玻尿酸填充协议书

玻尿酸填充协议书甲方（医疗机构）：名称：[医疗机构全称]法定代表人：[法人姓名]地址：[医疗机构地址]联系方式：[联系电话]乙方（患者）：姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[患者年龄]身份证号码：[身份证号]地址：[患者地址]联系方式：[联系电话]鉴于乙方有意愿接受玻尿酸填充美容服务，甲方具备提供该服务的专业资质和能力，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就乙方接受甲方提供的玻尿酸填充服务事宜达成如下协议：一、服务内容及标的物详细说明1.玻尿酸品牌及型号：甲方将使用[具体玻尿酸品牌]的[具体型号]玻尿酸为乙方进行填充。该玻尿酸具有[简要介绍该品牌型号玻尿酸的特点，如高纯度、良好的生物相容性等]特点，已通过国家相关部门的审批，符合医疗美容使用标准。2.填充部位：乙方指定的填充部位为[详细填写填充部位，如面部法令纹、太阳穴、苹果肌等]。3.预期效果：通过本次玻尿酸填充，旨在改善乙方填充部位的外观，使其肌肤更加饱满、光滑，减少皱纹或凹陷，达到[描述预期的美容效果，如面部轮廓更加立体、肌肤年轻化等]的视觉效果。二、双方权利与义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方如实提供个人信息、健康状况等与服务相关的必要资料。根据乙方的具体情况和需求，在法律允许的范围内，合理确定玻尿酸填充的方案和剂量。按照本协议约定收取服务费用。2.义务确保所使用的玻尿酸来源合法、质量合格，并向乙方提供相关产品的资质证明文件。安排具备相应医疗美容资质和经验的专业人员为乙方提供服务，服务人员应严格遵守医疗美容操作规范和职业道德。在服务前，向乙方详细说明玻尿酸填充的相关信息，包括但不限于填充的原理、效果维持时间、可能存在的风险及注意事项等，确保乙方充分了解并自愿接受服务。为乙方提供安全、舒适的服务环境，配备必要的医疗设备和急救设施，以应对可能出现的突发情况。在服务过程中密切关注乙方的身体反应，如出现异常情况应及时采取有效的救治措施，并如实告知乙方及相关家属。服务结束后，为乙方提供必要的术后护理指导，告知乙方如何进行护理以促进恢复和维持效果，并按照约定对乙方进行定期回访。（二）乙方权利义务1.权利：有权了解甲方提供的玻尿酸填充服务的详细信息，包括但不限于服务内容、流程、风险等。有权要求甲方按照本协议约定提供服务，并对服务质量进行监督。在服务过程中，如因身体不适或其他合理原因，有权要求暂停或终止服务。2.义务：如实向甲方提供个人信息、健康状况、过敏史等与服务相关的资料，确保所提供信息的真实性和完整性。如因乙方隐瞒或提供虚假信息导致服务出现问题，乙方应承担全部责任。按照甲方的要求，在服务前做好相应的准备工作，如保持填充部位清洁等。积极配合甲方的服务安排，遵守服务流程和相关规定，按时接受服务。按照本协议约定支付服务费用。在服务后，按照甲方提供的术后护理指导进行护理，如出现异常情况及时与甲方联系。三、服务费用及支付方式1.服务费用：乙方应向甲方支付的玻尿酸填充服务费用为人民币[X]元。该费用包含玻尿酸产品费用、服务费用、术后护理指导费用等一切与本次服务相关的费用，但不包括可能产生的额外医疗费用（如因乙方自身特殊情况需要额外治疗的费用）。2.支付方式乙方应在签订本协议之日向甲方支付服务费用的[X]%作为定金，即人民币[X]元；在服务开始前[X]天，支付剩余服务费用，即人民币[X]元。甲方收到乙方支付的款项后，应向乙方开具合法有效的发票凭证。四、服务时间及地点1.服务时间：双方约定本次玻尿酸填充服务的时间为[具体日期]，开始时间为[具体时间]，预计结束时间为[具体时间]。如因不可抗力或乙方自身原因导致服务时间需要调整，甲方应提前通知乙方，并协商确定新的服务时间。2.服务地点：本次服务在甲方位于[医疗机构详细地址]的美容科室进行。甲方应确保服务地点的环境符合医疗美容服务的要求，具备必要的卫生条件和安全设施。五、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定提供服务，如使用不合格的玻尿酸产品、安排无资质的人员提供服务等，乙方有权要求甲方退还已支付的全部费用，并按照服务费用的[X]%向乙方支付违约金。如因甲方违约行为给乙方造成身体损害或其他损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。如果甲方未按照约定的服务时间为乙方提供服务，每逾期一天，应按照服务费用的[X]%向乙方支付违约金。逾期超过[X]天的，乙方有权解除本协议，并要求甲方退还已支付的费用，同时甲方应按照服务费用的[X]%向乙方支付违约金。如因逾期服务给乙方造成损失的，甲方还应承担赔偿责任。若甲方在服务过程中违反医疗美容操作规范，导致乙方出现不良反应或损害后果，甲方应承担全部赔偿责任，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、精神损害抚慰金等。同时，甲方应积极采取措施进行救治和处理，尽量减少乙方的损失。2.乙方违约责任若乙方未按照本协议约定支付服务费用，每逾期一天，应按照未支付金额的[X]%向甲方支付违约金。逾期超过[X]天的，甲方有权解除本协议，并要求乙方支付已产生的服务费用及违约金。如果乙方在签订本协议后擅自解除协议，已支付的定金不予退还。如因乙方解除协议给甲方造成损失的，乙方还应承担相应的赔偿责任。若乙方未如实提供个人信息、健康状况等资料，导致服务出现问题或给甲方造成损失的，乙方应承担全部赔偿责任。同时，甲方有权根据情况决定是否继续为乙方提供服务，如甲方决定终止服务，已支付的费用不予退还。六、风险及注意事项1.玻尿酸填充可能存在的风险局部肿胀、淤血：注射后局部可能会出现肿胀、淤血，一般在数天至一周内逐渐消退。感染：虽然感染的几率较低，但仍有可能发生，表现为局部红肿、疼痛加剧、发热等症状。过敏反应：少数人可能对玻尿酸产生过敏反应，出现皮疹、瘙痒、呼吸困难等症状。效果不满意：由于个体差异等原因，可能出现填充效果与预期不完全一致的情况。其他：还可能存在血管栓塞、皮肤坏死等严重但罕见的并发症。2.注意事项服务前乙方应保持身体健康，如有感冒、发热、皮肤炎症等不适症状，应提前告知甲方，待身体恢复后再行服务。乙方应避免在服务前服用抗凝血药物或其他可能影响凝血功能的药物，如有特殊情况需服用，应提前告知甲方并听从其建议。乙方应按照甲方要求做好个人卫生，清洁填充部位皮肤。服务后乙方应在服务后留观[具体时长]分钟，以便观察是否有不适反应。填充部位应避免沾水，保持清洁干燥，防止感染。避免剧烈运动和外力碰撞填充部位，以免影响填充效果。按照甲方的指导进行护理，并按时到甲方处进行复查。如出现异常情况，应立即与甲方联系。七、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律