膝及髋关节屈曲内收位，股骨轻度内旋，当膝部受到撞击时，股骨头从髋关节囊的后下部薄弱区脱出。二、脱位机制髋关节后脱位典型畸形Ⅰ型单纯脱位或伴有小骨折片。Ⅱ型股骨头脱位，合并髋臼后唇一大块骨折。Ⅲ型股骨头脱位，合并髋臼后唇粉碎骨折。Ⅳ型股骨头脱位，合并髋臼和顶部骨折。Ⅴ型股骨头脱位，合并股骨头骨折。三、Epstein分类

1.外伤史。

2.疼痛，髋关节不能自主活动。

3.患肢短缩，髋关节屈曲、内收、内旋畸形。

4.臀部摸到脱出的股骨头，大转子上移明显。

5.可以合并坐骨神经损伤，发生率约10%，多以腓总神经损伤为主。四、临床表现髋关节后脱位典型畸形髋关节后脱位X线五、影像学检查Ⅰ型损伤的治疗1.复位2.固定Ⅱ~Ⅴ型损伤的治疗早期切开复位与内固定六、治疗Allis法股骨近端骨折第二节股骨头下至股骨颈基底之间的骨折发病率：占全身骨折的3.6%并发症：股骨头缺血坏死和骨不连一、概述股骨颈的长轴线与股骨干纵轴线之间形成颈干角，为110°～140°，平均127°二、解剖特点股骨颈的长轴线与股骨干的纵轴线也不在同一平面上，股骨颈有向前的角，称为前倾角二、解剖特点股骨颈前倾角股骨头血供：旋股内侧动脉、旋股外侧动脉、小凹动脉二、解剖特点股骨头的血供来源按解剖部位分型：头下型经颈型基底型三、分类股骨颈骨折按骨折部位的分类按骨折线方向分型(Pauwels分型)：根据骨折线与水平线的夹角分为3型Ⅰ型0°~30°Ⅱ型30°~50°Ⅲ型＞50°三、分类股骨颈骨折按骨折线方向分类根据骨折移位程度分型（Garden分型）：Ⅰ型，不全骨折；（不存在）Ⅱ型完全骨折，但无移位；Ⅲ型完全骨折，部分移位，骨折端尚有部分接触；Ⅳ型完全骨折，完全移位。Garden分型与股骨头缺血坏死率相关。三、分类股骨颈骨折按移位程度分类外伤病史髋部及腹股沟区疼痛，下肢畸形：短缩、屈曲、外旋畸形。四、临床表现股骨颈骨折伤肢的外旋畸形五、影像学检查股骨颈骨折X线五、影像学检查骨折移位和骨折的形态全身情况差，合并有严重心、肺、肾、肝等功能障碍不能耐受手术者，要尽早预防和治疗全身并发症，全身情况允许后尽早尽快手术治疗。六、治疗手术方法闭合复位内固定切开复位内固定人工关节置换术六、治疗股骨颈骨折内固定治疗股骨干骨折第三节指转子瞎、股骨髁上这一段骨干的骨折股骨干骨折占成人骨折的2.2%一、概述股骨干骨折直接暴力：可由直接打击，车轮碾轧等作用于股骨，引起股骨干的横形或粉碎性骨折，伴有广泛软组织损伤。间接暴力：由高处坠落伤、机器扭转伤等暴力引起，常导致股骨干斜形或螺旋形骨折，周围软组织损伤较轻。二、病因上1/3段骨折；中1/3段骨折；下1/3段骨折。不同节段骨折因肌肉牵拉移位不同。股骨干骨折移位的方向除受肌牵拉的影响外，与暴力作用的方向、大小、肢体所处的位置、急救搬运过程等诸多因素有关。三、分类股骨干不同部位骨折移位方向骨折特有表现注意多发伤及休克早期，注意神经血管损伤仔细检查远端肢体的血循环及感觉、运动功能四、临床表现五、影像学检查X线平片六、治疗儿童的垂直悬吊皮肤牵引六、治疗股骨干骨折内固定方法股骨远端骨折第四节包括股骨髁上骨折、股骨髁间骨折和累及股骨远端关节面的股骨髁骨折。发生率占全身骨折的0.92%一、概述股骨髁间骨折股骨远端包括股骨髁和股骨髁上，股骨内外髁构成远端关节面。股骨的两髁，与相应的胫骨平台形成关节。二、解剖特点X线平片大多数病例为高能量损伤及由高处坠落所致。三、损伤机制膝关节和股骨远端部位肿胀、畸形和压痛。骨折端有异常活动和骨擦感。警惕神经血管损伤及骨筋膜室综合征。车祸等高能量创伤所致的股骨远端骨折，应同时拍骨盆X线平片，以免漏诊。四、临床表现股骨远端骨折的典型畸形1.非手术治疗：已少用。2.手术治疗：切开复位内固定，早期功能锻炼。五、治疗股骨远端逆行带锁髓内钉内固定股骨远端松质骨螺旋钉及支持钢板内固定股骨髁解剖钢板内固定髌骨骨折第五节髌骨是人体最大的籽骨髌骨骨折占成人骨折的2.6%一、概述髌骨骨折前方有股四头肌腱膜覆盖，并向下延伸形成髌韧带，止于胫骨结节。两侧为髌旁腱膜。后面为关节软骨面，与股骨髁髌面形成髌股关节。髌骨与其周围的韧带、腱膜共同形成伸膝装置。保护膝关节，延长股四头肌力臂。二、解剖特点直接暴力：导致粉碎骨折，移位不严重，髌旁支持带撕裂轻间接暴力：多为横断骨折，移位严重，髌旁支持带撕裂严重。大部分髌骨骨折是由直接和间接暴力联合所致。三、受伤机制局部肿胀，可触及骨折端，活动受限。髌骨骨折位置表浅，易诊断。髌骨骨折合并交叉韧带、侧副韧带、半月板损伤发病率较高，其中约6%的病人需要手术。四、临床表现五、影像学检查X线正、侧位平片无移位的或移位小于5mm的髌骨骨折采用非手术方法治疗。保持膝关节伸直位，用石膏托或下肢支具固定4～6周。超过0.5cm的分离应手术治疗，采用切开复位，克氏针钢丝张力带固定或钢丝捆扎固定。六、治疗髌骨骨折钢丝张力带手术治疗股骨颈骨折均需要手术治疗股骨颈骨折手术方法有闭合复位内固定、切开复位内固定、人工关节置换术髋关节后脱位最多见髋关节后脱位查体可见患肢短缩，髋关节屈曲、内收、内旋畸形股骨干骨折因失血量较多，可能出现休克前期临床表现，还应注意血管神经情况股骨远端骨折警惕神经血管损伤、骨筋膜室综合征及其他部位容易漏诊的骨折，比如骨盆骨折等髌骨与其周围的韧带、腱膜共同形成伸膝装置。髌骨骨折可合并交叉韧带、侧副韧带、半月板损伤作者:张英泽单位:河北医科大学第三医院第六十一章

下肢骨、关节损伤第一节髋关节脱位第二节股骨近端骨折第三节股骨干骨折第四节股骨远端骨折第五节髌骨骨折第六节膝关节韧带损伤第七节膝关节半月板损伤第八节胫骨平台骨折第九节胫腓骨骨干骨折第十节踝部骨折第十一节踝部扭伤第十二节足部骨折重点难点熟悉了解掌握股骨颈骨折、胫腓骨骨折的移位特点，临床表现和治疗原则。髋关节后脱位的诊断及治疗方法股骨转子间骨折、股骨干骨折的临床表现和治疗原则髌骨骨折、跟骨骨折、跟腱断裂和膝部韧带损伤的原因、临床表现和治疗原则膝关节韧带损伤第六节1.内侧副韧带损伤：为膝外翻暴力所致。2.外侧副韧带损伤：主要为膝内翻暴力所致。3.前交叉韧带损伤：膝关节伸直位内翻损伤和膝关节屈曲位外翻损伤。4.后交叉韧带损伤：暴力来自胫骨前方，使胫骨前端后移。一、概述前交叉韧带断裂可以同时合并有内侧副韧带与内侧半月板损伤，称为O’Donoghue三联征。二、解剖特点1.外伤史2.侧方应力试验3.抽屉试验4.Lachman试验5.轴移试验三、临床表现侧方应力试验抽屉试验前叉韧带损伤四、影像学检查1.内侧副韧带损伤：内侧副韧带拉伤或部分性断裂（深层）可保守治疗，用长腿管型石膏固定4～6周。完全断裂者应及早修补。如同时伴有半月板损伤与前交叉韧带损伤者应在手术时一并处理。五、治疗2.外侧副韧带损伤：外侧副韧带断裂者应立即手术修补。3.前交叉韧带损伤：前交叉韧带完全断裂者目前主张在关节镜下作韧带重建手术，可选用多种移植材料。如伴有髁间嵴骨折，骨折片抬高移位＞2mm，应行螺钉固定。4.后交叉韧带损伤：对断裂的后交叉韧带是否要重建以往有争论，目前的意见偏向于在关节镜下早期修复重建。膝关节半月板损伤第七节Muller等将半月板分为三个区①红-红区②红-白区③白-白区红表示有血运，白表示无血运血运愈丰富，则愈合能力愈强一、解剖特点半月板外围10%~30%的血供1.内侧半月板较大，近似C形2.外侧半月板较小，近似O形一、解剖特点膝关节半月板半月板的功能：①它的外厚内薄和上凹下平的特殊形态可以充分填塞在股骨与胫骨的关节间隙内，保持了膝关节的稳定性；②由纤维软骨构成，富于弹性，能承受重力，吸收震荡；③散布滑液，润滑关节；④协同膝关节的伸屈与旋转活动，膝关节伸直与屈曲时，它可以前后活动，膝关节旋转时，两个半月板一个向前，一个向后，旋转活动最容易使半月板发生破裂。一、解剖特点1.纵行撕裂2.水平撕裂3.斜行撕裂4.放射状撕裂，亦即横行撕裂5.变异型撕裂，包括瓣状撕裂、复合撕裂和退变半月板撕裂二、O’Connor分类膝关节半月板损伤的类型1.只有部分急性损伤病例有外伤病史，慢性损伤病例无明确外伤病史。2.多见于运动员与体力劳动者，男性多于女性。3.受伤后膝关节剧痛，伸不直，迅速出现肿胀，有时有关节内积血。4.急性期过后转入慢性阶段，活动时有弹响，关节交锁。5.慢性阶段的体征有关节间隙压痛，弹跳等。三、临床表现1.过伸试验2.过屈试验3.半月板旋转挤压试验（McMurray试验）4.研磨试验（Apley试验）5.蹲走试验四、体格检查半月板旋转挤压试验研磨试验蹲走试验五、影像学检查半月板损伤1.急性半月板损伤时可用长腿石膏托固定4周。2.半月板撕裂诊断明确者，目前主张关节镜下微创手术缝合修复。六、治疗胫骨平台骨折第八节重点难点熟悉了解掌握胫骨平台骨折的分型及治疗胫骨平台骨折的解剖胫骨平台骨折常见合并症胫骨平台内侧较外侧大，关节面为凹形，外侧较内侧高且较小，形似马鞍，呈凸形。从前向后有大约10°的倾斜。平台正中的髁间棘，为交叉韧带附着点。胫骨平台的关节软骨下骨较股骨髁薄弱，外侧骨皮质较内侧薄弱。故外侧平台骨折多见。一、解剖特点Ⅰ型：外侧平台劈裂骨折，无关节面塌陷Ⅱ型：外侧平台劈裂，关节面塌陷Ⅲ型：外侧平台单纯压缩骨折Ⅳ型：胫骨内侧平台骨折V型：双侧平台骨折Ⅵ型：双侧平台骨折加胫骨干与干骺端分离二、胫骨平台骨折分类Schatzker分型胫骨平台骨折Schatzker分型膝部疼痛，肿胀和下肢不能负重等症状膝关节主动、被动活动受限注意骨折部位软组织覆盖情况和神经、血管情况尽早发现腘动脉的合并损伤三、临床表现四、影像学检查X线正、侧位平片四、影像学检查骨折块移位和关节面塌陷的形态胫骨平台骨折的治疗目标1.关节面平整2.良好的关节稳定性3.正常的下肢力线4.恢复膝关节活动范围5.避免继发性创伤性关节炎五、治疗常规切开直视下复位法的缺点严重破坏骨折端周围血运，易出现延迟愈合或不愈合膝关节周围软组织损伤较重，术后易出现①切口感染②恢复关节功能需经艰难的康复，但仍有部分患者难以恢复良好功能五、治疗双反牵引微创治疗胫骨平台骨折利用膝关节周围软组织挤压复位作用可达到以下效果：纠正力线，复位膝关节脱位挤压分离骨折块使之复位打压骨块时防止骨折块向周围分离五、治疗双反牵引架术中安装双反牵引器牵引器牵开关节，恢复力线，自胫骨结节下方2～3cm处经皮置入导针，方向指向塌陷骨块以阶梯钻逐级将针孔扩大骨块形成骨隧道沿骨隧道植入髂骨条，打入器打入至骨缺损部位植骨条最终位于骨缺损部位经皮置入接骨板，并以加压螺栓纠正平台宽度膝关节韧带损伤的治疗内侧半月板较大，近似C形。外侧半月板较小，近似O形几种特殊检查：半月板旋转挤压试验（McMurray试验）研磨试验（Apley试验）蹲走试验等Schatzker分型是当前应用最广泛的分型，将胫骨平台骨折分为六型无移位的胫骨平台骨折可采用下肢石膏托固定移位的胫骨平台骨折为不稳定的关节内骨折，需要手术治疗胫骨平台骨折手术治疗原则：解剖复位、坚强固定、有骨缺损时，应植骨填充、早锻炼晚负重作者:张英泽单位:河北医科大学第三医院第六十一章

下肢骨、关节损伤第一节髋关节脱位第二节股骨近端骨折第三节股骨干骨折第四节股骨远端骨折第五节髌骨骨折第六节膝关节韧带损伤第七节膝关节半月板损伤第八节胫骨平台骨折第九节胫腓骨骨干骨折第十节踝部骨折第十一节踝部扭伤第十二节足部骨折重点难点熟悉了解掌握股骨颈骨折、胫腓骨骨折的移位特点，临床表现和治疗原则。髋关节后脱位的诊断及治疗方法股骨转子间骨折、股骨干骨折的临床表现和治疗原则髌骨骨折、跟骨骨折、跟腱断裂和膝部韧带损伤的原因、临床表现和治疗原则胫腓骨干骨折第九节胫骨位于皮下，前方的胫骨嵴是骨折后手法复位的重要标志。胫骨干横切面呈三棱形，在中、下1/3交界处变成四边形。在三棱形和四边形交界处是应力集中部位，易致骨折。胫腓骨干骨折占全身骨折的4%。一、概述骨筋膜室小腿的肌筋膜与胫骨、腓骨和胫腓骨间膜一起构成四个筋膜室。由于骨折后骨髓腔出血，或肌肉损伤出血，或血管损伤出血，均可引起骨筋膜室综合征。二、解剖特点受伤机制直接暴力，间接暴力分类①胫腓骨干双骨折；②单纯胫骨干骨折；③单纯腓骨骨折。临床上以胫腓骨干双骨折为最多见三、分类及受伤机制直接暴力致胫腓骨骨折外伤病史下肢畸形：骨折专有体征注意骨筋膜室综合征的发生胫骨下1/3螺旋形骨折经力的传导，多数合并后踝骨折。四、临床表现胫骨下1/3螺旋形骨折合并后踝骨折五、影像学检查X线正、侧位平片胫腓骨骨干骨折的治疗目的矫正成角、旋转畸形，恢复胫骨上、下关节面的平行关系，恢复肢体长度。六、治疗无移位的胫腓骨干骨折采用石膏固定。不稳定的胫腓骨干双骨折采用微创或切开复位，可选择钢板螺钉或髓内针固定。软组织损伤严重的开放性胫腓骨干双骨折，在进行彻底的清创术后，选用髓内针或外固定架固定，同时作局部皮瓣或肌皮瓣转移覆盖创面，不使内固定物或骨质暴露。六、治疗胫腓骨骨折髓内钉手术治疗踝部骨折第十节踝关节由胫骨远端、腓骨远端和距骨体构成。踝部骨折占成人骨折的7.6%一、概述踝部骨折的分类1.Ⅰ型内翻内收型2.Ⅱ型分为两个亚型①外翻外展型②内翻外旋型3.Ⅲ型外翻外旋型4.垂直压缩型二、分类踝部骨折的分类踝部肿胀明显，瘀斑，内翻或外翻畸形，活动障碍。检查可在骨折处扪到局限性压痛。三、临床表现四、影像学检查X线正、侧位平片四、影像学检查骨折移位和骨折的形态先手法复位外固定，失败后切开复位内固定。无移位的和无下胫腓联合分离的单纯内踝或外踝骨折，手法复位外固定。有移位的单纯内踝或外踝骨折应手术治疗。Ⅰ型骨折（双踝骨折）Ⅱ型骨折（三踝骨折）Ⅲ型骨折，骨折移位且不稳定的均应手术治疗。五、治疗踝关节骨折手术治疗后平片踝部扭伤第十一节踝关节关节囊纤维层增厚形成韧带，主要有三组：①内侧副韧带；②外侧副韧带；③下胫腓韧带。一、概述踝关节处于跖屈位，若遭受内翻或外翻暴力，使踝部韧带过度牵拉，可导致韧带部分损伤或完全断裂。二、病因踝关节内外翻造成韧带损伤踝部扭伤后出现疼痛，肿胀，皮下瘀斑，活动踝关节疼痛加重。检查可以发现伤处有局限性压痛点，踝关节跖屈位加压，使足内翻或外翻时疼痛加重。三、临床表现急性损伤应立即冷敷，以减少局部出血及肿胀。48小时后可局部理疗，促进组织愈合。对反复损伤韧带松弛、踝关节不稳定者，宜采用自体肌腱转移或异体肌腱移植修复重建踝关节稳定性。四、治疗踝部韧带损伤的固定足部骨折第十二节跟骨是足骨中最大的骨，以松质骨为主，呈不规则长方体而略有弓形。跟骨后端为足弓的着力点之一。跟骨与